495例肺炎患儿支气管肺泡灌洗液与痰液细菌培养对比研究

杨家武 付红敏 余凯

[摘要] 目的 探讨肺炎患儿支气管肺泡灌洗液（BALF）与痰液细菌培养的阳性率差异。 方法 采集2015年3月～2017年11月我院综合内科诊断为肺炎，住院期间既取痰液又取支气管肺泡灌洗液行细菌培养和鉴定的患儿495例，比较痰液及支气管肺泡灌洗液培养阳性率的差异。 结果 495例患儿支气管肺泡灌洗液培养阳性者34例，阳性率为6.9%，居前三位者分别为：肺炎链球菌16例（47.1%），肺炎克雷伯菌11例（32.4%），大肠埃希菌4例（11.8%），其他3例（8.7%）；培养结果与病情相符者32例，符合率94.1%。痰培养阳性者41例，阳性率为8.3%，居前三位的细菌分别为：肺炎链球菌21例（51.2%），金黄色葡萄球菌9例（22.0%），流感嗜血杆菌5例（12.2%），其他6例（14.6%）；培養结果与病情相符者28例，符合率68.3%。 结论 支气管肺泡灌洗液与痰液细菌培养阳性率无明显差异，但支气管肺泡灌洗液培养结果有更高的临床符合率，结果更可靠，对抗生素使用的指导意义大于痰液。

[关键词] 支气管镜；肺炎；支气管肺泡灌洗液；痰液；细菌培养

[中图分类号] R725.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）28-0112-03

[Abstract] Objective To investigate the difference in the positive rate of bacterial culture of bronchoalveolar lavage fluid （BALF） and sputum in the children patients with pneumonia. Methods 495 children patients who were diagnosed with pneumonia in the department of comprehensive internal medicine in Kunming Children's Hospital from March 2015 to November 2017 were collected. During the hospitalization， all of them were given bacterial culture and identification of collected sputum and bronchoalveolar lavage fluid. The differences in the positive rate of sputum and bronchoalveolar lavage fluid culture were compared. Results Of the 495 children patients， 34 were positive for bronchoalveolar lavage fluid culture. The positive rate was 6.9%， and the top three bacteria were： 16 cases（47.1%） of Streptococcus pneumoniae， 11 cases（32.4%） of Klebsiella pneumoniae， 4 cases（11.8%） of Escherichia coli， and 3 cases（8.7%） of other bacteria； the results of the culture consistent with the disease were in 32 cases， with the coincidence rate of 94.1%. 41 cases were positive in sputum culture， with the positive rate of 8.3%. The top three bacteria were： Streptococcus pneumoniae in 21 cases（51.2%）， Staphylococcus aureus in 9 cases（22.0%）， Haemophilus influenzae in 5 cases （12.2%）， and others in 6 cases（14.6%）； the results of the culture consistent with the disease were in 28 cases， with the coincidence rate of 68.3%. Conclusion There is no significant difference in the positive rate of bacterial culture of bronchoalveolar lavage fluid and sputum. However， the culture results of bronchoalveolar lavage fluid have a higher clinical coincidence rate， the results are more reliable， and the guiding significance for antibiotic use is greater than that of sputum.

[Key words] Bronchoscopy； Pneumonia； Bronchoalveolar lavage fluid； Sputum； Bacterial culture

肺炎是小儿最常见的呼吸道疾病，而重症肺炎病情凶险，可迅速发展而出现呼吸衰竭、循环衰竭、脓毒症等，是导致5岁以下儿童死亡的首位病因[1]。在很长一段时间，肺炎的治疗主要依赖于经验治疗，临床获得病原学较难，但随着医学的不断发展，病原学检测手段越来越多，获取病原学的方法也越来越丰富，使得肺炎的治疗由经验性治疗转变为以循证为基础的精准化治疗。支气管镜用于肺炎的诊断及治疗是近年来的热点，其在呼吸系统疾病中的应用越来越受到重视，并且得到了广泛肯定[2，3]。本文对2015年3月～2017年11月入住我院综合内科诊断为肺炎，住院期间既取痰液又取支气管肺泡灌洗液行病原体培养和鉴定的495例患儿培养结果进行回顾性分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2015年3月～2017年11月入住我院综合内科诊断为肺炎，住院期间既取痰液，又取支气管肺泡灌洗液行细菌培养和鉴定的495例患儿为研究对象，所有患儿均符合《实用儿科学》中肺炎的诊断标准[4]。495例患儿中，男256例，女239例；年龄1个月～13岁，≤1岁164例，>1～3岁145例，>3～7岁122例，>7岁64例。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 （1）痰液采集：采用负压吸痰器将无菌吸痰管从患儿单个鼻孔插入7～8 cm达鼻咽部，通过负压吸引鼻咽深部分泌物，2 mL无菌生理盐水冲洗导管，标本立即送实验室进行细菌培养。（2）支气管肺泡灌洗液（BALF）采集：術前签署支气管镜检查知情同意书，予咪达唑仑（0.1～0.3） mg/kg 镇静，阿托品 0.01 mg/kg 静脉注射，以减少呼吸道腺体分泌，操作前予奥布卡因凝胶滴鼻，术中以1%利多卡因行支气管黏膜表面麻醉，边麻边进。根据患儿年龄选用 Olympus BF-XP260F（外径2.8 mm）和 Olympus BF-P260F（外径4.0 mm） 型号纤维支气管镜，术中经鼻、咽喉、声门进入气道，逐步观察气管隆突、各叶、段支气管及影像学提示病变部位。先以37℃生理盐水分段灌洗，每次（0.5～1） mL/kg，每次灌洗后予负压吸引，留取肺泡灌洗液标本行病原学检测。对于有大片阴影或合并肺实变的肺段，给予重点灌洗。术中予鼻导管吸氧，术后予布地奈德雾化，全程给予血氧饱和度和心电监测。术后禁食2 h，密切观察有无并发症并及时处理。

