急性创伤性颈髓损伤的手术治疗

魏梁锋 王守森 章翔

(1厦门大学附属东方医院(福州总医院)神经外科，福建 福州 350025; 2第四军医大学西京医院神经外科，陕西 西安 710032)

·述评·

急性创伤性颈髓损伤的手术治疗

魏梁锋1王守森1*章翔2

(1厦门大学附属东方医院(福州总医院)神经外科，福建 福州 350025;2第四军医大学西京医院神经外科，陕西 西安 710032)

脊髓损伤; 颈椎; 急性; 手术治疗; 无骨折脱位

魏梁锋，男，医学博士，福州总医院神经外科副教授、副主任医师、硕士生导师，担任全军神经外科专业委员会脊柱脊髓学组委员。主要从事脊髓脊柱神经外科亚专业的临床工作和研究。擅长脊髓损伤、脊髓肿瘤及颈/腰椎间盘突出、椎管狭窄症和颈椎病等脊柱退行性疾病的显微外科治疗。以第一作者或通讯作者发表论文30篇，其中SCI论文7篇。主编专著1部，参编2部。承担军队及福建省课题2项。以第一作者获国家发明专利1项。以第三作者获福建省科学技术二等奖1项。

急性创伤性脊髓损伤系脊髓遭受外力打击后可导致完全或不完全性脊髓运动、感觉、括约肌功能障碍等。它是现代社会一种常见的创伤，如交通事故、坠落伤、事故伤、暴力或运动损伤等。而脊髓损伤中以颈髓损伤尤为多见，损伤后常出现四肢瘫痪或呼吸功能障碍，给社会及经济带来沉重负担。随着社会的发展，颈椎病发病率的不断攀升，急性创伤性颈髓损伤发病也呈逐年上升的趋势。其治疗一直是困扰医学界的一大难题。针对急性脊髓损伤的研究始终是神经外科学的热点。急性创伤性颈髓损伤包括原发性损伤和继发性损害两类。原发性损伤是创伤局部机械性颈髓损伤，损伤程度在受伤瞬间即已形成，有的较重而无法逆转。而继发性损害是在创伤后数分钟、数小时、甚至数天之后才出现，呈现一发展过程，且有病情转归。创伤后颈髓损伤平面以下的感觉、运动和自主神经功能即刻出现部分或完全丧失。如果损伤不能得到及时救治，继发性损害的后果将不堪设想。因而，早期干预和治疗颈髓继发性损伤很有必要。挽救和修复颈髓功能是治疗的两大目标[1]。而手术的目的是复位骨折与脱位，恢复力线及稳定脊柱；解除颈髓的急性压迫，防止或减少颈髓的二次损伤；保留残存脊髓的神经功能，为后期功能的恢复创造条件[2-4]。

一、无骨折脱位型急性颈髓损伤

对于伴随骨折、脱位的急性颈髓损伤，采取急诊手术容易理解。但临床中需注意无骨折脱位型急性颈髓损伤(acute cervical spinal cord injury without fracture and dislocation, ACSCIWOFD)。它是指X线和CT影像学检查无骨折和脱位征象，而在MRI上可表现出脊髓内异常信号，临床上有脊髓损伤表现的一种特殊类型颈髓损伤，于1982年由Pang和Wilberger[5]提出。ACSCIWOFD临床常见，可占全部脊髓损伤的55%～75%[6]，并仍呈现上升趋势。此类损伤多见于8岁以下或50岁以上的人群中。儿童因颈椎附件及关节不全，易在颈部过伸或过屈时发生一过性半脱位而损伤脊髓。而成人则是在原有颈椎退行性病变的基础上发生的。ACSCIWOFD的产生机制一直存在不同的认识。传统观点认为是颈椎过伸性损伤导致的“挥鞭样损伤”；而目前比较一致的观点是：颈髓损伤在颈椎退变、椎管储备间隙明显减少的病理基础上发生，外力是造成损伤的直接诱因。这类损伤的外力作用具有显著特点，即：过伸性暴力，作用力较小，有时甚至可以忽略。颈髓的直接损伤常来自于瞬间的暴力，颈椎过伸时，椎骨绷紧，来自脊髓前后方如突出的椎间盘、骨赘、后纵韧带、黄韧带或椎体瞬间轻微的位移，这些通常不会引起问题的因素，此时都将对颈髓构成较重的伤害。

