电针联合芒硝外敷对脓毒症胃肠功能障碍的疗效

2018-01-05张微孟建标

中国现代医生 2018年28期

张微孟建标

[摘要] 目的觀察电针足三里、上巨虚、天枢联合芒硝外敷治疗脓毒症患者胃肠功能障碍的临床疗效。方法将2014年6 月～2017 年1月收住我院的脓毒症并胃肠功能障碍患者66例，随机分为治疗组与对照组，每组33例。对照组给予常规西医治疗；治疗组在常规西医治疗基础上给予电针足三里、上巨虚、天枢及芒硝外敷治疗，比较两组患者急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、肠鸣音次数、达到目标喂养率、腹内压、腹围及28 d病死率情况。结果两组治疗后APACHEⅡ评分均较治疗前明显改善（P<0.05），治疗组治疗后APACHEⅡ评分与对照组比较，前者分值较低，但差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后肠鸣音次数明显增加（P<0.05），治疗组治疗后肠鸣音次数明显多于对照组（P<0.05）。与对照组比较，治疗组达到目标喂养率明显增高，差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后腹围及腹内压均较治疗前下降（P<0.05），治疗组治疗后腹围及腹内压均明显低于对照组（P<0.05）。与对照组比较，治疗组28 d病死率较低，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论电针联合芒硝外敷可改善脓毒症患者的胃肠功能，但对于疾病的严重程度及28 d病死率无明显影响。

[关键词] 电针；芒硝外敷；脓毒症；胃肠道功能障碍

[中图分类号] R245 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）28-0084-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of electroacupuncture at Zusanli， Shangjuxu， Tianshu combined with mirabilite external application for the treatment of gastrointestinal dysfunction in patients with sepsis. Methods 66 patients with sepsis combined with gastrointestinal dysfunction who were admitted in our hospital from June 2014 to January 2017 were randomly divided into treatment group and control group， with 33 cases in each group. The control group was treated with conventional Western medicine. The treatment group was treated with electroacupuncture at Zusanli， Shangjuxu， Tianshu and combined with mirabilite external application based on the routine Western medicine treatment. The acute physiology and chronic health status score Ⅱ（APACHE Ⅱ）， the number of sounds， the target feeding rate， intra-abdominal pressure， abdominal circumference and 28-day mortality between the two groups were compared. Results The APACHE Ⅱ scores of the two groups were significantly improved after treatment（P<0.05）. The APACHE Ⅱ scores in the treatment group were lower than those in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The number of bowel sounds increased significantly after treatment （P<0.05）. The number of bowel sounds in the treatment group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The target feeding rate was significantly higher in the treatment group than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The abdominal circumference and intra-abdominal pressure after treatment was lower than that before treatment. The abdominal circumference and intra-abdominal pressure in the treatment group after treatment was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. The 28-day mortality rate was lower in the treatment group than that of the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Electroacupuncture combined with mirabilite can improve the gastrointestinal function of patients with sepsis， but has no significant effect on the severity of the disease and the 28-day mortality.

[Key words] Electroacupuncture； External application of mirabilite； Sepsis； Gastrointestinal dysfunction

脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征，其发病率及病死率均较高。急性胃肠功能障碍的发生率在重症患者中高达62%[1]。脓毒症时，由于人体自我调节、血液重新分布，为保护心脑的灌注，使得肠道首先发生缺血缺氧，其功能较早受损、衰竭[2]。而肠道是人体内最大的“储菌库”和“内毒素库”，一旦肠道发生缺血缺氧，易导致肠黏膜损伤、肠道屏障功能障碍、肠道细菌移位，发生肠源性感染，进一步进展，将导致脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction，MODS）。其在脓毒症病理进程中扮演了“驱动器”的作用[3-9]。重症患者胃肠道疾病的发生，与患者疾病的发展、预后密切相关[10，11]。

因此，在脓毒症的进程中，胃肠功能障碍的防治显得尤为重要。近年来，中医在治疗脓毒症胃肠功能障碍中有着突出的优势，其中包括针灸治疗技术。我们采用电针足三里等穴位联合芒硝外敷治疗脓毒症胃肠功能障碍，以观察其疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年6月～2017 年1月本院重症医学科收治的脓毒症患者。

1.1.1 纳入条件（1）诊断符合以下两点：①符合“拯救脓毒症运动：2012严重脓毒症和脓毒症休克指南”[12]；②根据2012 年欧洲危重病医学会（ESICM）制定的AGI定义及分级标准[1]，符合AGI 分级Ⅱ级、Ⅲ级的患者；（2）存活>7 d；（3）家属知情同意。

