临床药师参与1例社区获得性MRSA肺炎治疗的病例报告

吴国才

摘   要：本文通过分析驻科临床药师参与的1例社区获得性MRSA肺炎患者的抗感染诊治病例，介绍临床药师协助临床医生分析、制定抗感染方案并实施药学监护的过程，探讨临床药师在提高抗感染治疗方面的积极作用。

关键词：临床药师;CA-MRSA;合理用药

中图分类号：G434                                    文献标识码：B                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.058

文章编号：1006-1959（2018）06-0190-02

Case report of a clinical pharmacist involved in the treatment of

a community-acquired MRSA pneumonia

WU Guo-cai

（Department of Pharmacy，Yangshuo County People's Hospital， Guilin， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guilin 541999， China）

Abstract：This paper analyzes the case of anti-infective diagnosis and treatment of a community-acquired MRSA pneumonia patient involved in clinical pharmacists， and introduces the clinical pharmacist to assist clinicians in analyzing， formulating anti-infective programs and implementing pharmaceutical monitoring， and exploring clinical pharmacists in improving anti-infective treatment. Positive role in the aspect.

Key words：Clinical pharmacist; CA-MRSA;Rational use of drugs

社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎（CA-MRSA）是指肺炎患者在门诊或入院48 h内分离出MRSA菌株，并且在1年内无住院或与医疗机构接触史，无MRSA感染或定植史，无留置导管和其他经皮医用装置使用史。CA-MRSA感染常发生于健康人群，具有独特的遗传背景、流行病学及临床表现。一项国际观察性队列研究[1]结果显示，MRSA 检出率在南美洲最高（5.4%），北美洲次之（4.8%），亚洲和欧洲则较低，分别为2.5% 和2.4%。目前我国CA-MRSA的流行情况及耐药率情况尚不清楚，CA-MRSA肺炎的相关资料更为缺乏。在全球CA-MRSA相关感染流行范围不断扩大的趋势下，预期我国CA-MRSA感染者也会逐步增多，这方面尚需要更多的临床研究。现将1例CA-MRSA肺炎病例进行分析汇报，为临床合理用药提供参考。

1 临床资料

患者苏××，男，15岁，因“反复发热，咳嗽、咳痰伴腹痛10天”于2017年12月18日入院。 患者10余天前受凉后出现发热，体温最高达39.4 ℃，伴有咳嗽、咳痰，痰量少，黄色粘痰，有右上腹部疼痛，呈阵发性，无腹泻，无胸闷、胸痛，无盗汗、头晕、头痛等，至我院急诊就诊，急查胸腹部CT提示肝右叶钙化灶，右下肺炎症。予复方氨林巴比妥2 ml肌注，泮托拉唑钠40 mg静滴，頭孢地尼分散片100 mg口服tid，处理后体温降至正常，但仍反复发热，伴右上腹部疼痛。遂至桂林市某医院住院治疗，查血常规：WBC 20.7×109/L，PCT 20.92 ng/ml;肺部CT提示右肺感染。先后予阿奇霉素联合头孢美唑、阿奇霉素联合哌拉西林舒巴坦、亚胺培南西司他丁（具体用法用量不详）抗感染治疗，但仍有低热，2017年12月18日复查肺部CT提示右下肺感染性病变，伴右侧胸腔积液。患者家属要求转我院治疗，门诊拟“肺部感染”收入院。

患者近期饮食、睡眠、大小便可，体重无明显变化。既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、肺结核等传染病史，否认外伤史。否认食物过敏史。预防接种史不详。无烟酒嗜好。无药物过敏史，学校同龄人有发热情况。体格检查：T 37.7 ℃，P 89 次/min，R 20 次/min，BP 126/70 mmHg，SpO2 96%，神志清楚，两肺呼吸音清，右肺可闻及少许湿性啰音。

