联合蜡样芽孢杆菌治疗方案根治幽门螺杆菌的临床疗效

熊良圣 郭玉华 谢萍

[摘要] 目的 探討联合蜡样芽孢杆菌制剂的不同根治方案对根除幽门螺杆菌（H.pylori，Hp）的临床疗效。 方法 将200例Hp阳性并符合根除指征患者随机分成4组，分别接受标准PPI三联方案、联合蜡样芽孢杆菌的标准PPI三联方案、铋剂经典四联方案和联合蜡样芽孢杆菌的铋剂经典四联方案治疗，疗程10 d，蜡样芽孢杆菌制剂使用14 d；治疗结束后所有方案均停用抗生素4周、PPI 3周后，行13C，14C尿素呼气试验（13C，14C-UBT）检测Hp，治疗期间随访观察患者不良反应的发生情况。 结果 标准PPI三联方案、联合蜡样芽孢杆菌的标准PPI三联方案、铋剂经典四联方案、联合蜡样芽孢杆菌的铋剂经典四联方案对Hp根除率分别是70.00%、74.00%、88.71%和90.00%，治疗期间不良反应的发生率分别为16.67%、4.00%、19.35%和6.00%；含铋剂的经典四联治疗方案对Hp的根除率明显高于以标准PPI三联为主的治疗方案，差异有统计学意义（P<0.05）；联合蜡样芽孢杆菌的治疗方案不良反应发生率低于不含蜡样芽孢杆菌的治疗方案，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 联合蜡样芽孢杆菌制剂的治疗方案对Hp的根除率无明显提高，但可降低治疗期间不良反应的发生率，提高患者治疗的依从性。

[关键词] 蜡样芽孢杆菌；益生菌；幽门螺杆菌；药物治疗

[中图分类号] R725.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）28-0027-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of different radical treatment protocols of combined Bacillus cereus preparation for the eradication of helicobacter pylori（Hp）. Methods 200 patients who were Hp-positive and complied with eradication indications were randomly divided into 4 groups. They were treated with the standard PPI triple therapy protocol， the standard PPI triple therapy protocol combined with Bacillus cereus， the classic bismuth quadruple therapy protocol， and the classic bismuth quadruple therapy protocol combined with Bacillus cereus. The course of treatment was 10 days， and Bacillus cereus preparation was used for 14 days； after the end of treatment， antibiotics were stopped for 4 weeks and PPI was stopped for 3 weeks in all protocols， and Hp was detected by 13C， 14C urea breath test（13C， 14C-UBT）. During the treatment， the occurrence of adverse reactions in patients were observed in follow-up visits. Results The eradication rate to Hp in the standard PPI triple therapy protocol， the standard PPI triple therapy protocol combined with Bacillus cereus， the classic bismuth quadruple therapy protocol， and the classic bismuth quadruple therapy protocol combined with Bacillus cereus were 70.00%， 74.00%， 88.71%， and 90.00% respectively. The incidence rate of adverse reactions during treatment was 16.67%， 4.00%， 19.35%， and 6.00%， respectively； the eradication rate to Hp in the classic bismuth quadruple therapy protocol was significantly higher than that in the standard PPI triple therapy protocol， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the incidence rate of adverse reactions in the treatment protocol combined with Bacillus cereus was lower than that in the treatment protocol not combined with Bacillus cereus， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The treatment protocol combined with Bacillus cereus preparation has no significant improvement on the eradication rate to Hp， but it can reduce the incidence rate of adverse reactions during treatment and improve the treatment compliance of patients.

[Key words] Bacillus cereus； Probiotics； Helicobacter pylori （Hp）； Medical treatment

目前我国居民幽门螺杆菌（H.pylori，Hp）的感染率仍然很高，Hp与胃、十二指肠疾病的相关性已被大量的基础与临床研究所证实[1，2]，而根除Hp治疗是阻断其致病性的最有效措施。但随着临床上Hp根除治疗的广泛开展，其中不乏有治疗指征掌握不严或治疗方案不规范等问题，加上我国居民對抗生素的耐药率不断增高的现实因素，近年来标准PPI三联治疗方案对Hp的根除率明显下降，延长疗程的效果也十分有限，并增加不良反应及并发症的发生风险。本研究观察了联合蜡样芽孢杆菌制剂的不同治疗方案对Hp的根治效果及不良反应发生情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年4月间到江西省宜春市人民医院消化内科门诊就诊并符合Hp根治指征的患者200例。纳入标准：①快速尿素酶试验（Rapid urease test，RUT）及13C，14C尿素呼气试验（13C，14C urea breath test，13C，14C-UBT）均为阳性，并符合Hp根除指征（胃炎、胃十二指肠溃疡）；②本次治疗前6周内未使用过抗生素及微生态制剂；③本次治疗前4周内未使用过PPI和H2受体阻滞剂；④年龄18～70周岁，男女不限。排除标准：①消化性溃疡合并活动性溃疡出血、穿孔或幽门梗阻；②有上消化道手术史、恶性肿瘤；③对有关药物过敏，本次治疗前4周内服用过铋剂或规律服用过NSAID；④伴心、肺、肝、肾等器官功能不全，妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 试验分组

