氨甲环酸不同给药方式对心脏手术患者凝血功能及出血量的影响

钱丹玲 周振锋

[摘要] 目的 探討氨甲环酸的不同给药方式对心脏手术患者凝血功能及出血量的影响。 方法 选取2017年2月～2018年2月来我院择期进行体外循环心脏手术的80例患者为研究对象，根据治疗方案不同，分为氨甲环酸+生理盐水组和氨甲环酸+氨甲环酸组，每组40例。比较两组患者术前的一般资料和手术情况；麻醉诱导前（T0）、手术结束时（T1）、次日晨 8： 00（T2）和术后 24 h（T3）凝血功能；手术24 h后的出血量和输血量。 结果 两组患者手术前、手术中基本情况无显著差异（P>0.05）；两组患者围手术期组间各时间点血红蛋白浓度（Hemoglobin，Hb，g/L）、红细胞压积（Hemotocrit，HCT，%）、血小板（Platelet，PLT，×109/L）、活化部分凝血酶时间（Activated partial Thromboplastin time，APTT，S）、纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB，g/L）无显著差异（P>0.05），组内Hb、PLT、INR水平在T1、T2、T3水平和T0时有显著差异（P<0.05）；APTT水平在T2、T3水平和T0时有显著差异（P<0.05）；FIB水平在T1、T2水平和T0时有显著差异（P<0.05）；两组患者术后24 h出血量、输液量、输血量无显著差异（P>0.05）。 结论 与单次输注氨甲环酸相比，术中持续输注氨甲环酸不能改善患者的凝血功能和出血量。

[关键词] 氨甲环酸；不同给药方式；心脏手术；凝血功能；出血量

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）28-0121-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of different administrations of tranexamic acid on coagulation function and the amount of bleeding in patients undergoing cardiac surgery. Methods 80 patients who underwent elective cardiopulmonary bypass heart surgery from February 2017 to February 2018 were enrolled in the study. According to the different treatment programs， the patients were divided into tranexamic acid+saline group and tranexamic acid+tranexamic acid group， with 40 cases per group. The preoperative general data and the operation status， the coagulation function before anesthesia induction（T0）， at the end of surgery（T1）， at 8：00 am（T2） the next day， and at 24 hours after surgery（T3）， the amount of bleeding and the amount of blood transfusion between two groups were compared. Results There was no significant difference in the preoperative and postoperative conditions between the two groups（P>0.05）.There were no significant differences in hemoglobin concentration（Hemoglobin， Hb， g/L） and hematocrit（HCT，%）， platelet（Platelet， PLT， ×109/L）， activated partial thromboplastin time（APTT， S）， fibrinogen（Fibrinogen， FIB， g/L） at each time point between the two groups（P>0.05）. There was significant difference in the levels of Hb， PLT and INR in the group between T1， T2， T3 and T0（P<0.05）. APTT levels were significantly different at T2， T3 and T0（P<0.05）. There was significant difference in FIB levels between T1， T2 level and T0 level（P<0.05）. There was no significant difference in blood volume， infusion volume and blood transfusion between the two groups（P>0.05）. Conclusion Continuous intraoperative infusion of tranexamic acid does not improve coagulation and the amount of bleeding in patients compared with single infusion of tranexamic acid.

[Key words] Tranexamic acid； Different modes of administration； Cardiac surgery； Coagulation function； Amount of bleeding

体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）在实施心脏手术时，能维持患者全身组织的血液供应[1，2]，而患者术后常发生出血等并发症[3]，其原因主要与患者血小板功能异常和纤溶系统亢进相关[4]。氨甲环酸是目前临床上普遍应用的抗纤溶药物之一，有研究显示，在 CPB 心脏手术中，氨甲环酸可以改善患者的凝血功能，抑制纤溶反应的发生[5]。但目前对于氨甲环酸的最佳给药方式并无定论。有学者认为，氨甲环酸单次给药的方式，会使患者的血药浓度迅速下降，采用持续输注的方式能使患者体内的血药浓度稳定，改善凝血功能和止血的效果更显著[6]。因此，本研究旨在探讨氨甲环酸的不同给药方式对心脏手术患者凝血功能及出血量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月～2018年2月来我院择期进行体外循环心脏手术的80例患者为研究对象，根据治疗方案的不同，分为氨甲环酸+生理盐水组（TA+NS）和氨甲环酸+氨甲环酸组（TA+TA），每组40例。排除标准[6]：①有氨甲环酸过敏史患者；②凝血功能障碍或有出血倾向患者；③严重肝、肾功能障碍患者；④颈动脉狭窄程度>50%患者；⑤心脏手术史患者；⑥术前2周内阿司匹林、华法令、激素治疗史；⑦术前7 d内使用过非甾体类抗炎药治疗患者；⑧术前 24 h内使用肝素患者。所有患者均了解此项研究，并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

常规监测患者心电图、血压、血氧饱和度、呼气末CO2浓度、中心静脉压、体温、脑电双频指数。给予1 μg/kg的舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字：H20054171，规格：1 mL：50 μg：10支）+0.1 mg/kg的咪达唑仑（江苏恩华制药有限公司，国药准字：H20031037，规格：2 mL：10 mg）+0.9 mg/kg的罗库溴铵（N.V.ORGANON公司，批号：H20130486，规格：0.6 mg）进行麻醉诱导后行气管插管。采用异氟烷进行麻醉维持，通过容量控制的通气模式，维持患者呼气末CO2浓度在35～40 mmHg之间。静脉间断输注哌库溴铵（Gedeon Richter Plc.公司，批号：H20091017）。氨甲环酸+生理盐水组患者，切皮前给予10 mg/kg的氨甲环酸（浙江金华康恩贝生物制药有限公司，国药准字：H20060098，规格：0.5 g）静脉推注+持续输注生理盐水，速度均为1 mg/（kg·h），至术后12 h；氨甲环酸+氨甲环酸组患者，切皮前给予10 mg/kg的氨甲环酸静脉推注+随后以1 mg/（kg·h）的速度维持氨甲环酸的持续输注，直至术后12 h。插管前给予3 mg/kg的肝素抗凝。CPB停止后，给予鱼精蛋白拮抗肝素。

