T波峰末间期及ST/HR斜率在运动平板试验诊断心肌缺血中的应用价值

朱玮，高美雯，杨向军

(苏州大学附属第一医院，江苏苏州215000)

T波峰末间期及ST/HR斜率在运动平板试验诊断心肌缺血中的应用价值

朱玮，高美雯，杨向军

(苏州大学附属第一医院，江苏苏州215000)

目的探讨T波峰末间期(Tp-Te间期)以及ST/HR斜率在运动平板试验诊断心肌缺血中的应用价值。方法行运动平板试验及冠脉造影的患者130例，其中运动平板试验结果和冠脉造影结果均为阴性41例(A组)，运动平板试验结果阳性、冠脉造影结果阴性24例(B组)，运动平板试验结果阴性、冠脉造影结果阳性26例(C组)，两项检查结果均为阳性(D组)39例，比较四组运动峰值时与运动试验前的Tp-Te间期，并对四组之间Tp-Te差值以及ST/HR斜率进行比较。结果四组运动试验峰值时Tp-Te间期均较运动试验前下降(P均<0.05)；四组运动试验峰值时与运动试验前Tp-Te间期差值比较差异有统计学意义(P均<0.05)，其中，A组Tp-Te间期差值较另外三组大(P均<0.05)，而其余三组间比较，P>0.05；四组ST/HR斜率比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中D组的ST/HR斜率较另外三组大(P均<0.05)，而其余三组之间比较，P均>0.05。结论ST/HR斜率对于鉴别运动平板试验诊断心肌缺血假阳性，运动前后Tp-Te间期差值对于鉴别心肌缺血假阴性有辅助价值。

心肌缺血;运动平板试验；T波峰末间期；ST段压低与心率斜率

冠心病的发病率越来越高，并且呈现越来越年轻的趋势。诊断冠心病的金标准为冠脉造影检查，但其为有创检查，并且费用较高。运动平板试验为一种无创、操作便捷且经济的检查方法，但其敏感性及特异性不高[1]。T波峰末间期(Tp-Te间期)指T波顶峰到T波终末的间期，与心室复极离散度密切相关，对预测恶性室性心律失常有重要意义[2]。冠心病患者由于心肌缺血的原因，会使心室肌跨壁复极离散度值异常增大，Tp-Te间期尤其是运动峰值时与运动前Tp-Te间期的差值与冠脉病变是否有相关性尚未确定。临床研究显示,冠心病患者ST段压低与心率(HR)变化通常呈线性关系，ST/HR斜率在运动平板试验中诊断心肌缺血的敏感性和特异性均高于传统的诊断指标[3]。本研究通过探讨运动平板试验中Tp-Te间期的变化以及ST/HR斜率与心肌缺血的关系，明确Tp-Te间期的变化结合ST/HR斜率及运动平板试验对心肌缺血的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取2014年1月～2017年5月在本院行运动平板试验并行冠脉造影的患者130例，检查前均未服用β受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯类药物，排除伴有心房颤动、心房扑动、室内传导阻滞、起搏器植入术后、ST-T改变、预激等异常心电图患者。所有患者采用Judkings法行冠脉造影，以冠脉直径狭窄≥50%为冠脉造影阳性。入选者中，运动平板试验和冠脉造影结果均为阴性者41例(A组)，其中男26例、女15例,年龄(57.95±8.53)岁，合并高血压17例(41.5%)、糖尿病5例(12.2%)、高脂血症3例(7.3%)，抽烟20例(48.8%)，酗酒6例(14.6%)；运动平板试验阳性、冠脉造影结果阴性者24例(B组)，其中男24例，年龄(57.17±8.43)岁，合并高血压9例(37.5%)、糖尿病3例(12.5%)、高脂血症2例(8.3%)，抽烟10例(41.7%)，酗酒3例(12.5%)；运动平板试验阴性、冠脉造影结果阳性者26例(C组)，其中男26例，年龄(57.38±7.63)岁，合并高血压7例(26.9%)、糖尿病3例(11.5%)、高脂血症2例(7.7%)，抽烟11例(42.3%)，酗酒4例(15.4%)；两项检查结果均为阳性者39例(D组)，其中男27例、女12例,年龄(55.44±6.13)岁，合并高血压10例(25.6%)、糖尿病5例(12.8%)、高脂血症3例(7.7%)，抽烟16例(41.0%)，酗酒7例(17.9%)。四组性别构成、年龄、合并症以及抽烟、酗酒史差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 运动平板试验 采用GE公司的T2100运动平板仪，采取改良Bruce方案，运动试验结束的终点为符合下列条件之一：①中度以上的心绞痛症状；②除外V1导联以及avR导联，其他导联出现ST段抬高>0.1 mV；③收缩压下降>10 mmHg且伴有临床表现；④低灌注体征；⑤眩晕、晕厥等神经系统症状；⑥持续性室速；⑦患者要求停止试验。运动试验阳性标准为：运动中出现典型心绞痛症状，并且出现ST段水平或者下斜型压低≥0.1 mV，持续时间>2 min或运动中(后)出现ST段弓背向上型抬高≥0.1 mV，持续时间>1 min；运动中血压下降超过10 mmHg或伴低血压休克者。采用V6导联测量Tp-Te间期，T波的峰值为T波的最高点(双峰T波取最高峰)，T波的终末部分为基线与T波下降支的切线的交点。如果V6导联不稳或者由于其他原因不适合测量时，可选取V4或V5导联[4]。采用Marquette公司提供的计算机软件自动计算ST/HR斜率。