1.1.2 排除标准妊娠、哺乳期妇女。

1.1.3 退出原因 ①受试者不配合治疗；②发生因中医治疗导致的不良事件；③因各种原因疗程未结束，退出试验的病例。

1.1.4 分组将符合上述标准的患者共79例。按入住ICU的顺序编号，随机分为治疗组和对照组。因7 d内死亡、自动出院及不配合治疗而退出实验的有13例，该13例患者均不纳入最后统计资料。最终完成实验的有66例患者。见表1。

1.2 方法

兩组患者均给予常规治疗，如抗感染、液体复苏等。治疗组在此基础上给予针刺足三里、上巨虚、天枢，得气后接电针仪，调至疏密波通电刺激30 min，电针刺激强度以肌束轻微抖动或患者能耐受为度，每日1次。并予芒硝外敷：芒硝1000 g，腹部外敷。疗程均为7 d（入院后第1～7天）。

1.3观察指标

记录两组患者治疗前后的APACHEⅡ评分、肠鸣音次数、腹围、腹内压，两组患者28 d病死率及达到目标喂养率。目标喂养即在入科后1周内，能量供给达到20～25 kcal/（kg·d）。

1.4 统计学方法

采用IBM SPSS17.0统计学软件。组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后APACHEⅡ 评分、腹围、腹内压、肠鸣音次数比较

见表2。两组患者治疗后APACHEⅡ 评分均较治疗前改善，差异有统计学意义（P<0.05），但两组治疗后的组间比较无显著差异（P>0.05）；两组治疗后腹围及腹内压均较治疗前下降（P<0.05），治疗组治疗后腹围及腹内压均明显低于对照组（P<0.05）；两组治疗后肠鸣音次数较前明显增多，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后组间比较，治疗组肠鸣音次数较对照组增多更为明显（P<0.05）。

2.2 两组达到目标喂养及28 d病死率的情况比较

治疗组达到目标喂养比例明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组28 d病死率低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

足阳明胃经为多气多血之经，对胃肠功能的维护有着重要作用。足三里为足阳明胃经的下合穴，为治疗胃肠疾病之要穴。足三里对于胃痛、呕吐、腹胀、腹泻、痢疾、便秘等胃肠道疾病有显著的疗效。大量研究表明，足三里具有健脾和胃、降逆止吐、通经活络、扶正培元之功效[13-17]；有学者通过针刺足三里等阳明胃经腧穴治疗脓毒症患者，发现患者的胃肠功能得到改善，达到目标喂养时间提前[18]；腹腔压力降低[19]；脓毒性休克患者抗感染的疗效得到提高[20]，其作用机制可能是通过激活胆碱能抗炎通路，进而拮抗全身炎性反应，从而控制感染[21]。针灸足三里有以促进为主[22]和以抑制为主[23]的正、反向作用的差异。有研究表明，对足三里穴进行电针治疗后，胃窦、十二指肠及近端空肠的胃肠消化间期移行性复合运动的收缩活动得以增强，促进处于抑制状态的胃运动恢复[24]。

上巨虚，是大肠之下合穴，《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“合治内腑”，《素问· 咳论》指出：“治腑者，治其合”，表明足三里、上巨虚是治疗胃、肠腑证的主要腧穴。天枢穴乃大肠募穴，主治腹痛、腹胀、便秘、腹泻、痢疾等胃肠病证，是腹部要穴。足三里、天枢、上巨虚皆为足阳明胃经腧穴，根据针灸学“经脉所过，主治所及”的理论，此三者均为治疗胃肠疾病的主要腧穴。三者合用将相互协同作用，发挥双向调节作用，兴奋抑制状态的胃肠运动、减弱过度兴奋的胃肠运动，从而促进胃肠功能的恢复。

芒硝，性苦，味寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经。具有泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经，清利湿热的功效。外敷可兼有抑制炎症反应、防治感染及促进胃肠道功能恢复等作用[25，26]。药理研究表明[27]：芒硝还可激活网状内皮系统，增强其增生及吞噬能力，提高机体免疫力。有学者使用芒硝外敷及足三里注射新斯的明联合血必净的方法治疗严重脓毒症，一定程度上抑制了炎症反应，缩短患者ICU住院时间，降低病死率[28]。临床研究也证实，腹部外敷芒硝联合鼻饲大黄可明显改善危重患者的胃肠道功能[29]。

本研究每日使用电针足三里、天枢、上巨虚，联合芒硝腹部外敷。利用电针刺激调节肠道功能，联合芒硝外敷，结果发现患者肠鸣音次数较对照组明显增多，达到目标喂养的比例明显增高，腹围及腹内压较前明显减小，胃肠功能得到改善，早日实现了患者目标喂养，肠道细菌移位及肠源性血流感染的风险下降。其可能的机制是针灸此三穴位，联合芒硝外敷，抑制了炎症反应，促进肠道水肿的消除，增加胃肠血流，同时胃肠消化间期移行性复合运动的收缩活动得以增强，促进处于抑制状态的胃运动恢复。该方法简便易行，成本较低，疗效可观，值得临床推广应用。但该研究样本量偏少，且研究时间相对较短，对长远预后难以预估。故需大样本量的前瞻性RCT来进一步研究该治疗方案，并进一步探讨其作用机制。

[参考文献]

[1] Reintam Blaser A，Malbrain ML，Starkopf J，et al. Gastrointestinal function in intensive care patients：Terminology，definitions and management.Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems[J]. Intensive Care Med，2012，38：384-394.

