快速康复在腹腔镜胃袖状切除术治疗2型糖尿病合并肥胖患者的护理体会

张少华 王莹莹 曹经纬

[摘要] 目的 探讨快速康复在腹腔镜胃袖状切除术治疗2型糖尿病合并肥胖患者的护理体会。 方法 回顾性分析2018年1～3月在中日友好医院接受腹腔镜胃袖状切除术治疗的2型糖尿病合并肥胖患者临床护理资料，统计患者性别、年龄、身体质量指数、腹围等一般资料和术后平均住院日及术后并发症，分析临床护理工作在术前、术后、出院阶段的流程规范及意义。 结果 在规范的护理流程下，所有患者均顺利完成腹腔镜胃袖状切除术，患者术后平均住院日为（2.3±0.4）d，未出现术后并发症。 结论 基于快速康复的腹腔镜胃袖状切除术可有效减少术后平均住院日，使患者受益，但需要形成合理的护理规范体系。

[关键词] 腹腔镜胃袖状切除术；肥胖；2型糖尿病；快速康复；护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）28-0156-03

[Abstract] Objective To investigate the nursing experience of rapid rehabilitation in the treatment of type 2 diabetes mellitus complicated with obesity in laparoscopic gastric sleeve gastrectomy. Methods The clinical nursing data of the patients with type 2 diabetes mellitus complicated with obesity undergoing laparoscopic gastric sleeve gastrectomy in China-Japan Friendship Hospital from January to March 2018 were retrospectively analyzed. The patients' gender， age， body mass index， abdominal circumference and other general information and postoperative average length of stay and postoperative complications were collected. The process specifications and significance of clinical nursing work before surgery， during surgery and after discharge were analyzed. Results All patients were successfully given laparoscopic gastric sleeve gastrectomy under the standardized nursing procedure. The average postoperative hospital stay was（2.3±0.4） days. No postoperative complications were observed. Conclusion Laparoscopic gastric sleeve gastrectomy based on rapid rehabilitation can effectively reduce the average postoperative hospital stay and benefit patients， but it is necessary to form a reasonable standardized nursing system.

[Key words] Laparoscopic gastric sleeve gastrectomy； Obesity； Type 2 diabetes mellitus； Rapid rehabilitation； Nursing care

随着人们生活水平的提高及饮食结构的改变，由此带来的肥胖、糖尿病、血脂异常等问题严重影响人们生活质量。肥胖定义众多，广泛接受的定义为身体质量指数（body mass index，BMI）≥24 kg/m2。肥胖同時也是许多慢性病（如心脑血管疾病）发病的重要危险因素。据统计[1]，严重的肥胖减少寿命约8年，减少健康状态约19年。糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，以2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）多见。长期糖尿病会导致全身血管多种病变，导致脑出血、视网膜病变、糖尿病足等严重并发症，严重影响患者的健康。中国目前糖尿病患者的人数有1.139亿，处于糖尿病前驱状态的人数达4.934亿[2]。循证医学研究提示[3]，超重、肥胖均能增加T2DM的发病风险，且女性肥胖人群比男性发病风险高。腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）通过缩减胃容积，降低食物刺激产生饥饿感，减少胃黏膜对食物的吸收来控制患者对能量的摄入。LSG可明显缓解肥胖患者的体重及相关肥胖并发症[4]，且控制T2DM效果显著[5]。

我院普通外科二部常规开展以快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）为基础的LSG，并以此为特色，取得了良好效果，在国内具有较高知名度，其中在ERAS的护理配合上形成较为完善的执行体系。现总结我科2018年1～3月54例确诊为T2DM合并肥胖患者的LSG护理经验。

1 资料与方法

1.1一般资料

2018年1～3月我院普通外科二部行LSG的患者54例，均确诊为T2DM合并肥胖。其中，男22例，女32例，年龄（34.1±5.3）岁，BMI（36.2±4.2）kg/m2，腹围（102.6±11.1）cm，肥胖病史（15.0±4.9）年，高血压39例，高脂血症49例，脂肪肝51例，多囊卵巢综合征27例，呼吸睡眠暂停综合征52例。所有患者在术前、术后、出院阶段均按照我科ERAS护理规范流程进行临床护理，统计接受LSG的患者术后平均住院日及术后并发症，分析临床护理工作在各阶段的流程规范及意义。