1.2.2 细菌培养 采用5%羊血哥伦比亚琼脂平板及巧克力平皿，按照常规方法进行鼻咽分泌物及支气管肺泡灌洗液细菌培养，置5%CO2培养箱 35℃孵育18～24 h，观察细菌生长，挑取优势菌株进行纯培养后，对检出的病原菌采用VITEK32细菌鉴定仪（梅里埃公司，法国）鉴定菌种并做药敏试验，ATCC25922（大肠埃希菌）和ATCC27853（铜绿假单胞）为质控菌株。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行处理，计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BALF培养结果及细菌分布情况

495例患儿支气管肺泡灌洗液培养阳性者34例，阳性率为6.9%，居前三位者分别为肺炎链球菌16例（47.1%）、肺炎克雷伯菌11例（32.4%）、大肠埃希菌4例（11.8%）、其他3例（8.7%），见表1。

2.2 痰培养结果及细菌分布情况

痰培养阳性者41例，阳性率为8.3%，居前三位的细菌分别为肺炎链球菌21例（51.2%）、金黄色葡萄球菌9例（22.0%）、流感嗜血杆菌5例（12.2%）、其他6例（14.6%），见表2。

2.3 BALF培养、痰培养结果临床符合率

痰培养结果与病情相符者28例，符合率68.3%；BALF培养结果与病情相符者32例，符合率94.1%。虽BALF培养阳性率略低于痰培养，但差异无统计学意义（P>0.05）；而BALF培养结果与临床病情的符合率明显高于痰培养结果，差异有统计学意义（P<0.05），提示BALF培养结果较痰培养具有更高的可信度。见表3。

3 讨论

肺炎是临床上儿童最常见的感染性疾病，是全球导致儿童死亡的重要病因[5]，不仅严重危害儿童身心健康[1]，而且消耗巨大的医疗资源[6]。儿童呼吸道结构和黏膜不完整，免疫器官、免疫细胞尚未发育成熟，对病原体的抵抗力较低，且痰液不易咳出，是造成儿童肺炎的主要原因，同时也增加了临床治疗的困难，容易发展为迁延性肺炎[7]。临床上大部分肺炎能够治愈，但仍有一部分肺炎经治疗后无好转，有的甚至加重。不同病原引起的肺炎有不同的特点，但在临床上有时很难根据临床症状、体征区分。影像学、白细胞计数及分类、CRP、降钙素原、血沉等辅助检查很多时候也很难区分细菌与病毒感染。所以，无论是发达国家还是发展中国家， 肺炎的治疗均起始于经验治疗[8]。但随着医学技术的发展，精准医学已经取代经验医学而成为主导。如何准确获得病原，是保证治疗有效的关键，也是合理使用抗菌药物的前提[9，10]。

在以往的治疗中，痰培养是获得病原学的主要手段。但痰液容易受到污染，且无法区分病原菌和正常定植寄生菌，有可能得出错误的病原菌构成比，导致抗菌药物的过度使用和突破分级限制的原则，最终使抗菌药物的选择压力增加，所以，目前认为痰培养对肺炎病原学的判断价值有限[11]。本研究中，495例肺炎患儿痰培养阳性率虽略高于BALF培养的阳性率，但与临床病情的符合率却明显低于BALF培养，提示痰培养可靠性差，这与文献观点相一致。而支气管镜术是一种在直视下进行的直接观察气管和支气管病变，并根据病变进行相应的检查和治疗的技术。支气管镜柔软又可弯曲，可以在直视的情况下进入到段、亚段支气管以下的小支气管（5～11级），直接检查小气道的情况，获取气道畸形、慢性炎症、哮喘、粉尘肺等病变的宝贵资料[12]。通过支气管镜直接插入到肺段、亚肺段直接吸取分泌物进行培养，当分泌物较少时可进行肺段的支气管肺泡灌洗获取BALF后再行病原学检测，据报道标本污染率可由原来的80%下降到2%[13]，大大提高了病原学的可靠程度，对临床治疗的指导意义大幅提高。本文的研究结论也证实了这一点。其次，在本研究中，无论是BALF培养还是痰液培养，肺炎链球菌均位于第一位，提示肺炎链球菌仍是儿童肺炎最常见的致病菌，这与2013年修订的儿童社区获得性肺炎管理指南的观点相一致[11]。

本研究中，BALF及痰培养阳性率均较低，这可能与取材方式及取材后未及时将标本送检有关。在日常临床工作中，每日行支气管镜手术者患儿较多，并非在每位患儿手术结束后就将标本及时送检，而是等待当日所有患儿手术完毕后再统一送检，这可能造成一部分患儿的标本放置时间过长，从而造成标本未及时处理，影响最终培养结果。另外，在手术过程中均采取边麻边进的方式进行，局麻所用的利多卡因可能会抑制细菌生长，造成培养阳性率过低，有文献也曾报道过类似问题[14，15]，所以建议在行支气管镜检查留取灌洗液前不要应用2%利多卡因局麻。还有，建议可采取如免疫荧光、PCR等多种方法进行病原学检测，以提高病原学检测的阳性率。

综上所述，通过支气管镜术留取支气管肺泡灌洗液进行病原学检测是一种比较理想的方式，具有较高的可靠性及安全性，对于提高肺炎的治愈率，改善预后具有非常重要的意义，应该在临床上大力推广。

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（收稿日期：2018-07-02）