[2] Secchi A，Ortanderl JM，Schmidt W，et al . Effect of endotoxemia on hepatic portal and sinusoidal blood flow in rats[J]. J Surg Res，2000，89（1）：26-30.

[3] Sertaridou E，Papaioannou V，Kolios G，et al. Gut failure in critical care：Old school versus new school[J]. Ann Gastroenterol，2015，28（3）：309-322.

[4] Mittal R，Coopersmith CM. Redefining the gut as the motor of critical illness[J]. Trends Mol Med，2014，20（4）：214-223.

[5] Cabrera-Perez J，Badovinac VP，Griffith TS. Enteric immunity，the gut microbiome，and sepsis：Rethinking the germ theory of disease[J]. Exp Biol Med（Maywood），2017， 242（2）：127-139.

[6] Carrico JL，Meakins JC，Marshall D，et al. Multiple-organ-failure syndrome. The gastrointestinal tract：The “motor” of MOF[J].Arch Surg，1986，121（2）：196-208.

[7] Clark JA，Coopersmith CM. Intestinal crosstalk：A new paradigm for understanding the gut as the “motor” of critical illness[J]. Shock，2007，28（4）：384-393.

[8] Alverdy JC，Laughlin RS，Wu L，et al. Influence of the critically ill state on hostpathogen interactions within the intestine：Gut-derived sepsis redefined[J]. Crit Care Med，2003，31（2）：598-607.

[9] Klingensmith NJ，Coopersmith CM. The gut as the motor of multiple organ dysfunction in critical illness[J]. Crit Care Clin，2016，32（2）：203-212.

[10] Reintam Blaser A，Poeze M，Malbrain ML，et al. Gastrointestinal symptoms during the rest week of intensive care are associated with poor outcome：A prospective multicentre study[J]. Intensive Care Med，2013，39（5）：899-909.

[11] 秦龍，张颖萍，刘秋曼，等. 胃肠道功能衰竭对脓毒症患者临床预后的影响[J]. 中国急救医学，2014，34（1）：27-30.

[12] Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al. Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012[J]. Intensive Care Med，2013，39（2）：165-228.

[13] 王芳，夏黎明. 足三里穴位注射防治化疗所致恶心呕吐的研究进展[J]. 肿瘤基础与临床，2014，27（1）：90-92.

[14] 李静. 穴位注射胃复安联合按压翳风穴对肺癌放化疗所致顽固性呃逆效果观察[J]. 西部中医药，2016，29（3）：111-113.

[15] 程协枝. 针刺足三里、内关防治胃肠肿瘤化疗致胃肠道反应[J]. 实用中西医结合临床，2016，16（11）：38-39，63.

[16] 陆森. 足三里穴位注射异丙嗪治疗恶性肿瘤化疗后顽固性呕吐的疗效观察[J]. 中国医药科学，2016，6（21）：77-79，127.

[17] 贾燕，曹才能，叶彩仙，等. 隔盐灸联合足三里穴位磁针罐防治鼻咽癌化疗致胃肠反应的效果观察[J]. 中国现代医生，2017，55（28）：119-133.

[18] 蔡莉娟，丁学军，刘文兵，等. 电針对脓毒症患者胃肠功能障碍的干预作用[J]. 中国中医急症，2014，23（2）：268-270.

[19] 王晶晶，孔祥照，张晓璇. 针刺足三里对脓毒症胃肠功能障碍患者腹内压的影响[J]. 中国中医急症，2012，21（11）：1834-1835.

[20] 林兵，吴伟，张伟清. 针刺患者足三里、关元穴对感染性休克的治疗效果研究[J]. 中华医院感染学杂志，2017， 27（4）：766-769.

[21] 袁翔，李建国，黄越，等.电针足三里激活胆碱能抗炎通路抗大鼠感染性休克[J]. 武汉大学学报，2009，28（2）：203-206.

[22] 孙国杰，王述菊，杜艳军，等. 不同穴位对胃运动异常大鼠双相调节效应研究[J]. 中国针灸，2007，27（11）：839-842.

[23] 杨琦，王景杰，陈慧群，等. 电针大鼠足三里穴调控胃运动的相关差异基因的研究[J].胃肠病学和肝病学杂志，2009，18（5）：447-450.

[24] 杨玉平，安宝泉，谭奇纹. 电针足三里、上巨虚治疗术后腹胀临床疗效对比观察[J]. 浙江中医药大学学报，2009，33（2）：256-257.