以皮疹为首发症状的组织细胞坏死性淋巴结炎一例

徐广芬 晏洪波 周芬 张晶

430070武汉，解放军武汉总医院皮肤科

以皮疹为首发症状的组织细胞坏死性淋巴结炎一例

徐广芬 晏洪波 周芬 张晶

430070武汉，解放军武汉总医院皮肤科

患者女，28岁，全身红斑伴瘙痒2周，关节痛1周。就诊前2周无明显诱因两前臂起密集绿豆大小红斑，逐渐蔓延至四肢、躯干、颜面部，偶有瘙痒，无发热、心慌、胸闷、关节痛等不适，在外院诊断为荨麻疹，具体用药及剂量不详，症状缓解，但仍有新发皮疹。1周前，自觉四肢大关节屈侧疼痛，肌肉酸痛，于2015年11月3日就诊于我院骨科，诊断：痛风？查白细胞13.3×109/L，中性粒细胞比例0.77，淋巴细胞比例0.17，C反应蛋白50.0 mg/L，红细胞沉降率35 mm/1 h，抗溶血性链球菌素“O”＜25.0 IU/ml（参考值0～200 IU/ml），类风湿因子 ＜ 20.0 IU/ml（参考值 ＜ 30 IU/ml），尿酸333 μmol/L（参考值140～400 μmol/L）。口服罗红霉素每天2粒，症状未见好转，于11月9日来我院皮肤科住院治疗。体检：浅表淋巴结未扪及肿大，各系统未见异常。皮肤科检查：面部散在片状红斑，形状不规则，压之褪色，双上眼睑轻度水肿；四肢、躯干散在或密集分布红斑，绿豆至蚕豆大小，部分融合，划痕征（±）。见图1。

实验室检查：白细胞17.5×109/L，中性粒细胞比例0.89，淋巴细胞比例0.07，单核细胞比例0.03（参考值0.03～0.10），红细胞3.78×1012/L，红细胞沉降率118 mm/1 h。白蛋白38.3 g/L（参考值40～ 55 g/L），前白蛋白0.10 g/L（参考值0.2～0.4 g/L）。凝血功能：纤维蛋白原8.66 g/L（参考值2～4.98 g/L）。尿液分析：尿隐血+、红细胞45.4个/μl（参考值0 ～ 25.0个/μl）；血IgE 0.397 mg/L（参考值0 ～ 0.240 mg/L）。肾功能、电解质、血糖、风湿全套、大便常规正常。白细胞介素6为55.5 ng/L（参考值0～ 7.0 ng/L），肌红蛋白 ＜ 21.00 μg/L（参考值25～ 58 μg/L），乳酸脱氢酶259 U/L（参考值109～225 U/L），α羟丁酸脱氢酶196 IU/L（参考值76～ 195 IU/L）。游离四碘甲腺原氨酸（FT4）22.37 pmol/L（参考值12～22 pmol/L）；乙型肝炎病毒表面抗体定量601.70 IU/L（参考值＜10 IU/L）。大便培养：菌群失调革兰染色阳性球菌（+）；铁蛋白 ＞ 2 000 μg/L（参考值13 ～ 150 μg/L）；粒细胞CD64指数检测：白细胞CD64指数6.44（参考值0～3.18）；T细胞酶联免疫斑点试验（T⁃SPOT）、血细菌培养+药物敏感性试验、尿细菌培养+药物敏感性试验、抗溶血性链球菌素“O”、EB病毒抗体、巨细胞病毒抗体、早期类风湿因子抗体、血管炎和抗磷脂综合征相关指标、梅毒螺旋体抗体、丙型肝炎病毒抗体、人免疫缺陷病毒抗体、血β2微球蛋白（β2⁃MG）、血液疟原虫检查均正常。心电图正常。胸部CT：左肺下叶纤维变性灶。超声检查：双侧颈部大血管旁、右侧锁骨上区、左侧腋窝均可见部分增大的淋巴结。心脏彩超：心内结构及各瓣膜活动未见明显异常，心动过速。腹部彩超及妇科彩超正常。骨髓涂片检查：偶见异形淋巴细胞、吞噬网状细胞，余未见明显异常，骨髓培养未见细菌生长。

图1 患者背部散在或密集分布红斑，绿豆至蚕豆大小，部分融合

图2 颈部淋巴结活检 淋巴结大部分结构正常，滤泡间区局部见增殖区，可见碎屑样坏死（2A：HE×50；2B：HE×200）

入院第16天颈部淋巴结组织病理：淋巴结大部分结构正常，滤泡间区局部见增殖区，可见碎屑样坏死（图2）。免疫组化：CD21（滤泡网+），CD3（滤泡间+），CD20（滤泡+），CD68（+），Bcl⁃2（生发中心外+），CD10、Bcl⁃6（生发中心少量+），Ki67（30%+），CD4（+），CD8（+），CD56（-），CD45RO（+），髓过氧化物酶部分（+），CD123（+）。