2 结果

2.1 四组运动试验峰值时及试验前Tp-Te间期差值比较 四组运动试验峰值时Tp-Te间期均较运动试验前下降(P均<0.05)；四组运动试验峰值时与运动试验前Tp-Te间期差值比较差异有统计学意义(P均<0.05)，A组Tp-Te间期差值较其余三组大(P均<0.05)，其余三组间比较,P>0.05。见表1。

表1 四组运动试验峰值时及试验前Tp-Te间期差值比较

2.2 四组ST/HR斜率比较 A、B、C、D组ST/HR斜率分别为(2.05±0.40)、(2.32±0.57)、(2.41±0.60)、(2.95±0.85)μV/bpm，四组ST/HR斜率比较,P<0.05，其中D组的ST/HR斜率大于其余三组(P均<0.05)，其余三组间比较,P均>0.05。

3 讨论

运动平板试验为常见的一种通过无创的方法来检测心肌缺血的检查方法，其诊断标准主要以ST段的改变作为参考[5]，但由于自主神经功能失调、高血压、心室肥厚等原因常造成假阳性的结果[6]，尤其是在更年期的妇女人群中，从而增加患者的心理负担，造成过度治疗，或者由于进一步的冠脉造影检查而造成检查费用的增加以及创伤的增加[7]；而在一些主干病变或者三支病变的患者中，却往往出现假阴性的结果，从而错失尽早治疗的机会，造成不可挽回的后果[8]。

有研究显示，一些体现心肌复极离散度的指标除了对预测恶性室性心律失常有重要意义以外,也对心肌缺血的诊断具有一定的价值，Tp-Te间期作为一个可以通过常规十二导联心电图直接测量且能够间接定量测定心室跨壁复极离散度的指标而备受关注，其与冠脉的狭窄程度具有一定的相关性[9],同时在动物实验中表明，Tp-Te间期与心肌梗死面积相关[10]。本研究显示四组患者运动平板试验后Tp-Te间期均较运动试验前下降，对于运动平板试验均为阴性的A组(真阴性组)以及C组(假阴性组)来说，A组患者运动后Tp-Te间期较运动前下降的更多，变化更大，考虑冠心病患者心肌细胞处于缺血、缺氧状态，心室肌跨壁复极离散度增大，因此C组患者运动峰值时Tp-Te间期变化的程度较小，差值较小[11]；而A组患者冠脉正常，心室肌跨壁复极离散度相对较小，运动峰值时Tp-Te值变化的程度较大，差值更大，提示运动前后Tp-Te间期差值对于鉴别运动平板试验诊断心肌缺血假阴性有一定的帮助，可以减少运动平板试验的漏诊率，提高运动平板试验的准确性。而B组患者冠脉造影亦为阴性，但Tp-Te差值较A组小，差异有统计学意义，主要考虑为B组为假阳性组，运动平板试验假阳性的原因主要为：①更年期的妇女；②高血压；③左心室肥厚。这部分患者交感神经较为亢进而迷走神经功能下降，因此心室肌跨壁复极离散度增加。