1.2 方法

1.2.1 术前护理 结合我院实际情况，T2DM合并肥胖患者术前护理包括术前检查、术前宣教和术前准备三大部分。拟行LSG的患者术前检查较繁杂，其中包括具有特殊检查时间要求的馒头餐试验、皮质醇试验、睡眠监测等，护理人员需合理安排特殊检查的时间。及時准确完成特殊检查的健康宣教工作，有利于患者积极配合检查，减少患者术前住院检查天数。T2DM合并肥胖患者大部分伴有血压、血糖不稳定，因此，护理人员常规做好血压、血糖监测，配合主管医师将患者血压、血糖情况控制在合理水平，达到手术条件。对于睡眠监测结果为重度呼吸睡眠暂停综合征的患者，常规备呼吸机，并指导患者适应性使用。另外，糖尿病合并肥胖患者皮下脂肪普遍较厚，静脉穿刺难度较大，这对护理人员的业务水平提出了更高的要求。针对LSG术前检查繁杂而种类多的特点，我科制定专门的LSG患者术前检查排序套餐，合理安排不同医技科室的检查时间，在最短的时间内配合主管医师完成术前检查，及时鉴别继发性肥胖等其他疾病，保证手术合理和顺利。我科所有拟行LSG手术患者均有专门检查清单，便于主管医生及时了解患者术前准备情况和进行手术安排。

术前宣教是护理人员配合主刀医生对患者进行术前知情同意的重要步骤。术前1日，我科将集中明日手术所有患者及家属，召开患者术前交流会，播放我科自制作手术演示动画，展示手术器械，讲解手术流程及注意事项，做到患者及家属知情同意，护理人员引导患者并给予相应宣教，从而减少患者紧张、焦虑心理。术前准备包括术前1晚嘱患者禁食水，并进行胃肠道准备，护理人员需要彻底清理肚脐的污垢，防止术后Trocar孔感染，除非腹部体毛较多，我科常规不进行腹部及阴部备皮处理。护理人员备抗生素，在手术室术前使用预防感染。我科常规术前不留置胃管、尿管，最大程度上减少呼吸系统及泌尿系统感染的可能性，提高患者舒适性，减轻患者心理负担。

1.2.2 术后护理 与已有报道不同[6，7]，我科基于ERAS理念，术后常规不留置导尿管、胃管、腹腔引流管。没有留置管道，减少了泌尿系、肺部感染的几率，也有利于患者尽早下地活动，加快患者术后胃肠功能的恢复，但这对主刀医师的手术技巧提出了较高要求。患者手术结束回到病房后，常规予以持续心电监护和吸氧8 h，护理人员需密切观察患者生命体征、血氧情况、腹部体征、排尿排气情况等，及时指导患者在床上活动，预防下肢血栓形成及加快胃肠道功能恢复。同时，应加强呼吸道的管理，指导患者正确咳嗽、咳痰方法，术后常规雾化吸入，雾化后协助患者拍背促使痰液排出，防止肺部感染的发生。一般患者在术后第1天即可下床活动，少量饮水并排气，术后第2天即可进清流食并出院，少部分患者恢复时间稍长，但绝大部分患者均在术后3 d内达到出院标准。