1.3观察指标

由1名护士记录两组患者麻醉诱导前（T0）、手术结束时（T1）、次日晨 8：00（T2）和术后 24 h（T3）凝血功能；手术24 h后的出血量和输血量；手术中的一般情况：手术时间、CPB时间、主动脉阻断时间、CPB最低HCT、CPB最低鼻温、手术中肝素、鱼精蛋白的使用量；凝血功能主要通过血红蛋白浓度（Hemoglobin，Hb，g/L，正常110～150 g/L）、红细胞压积（Hemotocrit，HCT，%，正常37～50 g/L）、血小板[Platelet，PLT，×109/L，正常（100～300）×109/L]、凝血酶原时间（Prothrombin time，PT，正常12～14 s）、活化部分凝血酶时间（Activated partial Thromboplastin time，APTT，正常26～36 s）国际标准化比值（International normalized ratio，INR，正常0.8～1.5）、纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB，正常2～4 g/L）水平进行评定。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

手术前，两组患者在年龄、性别、体重、合并症、左室射血分数一般资料方面无显著差异（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者术前凝血情况比较

手术前，血液检查结果显示，两组患者在Hb、HCT、PLT、PTT、APTT、INR、FIB水平比较无显著差异（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者手术情况比较

两组患者手术时间、CPB时间、主动脉阻断时间、CPB最低HCT、CPB最低鼻温、肝素用量、鱼精蛋白用量比较无显著差异（P>0.05），見表3。

2.4 两组患者围手术期凝血功能比较

两组患者Hb、PLT、INR水平在T1、T2、T3水平和T0时有显著差异（P<0.05）；APTT水平在T2、T3水平和T0时有显著差异（P<0.05）；FIB水平在T1、T2水平和T0时有显著差异（P<0.05），见表4。

2.5 两组患者术后24h出血量、输液量、输血量比较

两组患者术后24 h出血量、输液量、输血量无显著差异（P>0.05），见表5。

2.6 两组患者安全性比较

两组患者治疗中，均无明显不良反应发生。

3讨论

CPB心脏手术时，会导致患者体内纤溶酶释放增加[7，8]，血小板功能异常，进而激发纤溶系统[9，10]，导致患者纤溶亢进[11]，临床上通过使用抗纤溶药物可抑制患者纤溶系统的亢进，减少出血量[12]。目前临床上常用的抗纤溶药物有两类：①赖氨酸类似物（氨甲环酸、氨基乙酸）：通过结合纤溶酶原/纤溶酶的结合位点，阻断纤维蛋白原/纤维蛋白与纤溶酶原/纤溶酶复合物的结合，进而发挥抗纤溶作用[13，14]；②丝氨酸蛋白酶抑制剂（抑肽酶）：不仅具有抗纤溶作用，还能保护血小板。目前在临床上，氨甲环酸属于抗纤溶蛋白衍生物，已普遍应用于CPB 心脏手术中，用于改善患者的凝血功能，减少出血量[15]。

CPB心脏手术期间纤溶酶释放增加，可活化纤溶系统，引起血小板功能的异常，而使用抗纤溶药物可适当降低患者的出血量。研究已发现，氨甲环酸能显著改善CPB心脏手术患者的凝血功能、有效减少患者围手术期出血量[16]，其通过和纤溶酶原/纤溶酶的赖氨酸位点结合，阻断纤溶酶原的激活。纤维蛋白原及纤维蛋白与纤溶酶复合物结合，进而发挥抗纤溶作用。但其在 CPB 心脏手术中的给药时间、给药方式、给药剂量[17，18]等尚无统一标准。目前在文献报道中氨甲环酸的给药方式和使用剂量差异较大，给药方式包括单次给药、分次给药、持续给药、包腔内局部给药等；给药剂量从5.5～285 mg/kg，负荷量+维持量、负荷量+体外循环预充量+维持量等。目前还没有最佳公认的给药方式和使用剂量，大部分实验中采取的给药方法是负荷量+体外循环预充量+维持量。文献报道中，氨甲环酸多为CPB开始前給药；给药方式多为单次给药或持续输注[19]。因此，本研究中，我们设计了前瞻性研究，观察不同氨甲环酸给药方式对体外循环心脏手术患者出血量的影响，以期寻找最佳的使用剂量，进而指导临床实践。

有研究比较不同氨甲环酸剂量在CPB心脏手术中的止血效果，结果显示，当氨甲环酸负荷剂量为1 mg/kg，维持剂量为10 mg/kg时，有效减少了患者心脏手术后的出血量，维持围手术期氨甲环酸的血药浓度在有效治疗浓度[20]，因此在本研究中，选择了该剂量作为观察组患者的给药剂量。结果显示，两组患者手术前、手术中基本情况无显著差异；两组患者围手术期组间各时间点Hb、HCT、PLT、APTT、FIB无显著差异；两组患者术后24 h出血量、输液量、输血量无显著差异。

综上所述，与单次输注氨甲环酸相比，术中持续输注氨甲环酸不能改善患者的凝血功能和出血量。因此，临床上在增加氨甲环酸的使用剂量时，需密切关注其不良反应。

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（收稿日期：2018-06-11）