辅助检查：血常规WBC 19.75×109/L ，N 0.818;肝功能： ALB 31.80 g/L，GLO 38.47 g/L，ALT 76.81 U/L，AST 43.30 U/L;sCRP 115.19 mg/L;PCT 0.291 ng/ml;电解质：K+ 4.24 mmol/L，Na+ 132.05 mmol/L，CL- 92.81 mmol/L;凝血功能：FIB 7.04 g/L，D-二聚体（Ⅱ） 15.25 mg/L;心功能：LDH 381 U/L;血气分析：pH 7.450，PCO2 36.7 mmHg，PO2 80.6 mmHg，SBC 26.6 mmol/L，HCO3- 25.8 mmol/L;TnT-HS、肾功能、GLU未见明显异常。肺部CT平扫提示：右肺下叶炎症，较前进展，建议抗炎治疗后复查;右肺下叶前基底段小结节，左肺上叶尖后段病灶，炎性病灶可能性大;右侧胸膜腔积液并胸膜下肺间质增粗改变。主要诊断：①社区获得性肺炎;②右侧胸腔积液。

2 临床治疗

患者入院后复查肺部CT示右肺下叶炎症，较前进展。临床药师协同临床医生分析患者可能的病原菌，怀疑有耐药的阳性菌可能，12月18日经验性给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（4.5 g  q8h  ivgtt）联合注射用盐酸万古霉素（1.0 g  q12h  ivgtt）抗感染治疗。12月20日患者咳嗽咳痰症状好转，无右上腹部疼痛，无发热，实验室检查回报肺炎支原体抗体滴度1∶320稀释阳性，临床药师与临床医生协商后一致认为患者感染症状有所好转，暂时无须覆盖肺炎支原体治疗，继续复查肺炎支原体抗体滴度。12月22日实验室回报患者肺泡灌洗液培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌阳性，万古霉素血药谷浓度6.9 μg/ml，临床医生询问临床 药师是否需要调整万古霉素给药剂量，临床药师考虑患者咳嗽、咳痰症状较前缓解，体温下降（维持在36.5～37.5℃），复查血常规：WBC 16.21×109/L，N% 0.787，PLT 429×109/L;sCRP 75.44 mg/L，症状及感染指标较前好转，建议继续维持原方案治疗，医生采纳意见，经过16 d的抗感染治疗后，患者症状好转出院。

3 讨论

CA-MRSA感染患者多起病急骤，常伴有流感样前驱症状，病情进展迅速，可出现严重的高热、呼吸困难、咯血和血压下降，临床典型症状包括高热、咯血、低血压、感染性休克、呼吸衰竭需要辅助呼吸支持[2]。现流感流行季节，患者病情进展快且周围同学有发热症状，且患者外院予阿奇霉素、头孢美唑、哌拉西林舒巴坦、亚胺培南抗感染效果不佳，入院后使用万古霉素感染症状较前好转，加上肺泡冲洗液培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，故考虑为CA-MRSA肺炎。CA-MRSA肺炎抗感染治疗可选用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺或替加环素。万古霉素作为一种糖肽类窄谱抗生素，对革兰氏阳性菌具有较好的抑制作用，被国内外多国指南推荐作为CA-MRSA的一线治疗药物，在国内尚未发现有万古霉素耐药的MRSA菌株。现有PK/PD研究结果显示其疗效与药时曲线下面积（AUC24 h/MIC≥400 ）高度相关，而万古霉素稳态血药谷浓度可作为AUC 24 h 的替代指标[3]。2009年以前书籍文献（包括药典）推荐万古霉素治疗谷浓度为5～10 mg/L。后来研究[4]发现万古霉素血药谷浓度过低（<10 mg/L）与出现万古霉素中介金黄色葡萄球菌（VISA）和异质性万古霉素中介金黄色葡萄球菌（hVISA）有直接关系，因此美国感染病学会2009年制定的《成人金黄色葡萄球菌（金葡菌）感染万古霉素治疗与监测实践指南》（以下简称IDSA《MRSA指南》）建议万古霉素血药谷浓度应保持在10 mg/L以上，以避免诱导万古霉素耐药。基于万古霉素在组织、体液中穿透力不高，治疗耐药金黄色葡萄球菌引起的复杂性感染时，如菌血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医院获得性肺炎，为了使感染灶内药物浓度达到有效杀菌浓度，IDSA《MRSA指南》建议将万古霉素血药谷浓度维持在15～20 mg/L。然而，当万古霉素谷浓度>20 mg/L 时，患者容易发生肾毒性等不良反应[5]，因此，对万古霉素进行治疗药物浓度监测（TDM）非常必要。在临床实践中，医师有时会遇到按照说明书给药万古霉素血药浓度不达标而临床有效的情況，这时会有临床医师质疑万古霉素血药浓度监测的必要性。我们查阅有文献报道[6]万古霉素按说明书给药的患者中，62.1%血药谷浓度低于目标（10～20 mg/L）血药谷浓度。Cao G[7]等人回顾性分析2004年3月～2014年9月在华山医院接受万古霉素治疗药物监测的患者临床资料，得出万古霉素谷浓度与临床和微生物反应之间无关联，这很好的解释了为什么我们按照说明书方案给药万古霉素血药浓度不达标以及万古霉素血药浓度未达标仍有部分患者治疗起效。当然，更高的万古霉素血药谷浓度可显著改善预后[8]，而剂量不足易导致MRSA血流感染或重症肺炎治疗失败率升高[9]，而且有研究[10]显示根据 TDM 结果调整万古霉素给药方案可提高耐药革兰阳性菌感染患者疗效。因此临床实践治疗中，为提高疗效、避免发生耐药，我们建议万古霉素维持血药浓度在10～20 mg/L。这也是我们建议临床医生给第5剂万古霉素前30 min进行血药浓度监测的原因。