1.2.3 出院宣教 饮食指导是出院宣教的重要部分，直接决定手术的效果，对于LSG治疗T2DM合并肥胖患者，饮食指导的宣教包括渐进式饮食方法、宜摄取的食物及补充品、不宜摄取的食物三大部分组成。渐进式饮食包括指导患者由清流食至流食，流质至半流食、软食、低脂低糖高蛋白均衡饮食的过度。宜摄取及不宜摄取的食物由医患沟通交互的方式进行，以便使患者达到最好的理解程度。以上出院宣教除了护理人员的详细沟通解释外，我科还自制《普外科减重及代谢手术后患者手册》供患者取阅，手册内容包括术前、术后所有注意事项和LSG的科普常识，加深患者理解。另外，科室设有24 h畅通的值班手机，专供LSG术后患者的咨询，满足患者需要及应对突发情况。患者出院时，护理人员指导患者了解出院带药的服用方法及预约门诊复查时间，同时建立出院患者信息库，安排专门护理人员定期对患者进行随访，及时了解患者术后恢复情况。

2 结果

在规范的护理流程下，54例患者均顺利完成LSG手术，无一例中转开腹，7例患者因有重度呼吸睡眠暂停综合征，术后至外科重症监护室观察1 d后转回普通病房。患者术后最长住院天数5 d，最短住院天数2 d，平均住院日为（2.3±0.4）d。所有患者均未出现胃漏、肺部感染、伤口感染等并发症。

3 讨论

减重手术是通过减少患者胃肠道吸收面积来达到控制外源性营养摄入的效果，其在治疗T2DM上的良好效果受到了国内外的广泛关注。2011年国际糖尿病联合会指南已明确将BMI>27.5 kg/m2的T2DM作为东亚人群的手术适应证[8]。目前，LSG是减重手术的主流术式。相比于其他术式，其手术操作简单，术后恢复快，并发症少，适用于大部分糖尿病合并肥胖患者，已得到国内外的广泛认可。LSG的适应证主要为：T2DM患者；Ⅲ度肥胖（BMI≥37.5 kg/m2）；Ⅱ度肥胖（BMI 32.5～37.4 kg/m2）伴随高血糖控制不佳；Ⅰ度肥胖（BMI 27.5～32.4 kg/m2）伴随糖尿病药物控制不佳。对于肥胖患者而言，手术不仅可以带来长期持续的体重控制[9]，并可改善高血压、高血脂、睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关并发症[10]。LSG手术采用正确的护理干预，可显著提高手术疗效，同时降低并发症发生率[11]。

ERAS是指在术前、术中、术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复[12]。其目标是缩短住院时间、减少并发症、降低再入院死亡风险和降低人均医疗费用[13]。与传统手术比较，可使患者得到最大受益。需要强调的是，ERAS的开展不仅需要医院各科室的协调，也需要护理部门的密切配合。但是目前ERAS在国内推广尚不充分，不同地区医院间ERAS的实施差异较大，尤其在护理部分，ERAS的实施对单病种护理和护理专业水平要求更高，目前国内护理对于ERAS的实施尚无统一的规范体系。

LSG作为治疗糖尿病合并肥胖患者的疗效已经得到公认，但目前仍缺少大样本的长期随访报道。相比国内其他报道[14]，我院在ERAS下的LSG能显著减少患者术后平均住院日，使患者受益。护理的重点为术前、术中和出院的不同阶段，形成规范的护理流程预案，在治疗过程中有重点的指引患者及家属，形成共同参与型医患关系。术前的充分宣教、完善的术前准备是患者手术成功的前提，但是拟进行LSG的患者术前检查较多，特殊检查较复杂，这也对日常护理工作提出了更高的要求。针对T2DM合并肥胖患者的生理特点，有效的围手术期护理措施是保障手术成功的重要因素[15]。肥胖患者常不愿意活动，术后及时指导患者饮水、下地活动、翻身拍背均有利于患者胃肠道功能的恢复、降低患者下肢静脉血栓及肺部感染风险，使患者尽快达到出院标准，这很大程度需要护理人员细致的引导和督促患者，这需要护理部门提高对ERAS的认识，形成标准流程。患者出院后的饮食指导对LSG手术的疗效起重要作用，护理部门应密切配合，有效指导患者进行合理的饮食，也是患者术后长期疗效的重要保证。总而言之，基于ERAS的LSG对护理部门在临床工作提出了更高的专业要求，需要形成合理的护理规范体系。

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（收稿日期：2018-06-25）