对于ACSCIWOFD的治疗，在过去很长一段时间内，以牵引外固定为主的保守治疗被广泛应用于临床，并被认为有较满意的结果。研究表明，ACSCIWOFD非手术治疗的效果明显劣于手术治疗，通过非手术治疗后虽然可部分恢复脊髓功能，但经一段时间之后，脊髓功能便停滞在“平台期”，甚至部分出现“反跳”加重的现象。这意味着在颈椎退行性变或发育性椎管狭窄等病理基础未解除的情况下，保守治疗难以为脊髓损伤带来实质性改善，反而可能因颈髓前后方压迫物或颈椎不稳定等因素的重复微创伤而阻碍神经功能的恢复。此外，保守治疗的固定不够扎实，即使是被认为最佳的颈部外固定装置Halo背心，也无法避免后期发生颈椎畸形及颈后韧带松弛等情况。更为重要的是，伤后长期卧床将使并发症发生率增大，进而增加了死亡率。所以，对待ACSCIWOFD手术治疗的态度同样要积极。

二、手术时机

早期手术在实验性基础研究已获证实，压迫脊髓的继发性损伤可以通过手术减压缓解，脊髓血流量、电生理变化和病理组织学病变程度与脊髓压迫的持续时间直接相关。在继发性损伤开始前进行早期的手术减压，可减轻促进脊髓损伤的程度和改善神经功能[7]。随着显微神经外科的应用，急诊手术是安全可行的，并不引起神经功能恶化。La Rosa等[8]临床资料显示，不完全脊髓损伤患者早期手术组的神经功能结果优于延迟手术组。Ⅰ级证据[9]认为，对任何进展性的神经功能损伤均为积极手术治疗的绝对手术指征，为进行性神经损害行减压，术后可改善神经功能。而且，早期手术重建脊柱稳定性在促进脊髓损伤修复方面可起到重要作用。Furlan等[10]从经济学的角度来研究并分析以完全或不全性运动功能丧失的急性颈髓损伤患者，探讨其早期手术与延迟手术的优劣性。结果发现，早期手术具有更高的成本效率。总之，早期手术具有诸多优点：①脊髓功能预后优于延迟手术组；②有利于减少脊柱不稳引起的继发性损害；③降低长期卧床的并发症；④缩短住院和重症监护的时间；⑤减少住院费用开支。

但手术减压的最佳时机尚未达成共识。文献报道的早期手术包括颈髓损伤后6、8、24、48和72 h等。一项关于急性脊髓损伤手术时机的大规模、多中心、前瞻性研究结果表明，颈髓损伤后24 h内减压可降低其损伤程度，患者在伤后6个月随访时的运动功能均明显改善[11]。而根据病理改变特点，脊髓损伤后24 h出现继发性水肿并在创伤后2～3 d 达到高峰，脊髓损伤平面上升，继发性神经损伤加重且手术风险增大，由此认为伤后24 h之内是理想的手术时间。故对于不全性颈髓损伤呈进行性加重时，需行急诊手术治疗，尤其是在合并持续性压迫时应尽量在24 h内采取手术干预。而完全性颈髓损伤患者是否需要急诊手术仍存争议。由于缺乏更有力的诊断手段，伤后早期对伤情的诊断可能发生误判。因而，对初诊为完全性颈髓损伤患者也应积极抢挽救脊髓功能，采用急诊手术治疗。