ST/HR斜率是通过以ST段压低值为因变量，HR为自变量，建立线性回归方程求得，以其大小来判断有无心肌缺血。冠心病患者行运动平板试验时，造成同等幅度的ST段压低的情况下，HR轻度增加者(ST/HR斜率大)，比HR较快者(ST/HR斜率小)，更能反映冠心病的严重程度，并有研究认为ST/HR斜率≥2.4 μV/bpm为阳性[12]。本研究显示在运动平板试验均为阴性的A组(真阴性组)以及C组(假阴性组)中,虽然C组的ST/HR斜率>2.4 μV/bpm,但数据较接近阳性标准，且两组的差异无统计学意义；而运动平板试验阳性的B组(假阳性组)以及D组(真阳性组)中, D组的ST/HR斜率大于2.4 μV/bpm，与B组相比，差异有统计学意义，由此可见对于运动平板试验阳性的患者，ST/HR斜率对于鉴别假阳性有一定的帮助，可以减少运动平板试验的误诊率，提高运动平板试验的准确性。

Tp-Te间期测量方便，ST/HR斜率由仪器直接获得，在运动平板试验中，应用Tp-Te间期差值结合ST/HR斜率可以提高运动平板试验诊断心肌缺血的准确性，能使更多的患者避免有创的冠脉造影，具有一定的临床价值。

[1] Mittal SR. Diagnosis of coronary microvascular dysfunction——present status [J]. Indian Heart J, 2015,67(6):552-560.

[2] Shenthar J, Deora S, Rai M, et al. Prolonged tpeak-end and tpeakend/QT ratio as predictors of malignant ventricular arrhythmias in the acute phase of ST-segment elevation myocardial infarction: a prospective case-control study[J]. Heart Rhythm, 2015,12(3):484-489.

[3] Zimarino M, Barnabei L, Madonna R, et al. A comparison of the diagnostic performance of the ST/HR hysteresis with cardiopulmonary stress testing parameters in detecting exercise-induced myocardial ischemia[J]. Int J Cardiol, 2013,168(2):1274-1279.

[4] Bachmann TN, Skov MW, Rasmussen PV, et al. Electrocardiographic Tpeak-Tend interval and risk of cardiovascular morbidity and mortality: results from the copenhagen ECG study[J]. Heart Rhythm, 2015,13(4):915-924.

[5] Russo G, Ravenna SE, De VA, et al. Exercise test predictors of severe coronary artery disease: role of ST-segment elevation in lead aVR[J]. Clin Cardiol, 2017,40(2):102.

[6] Fordyce CB, Newby DE, Douglas PS. Diagnostic strategies for the evaluation of chest pain: clinical implications from scot-heart and promise[J]. J Am Coll Cardiol, 2016,67(7):843-852.

[7] Kim YH, Shim WJ, Kim MA, et al. Utility of pretest probability and exercise treadmill test in korean women with suspected coronary artery disease[J]. J Womens Health, 2016,25(6):617.

[8] Paul S. Sudden cardiac death in the young: the value of exercise testing[J]. Cardiol Young, 2017,27(S1):S10-S18.

[9] Ucsular F, Karadeniz G, Karadeniz C, et al. Evaluation of Tpeak-Tend interval and Tpeak-end/QT ratio in patients with Sarcoidosis[J]. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis, 2016,33(2):151.

[10] Bonomini MP, Arini PD, Gonzalez GE, et al. The allometric model in chronic myconic myocardial infarction[J]. Theor Biol Medel, 2012,11(9):15.

[11] Shaw LJ, Xie JX, Phillips LM, et al. Optimising diagnostic accuracy with the exercise ECG: opportunities for women and men with stable ischaemic heart disease[J]. Heart Asia, 2016,8(2):1-7.

[12] Kronander H, Hammar N, Fischer-Colbrie W, et al. Analysis of ST/HR hysteresis improves long-term prognostic value of exercise ECG test[J]. Int J Cardiol, 2011,148(1):64-69.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.45.027

R541.4

B

1002-266X(2017)45-0082-03

苏州市科技计划项目( SYS201616)。

2017-08-07)