诊断：组织细胞坏死性淋巴结炎（histiocytic necrotizing lymphadenitis，HNL）。

治疗：入院后予以抗感染（阿奇霉素）、抗过敏（复方甘草酸苷、葡萄糖酸钙、维生素C、硫代硫酸钠）、外用药物及对症支持治疗。入院第5天关节痛缓解，但患者间断发热，体温＞38℃，伴咽痛、盗汗，同时颈部淋巴结可扪及肿大，无疼痛感，呈串珠状，体积可随体温升高而增大，皮疹时有时无，与体温无明显关系。根据实验室检查结果，请感染内科医生会诊，调整抗感染治疗方案（左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦钠）治疗2周，仍反复午后发热，呈弛张热，最高40.4℃，予以乳酸钠林格溶液补液、物理降温可降至正常。发热期间反复行血液厌氧菌+需氧菌培养阴性，降钙素正常，暂时排除血源性细菌感染可能性。进一步行骨髓涂片检查及培养，均正常，排除血液系统感染及肿瘤可能性。因颈部淋巴结肿大，行颈部淋巴结活检+组织病理检查，根据术后病理及免疫组化结果，考虑HNL，排除成人Still病。遂停用抗菌药物，继续予以复方甘草酸苷抗过敏、肌酐补充能量等治疗。入院第20天患者体温逐渐恢复正常，咽痛缓解，颈部淋巴结逐渐变小，复查血常规较前明显好转，排除真菌感染可能性，患者要求出院。电话随访患者，述出院2个月后再次发热，伴关节痛、淋巴结肿大，口服中药后缓慢缓解（具体用药及剂量不详），至今未见复发。

讨论HNL是一种良性自限性疾病，常以颈部淋巴结肿大疼痛为首发症状，很少出现皮疹［1⁃2］。目前病因不明，可能与病毒感染或感染后高敏感状态有关［3］，也有学者认为是自身免疫性疾病的表现之一，而非一种独立性疾病［4］，亦有学者认为是一种可与SLE、抗磷脂综合征等自身免疫性疾病并发的独立性疾病［5］。主要临床表现为：①发热，多呈弛张热；②淋巴结肿大，以颈部淋巴结肿大多见，呈串珠状，与周围无粘连，直径多＜3 cm，淋巴结肿大随发热高低而增大或缩小，可伴或不伴有疼痛感，可伴有咽痛；③白细胞多一过性减少，淋巴细胞比例增加，红细胞沉降率增快，血和骨髓培养阴性；④抗生素治疗无效，糖皮质激素疗效好；⑤大部分患者无皮疹；⑥依靠淋巴结活检和术后病理检查诊断；⑦预后良好，多为自限性，病程1～2个月。淋巴结组织病理特点：①淋巴结皮质区、副皮质区散在或大片状不同程度的碎屑性坏死，可见明显核碎片；②坏死区周围组织细胞、免疫母细胞增生，无Langerhans细胞；③无中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润［6］。临床上需与成人Still病、淋巴瘤、淋巴结结核相鉴别。

HNL皮肤组织病理表现多样，因此单靠皮损组织病理检查很难做出诊断［7］，大部分皮损组织病理可表现为：真皮淋巴样组织细胞浸润，表皮角质形成细胞坏死、核碎裂，基底层空泡样改变，真皮乳头水肿等。在伴有皮肤症状的HNL中，仅少数病例以皮疹为首发。本病是一种自限性疾病，多可自愈，抗生素治疗无效，对糖皮质激素治疗敏感，复发率低，仅3%～4%［8］。本例患者未使用糖皮质激素治疗，3周后痊愈。

［1］Sousa AA,Soares JM,Sá SMH,et al.Kikuchi⁃Fujimoto disease:three case reports［J］.Sao Paulo Med J,2010,128（4）:232⁃235.

［2］秦晓明,季一如,吴丽.组织细胞坏死性淋巴结炎［J］.中华皮肤科杂志,2013,46（10）:742⁃743.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2013.10.016.

［3］Rosado FG,Tang YW,Hasserjian RP,et al.Kikuchi⁃Fujimoto lymphadenitis:role of parvovirus B⁃19,Epstein⁃Barr virus,human herpesvirus 6,and human herpesvirus 8［J］.Hum Pathol,2013,44（2）:255⁃259.DOI:10.1016/j.humpath.2012.05.016.

［4］Helal TA,Talaat W,Danial MF.Kikuchi histiocytic necrotizing lymphadenitis:clinicopathological and immunohistochemical study［J］.East Mediterr Health J,2001,7（1⁃2）:153⁃162.

［5］张桂英,肖嵘,苏玉文,等.SLE伴组织细胞坏死性淋巴结炎一例［J］.中华皮肤科杂志,2010,43（3）:210⁃211.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2010.03.028.

［6］Santos MV,Gallo P,Roked F,et al.Unusual presentation of Kikuchi⁃Fujimoto disease［J］.J Neurosurg Pediatr,2013,12（3）:266⁃269.DOI:10.3171/2013.6.PEDS13118.

［7］Kim JH,Kim YB,In SI,et al.The cutaneous lesions of Kikuchi′s disease:a comprehensive analysis of 16 cases based on the clinicopathologic,immunohistochemical,and immunofluorescence studies with an emphasis on the differential diagnosis［J］.Hum Pathol,2010,41（9）:1245 ⁃1254.DOI:10.1016/j.humpath.2010.02.002.

［8］Pandit S,Das A,Choudhury S,et al.A rare case of Kikuchi⁃Fujimoto disease［J］.J Nat Sci Biol Med,2013,4（2）:490 ⁃492.DOI:10.4103/0976⁃9668.116996.

晏洪波，Email：Hbyan2002@aliyun.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.12.020

2016⁃11⁃14）

吴晓初）