三、手术入路的选择

急性颈髓损伤手术入路主要有前路、后路及前后联合入路三种。

1.入路选择的原则：压迫主要来自前方者，采用前路手术方式；压迫主要来自后方或有多节段的椎管狭窄者，则由后路手术解决。

2.影像学评估：对手术策略的制定至关重要：①颈椎正侧位及过伸过屈位X 线片：可观察颈椎生理曲度改变、骨折脱位、退行性变程度等情况，测量颈椎管中央矢状径，评价颈椎不稳；②颈椎CT扫描及三维重建：了解颈椎有无骨折脱位及是否存在颈椎管狭窄、后纵韧带骨化及黄韧带钙化等；③MRI扫描: 常规MRI可辨认颈髓内信号改变情况及范围，判断出血有无及水肿程度，确定颈髓前后方压迫物的具体位置和压迫程度，了解前纵韧带损伤及椎旁软组织伤害情况。利用弥散张量成像(diffusion tensor imaging, DTI)技术能对颈髓进行定量分析，并能通过纤维束示踪直观地显示脊髓白质结构，并对颈髓疾病的预后判断具有很好价值[12-13]。随着研究的深入，DTI技术必将在颈髓损伤的术前规划和预后评估等应用方面发挥巨大的作用。

3.颈椎前路：颈椎前路减压内固定手术主要适用于：局限性颈髓腹侧的压迫，如单、双节段颈椎间盘突出及孤立性后纵韧带骨化。它是颈髓损伤常用的手术入路，也是神经外科颇具优势的脊柱脊髓手术入路之一。术中高倍显微镜的应用配合神经外科医师精细的显微外科操作，使该入路手术具有以下优点：①可以清楚地辨认受压部位硬脊膜的膨出情况，并及时检验减压效果；②镜下止血彻底，术野清晰；③术中损伤小，出血少，术中和术后并发症少，疗效可靠。

同时，颈椎前路减压内固定手术可以更好地改善、恢复和维持颈椎生理曲度，矫正颈椎前柱的连续性和稳定性，为颈髓功能的恢复创造条件。但应注意，3个节段以上的减压如采用颈椎前路手术，则视野显露难度大，颈部牵拉过重，手术时间相应增加，易出现硬脊膜损伤、邻近神经伤等并发症。且多节段固定也带来了临近椎间隙退变加快、植骨融合失败率高等并发症。为了减少相关并发症，术前应仔细确定减压节段，并非所有突出椎间盘均需手术切除，结合MRI 显示的颈髓损伤节段和患者神经损伤平面来确定突出椎间盘的“责任”节段；有针对性地解除损伤颈髓节段的致压物；不随意扩大手术范围，减少融合节段，以降低并发症的发生。

具体有两种减压和融合方式：①颈前路显微椎间盘切除+椎间融合钢板内固定术：一般限于1～2个间盘层面颈髓前方压迫型；②颈前路显微镜下椎体次全切除+钛笼植入钢板内固定术：当切除椎间盘后所形成的减压槽仍不能满足纵向上充分的颈髓减压时，可通过椎体次全切除以增加减压槽的长度，一般用于椎体退变损伤较重、或对应后纵韧带局限性钙化的情况。

4.颈椎后路：对于多节段颈髓腹背侧均有压迫，如发育或退变性多节段颈椎管狭窄、广泛后纵韧带骨化及多节段颈椎间盘突出等，宜选择颈后路减压手术。颈椎后路可很好地显露神经组织，方便进行脊髓内减压，并可提供多个节段的减压效果，临床应用较为广泛。后路减压术主要通过椎管扩大成形或椎板切除术进行，部分需进一步行脊髓切开术，以达到脊髓内充分减压。颈椎后路与前路相比，手术难度较小，但术中需广泛地剥离颈项部肌肉筋膜，出血量会增加，术后出现颈项部轴性疼痛的几率亦增加[14]。