4 总结

在本例患者的治疗过程中，临床药师从自身专业角度出发，询问病史，查阅资料，分析可能的致病菌，并结合患者病情协助临床选择合适的抗菌药物，解答临床医生使用万古霉素时遇到的一些困惑，保障临床治疗的顺利进行。

该病例提示我们，健康年轻人有流感样前驱症状后继发的高热伴感染，经多种广谱抗菌药物治疗无效后应考虑MRSA的可能，万古霉素被多国权威指南推荐为MRSA感染一线治疗药物，对MRSA肺炎临床疗效好，结合血药浓度监测，可更有效控制感染，减少毒副作用。

参考文献：

[1]Aliberti S，Reyes LF，Faverio P，et al.Global initiative for meticillin-resistant Staphylococcus aureus， pneumonia（GLIMP）： an international， observational cohort study[J].Lancet Infectious Diseases，2016，16（12）：1364-1376.

[2]中华医学会呼吸病学分会感染学组.甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识[J].中国医学前沿杂志（电子版），2013，35（1）：45-50.

[3]Sakoulas G，Moisebroder PA，Schentag J，et al.Relationship of MIC and Bactericidal Activity to Efficacy of Vancomycin for Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia[J].Journal of Clinical Microbiology，2004，42（6）：2398-2402.

[4]Sakoulas G，Gold HS，Cohen RA，et al.Effects of prolonged vancomycin administration on methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA） in a patient with recurrent bacteraemia[J]. Journal of Antimicrobial Chemotherapy，2006，57（4）：699.

[5]Chuma M，Makishima M，Imai T，et al.Relationship Between Initial Vancomycin Trough Levels and Early-Onset Vancomycin-Associated Nephrotoxicity in Critically Ill Patients[J]. Ther Drug Monit，2018，40（1）：109-114.

[6]方潔，何乐，程齐俭.中国成人万古霉素给药剂量的商榷[J]. 中国感染与化疗杂志，2014（4）：291-294.

[7]Cao G，Liang X，Zhang J，et al.Vancomycin serum trough concentration vs. clinical outcome in patients with gram‐positive infection： a retrospective analysis[J].Journal of Clinical Pharmacy & Therapeutics，2015，40（6）：640-644.

[8]Ravina KPD，Susan LDPD，Thomas NTPD，et al.Effects of Targeting Higher Vancomycin Trough Levels on Clinical Outcomes and Costs in a Matched Patient Cohort[J].Pharmacotherapy，2012，32（3）：195-201.

[9]Park KH，Kim ES，Kim HS，et al.Comparison of the clinical features， bacterial genotypes and outcomes of patients with bacteraemia due to heteroresistant vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus and vancomycin-susceptible S. aureus[J]. J Antimicrob Chemother，2012，67（8）：1843-1849.

[10]梁晓宇，吴菊芳，杨敏婕，等.万古霉素治疗药物浓度监测队列研究[J].中国感染与化疗杂志，2015（5）：472-478.