颈后路椎板切除+侧块螺钉固定：因切除椎板并破坏包括棘突、棘上韧带及棘间韧带在内的后方韧带复合体，造成医源性颈椎失稳，使颈椎曲度难以维持，故术中需辅以螺钉固定和植骨术[15]。术中在彻底显露所需切除的椎板的过程中，关节囊应保持完整，C2和T1棘突上的附着肌肉不必剥离，这对术后颈椎稳定性的维持很重要。椎板切除范围应以损伤节段为中心，上下不超过一个节段，减少不必要的结构损失，以免加重颈椎不稳甚至导致畸型。主要适应证：①椎板骨折，骨折片突入椎管内；②黄韧带肥厚等致颈髓后方压迫；③3个以上间盘层面颈髓前方压迫型；④磁共振T2WI上脊髓大范围信号改变(超过3个节段)；⑤长节段后纵韧带钙化；⑥伴发育性椎管狭窄。

对颈髓行骨性减压的同时，还应注重脊髓内减压，即在显微镜下清除髓内骨折片、血肿及液化坏死组织。脊髓内减压术常被国内骨科医师所忽视。作者在临床实践中体会到以下情况需考虑行脊髓内减压术：①完全性四肢瘫痪或进展性的不完全四肢瘫；②T2WI提示脊髓内出血信号；③MR纤维束示踪显示部分白质纤维束发生中断现象；④术中探查硬脊膜囊张力明显增高，切开硬脊膜时见脊髓肿胀、蛛网膜下腔消失、实质较硬、张力增高。封亚平等[16-18]对脊髓损伤的髓内外减压术做了大量临床研究，提出在脊髓损伤早期行脊髓切开和探查手术是安全有效的，对脊髓功能恢复有帮助；并总结出髓内外减压术常见的4种适应证：脑脊液循环受阻、硬脊膜下异物、脊髓挫伤及脊髓内软化灶形成，具有很强的临床实用性。在有脊髓切开适应证时，切开越早越好，即应在脊髓损伤后早期肿胀时便予以切开。但应注意脊髓损伤早期损伤区域与正常脊髓分界不清，髓内减压应适可而止，达到脊髓减压目的即可[16]。脊髓内减压术后，应取合适大小的生物膜对硬脊膜行减张性缝合。

颈后路椎管扩大成形术：目前临床应用最多的是单开门式椎管扩大成形术。其减压原理为尽可能在不破坏颈椎后方结构的前提下，通过扩大椎管以解除脊髓后方的压迫，同时利用“弓弦”原理使脊髓后移避开其前方压迫，从而达到间接减压效果。所以，此术式要求患者颈椎具备一定的生理曲度，无反弓现象，且症状以一侧肢体为著者更佳。另外，此术式对术者的手术技巧要求较高，若掌握不好会有较高的术后再关门、门轴断裂，医源性脊柱不稳或加重原已存在的脊柱不稳和潜在不稳、植骨不融合出现的可能性。

5.颈椎前后联合入路：对于多节段颈髓压迫合并颈椎不稳定性损伤，如患者除颈椎管狭窄因素以外，还存在前方单节段或双节段、相邻节段或跳跃性节段的前纵韧带损伤、节段性不稳定时，宜选择前后联合入路减压手术[19]。亦即：当采用颈椎前路或后路单一入路不能达到脊髓完全减压、或不足以维持脊柱稳定性时，要考虑行颈椎前后路联合入路。由于此种术式创伤大，对患者的耐受性提出了考验，因此应予以严格地掌握手术适应证。

总之，对于各类急性创伤性颈髓损伤者，宜根据其发病基础、受伤机制、术前影像学评估以及患者周身状况，及时地采用个性化手术入路与术式，以便能尽早地施行手术治疗，一般都能获得较为满意的疗效。

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R 641

C

1671-2897(2017)16-193-04

南京军区医学科技创新基金资助项目(15MS133)；福建省科技计划引导性基金资助项目(2016Y0070)

魏梁锋，副教授、副主任医师，硕士生导师，E-mail: wlf74@163.com

*通讯作者：王守森，教授、主任医师，博士生导师，E-mail:wshsen@126.com

2016-11-05；

2017-01-10)