将患者随机分为4组：标准PPI三联组32例（失访2例），男19例，女11例，年龄18～65岁，平均40.1岁；联合蜡样芽孢杆菌的标准PPI三联组50例，男30例，女20例，年龄19～67岁，平均41.5岁；铋剂经典四联组68例（失访6例），男42例，女20例，年龄18～68岁，平均40.9岁；联合蜡样芽孢杆菌的铋剂经典四联组50例，男33例，女17例，年龄20～66岁，平均41.2岁。组间具有可比性。所有患者均签署知情同意书并经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法

标准PPI三联组给予奥米拉唑20 mg+克拉霉素0.5 g+阿莫西林1000 mg，每日2次，共10 d；联合蜡样芽孢杆菌的标准PPI三联组另加蜡样芽孢杆菌片0.64 g，每日3次，于抗生素后2 h服用，共14 d；铋剂经典四联组给予奥米拉唑20 mg+克拉霉素0.5 g+阿莫西林1000 mg，每日2次，胶体酒石酸铋胶囊165 mg，每天4次，共10 d；联合蜡样芽孢杆菌铋剂经典四联组另加蜡样芽孢杆菌片0.64 g，每日3次，于抗生素后2 h服用，共14 d。

1.4 药物来源

蜡样芽孢杆菌片（常复康）为扬州市星斗药业有限公司产品，国药准字H32025780；奥美拉唑为无锡阿斯利康制药有限公司产品，克拉霉素为上海雅培制药有限公司产品，阿莫西林为珠海联邦制药股份有限公司产品；胶体酒石酸铋胶囊为山西新宝源制药有限公司产品，国药准字H20059772。

1.5 疗效标准

所有患者于治疗结束并停药4周后行13C，14C-UBT检测，阴性（<100 dpm/mmol CO2）[2]判断为Hp根除，观察治疗期间（2周内）四组患者的不良反应的发生情况（如恶心、食欲减退、腹胀、便秘、口腔金属味及头晕乏力等）。

1.6 统计学处理

所有数据采用SPSS 13.0统计软件分析处理，计数资料以率或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Hp根除率情况

标准PPI三联组、联合蜡样芽孢杆菌的标准PPI三联组、铋剂经典四联组和联合蜡样芽孢杆菌的铋剂经典四联组的Hp根除率分别为70.00%（21/30）、74.00%（37/50）、88.71%（55/62）和90.00%（45/50），包含铋剂的经典四联治疗方案Hp根除率明显高于以标准PPI三联为主的治疗方案，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；而联合蜡样芽孢杆菌制剂的治疗方案与未使用组相比，根除率虽有一定程度增高但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 治疗依从性与不良反应

200例患者中共有192例完成全部疗程并接受复查，8例中断治疗（其中标准PPI三联组2例，铋剂的经典四联组6例）。治疗期间标准PPI三联组中出现恶心、食欲减退、腹胀3例，头晕乏力2例；联合蜡样芽孢杆的标准PPI三联组中，出现乏力、头晕2例；铋剂经典四联组中出现恶心、食欲减退、口腔金属味5例，腹胀便秘5例，头晕乏力2例；联合蜡样芽孢杆菌的铋剂经典四联组中出现乏力、头晕3例；四组不良反应发生率分别为16.67%（5/30）、4.00%（2/50）、19.35%（12/62）和6.00%（3/50），联合蜡样芽孢杆菌制剂的治疗方案不良反应较低，与未使用组之间比较差异有统计学意义。见表1。

3 讨论

PPI联合二种抗生素的三联方案是标准的根除Hp治疗方案，近10年来，由于Hp菌株变异及耐药菌株的出现，使得Hp的根除率逐渐下降，国内多中心临床对照研究显示，Hp对克拉霉素、甲硝唑的耐药率分别为27.6%和75.6%，含克拉霉素、甲硝唑治疗方案的Hp根除率在70%～80%之间[2，3]，非铋剂的四联根除方案（伴同疗法和序贯疗法）因疗效不理想，在成人根除Hp的治疗中已被摒弃[4-6]，探索更加有效的Hp根除方案是临床工作的重要任务之一；本研究结果显示标准PPI三联方案的Hp根除率为70.00%，含铋剂经典四联方案为88.71%，与国内文献报道基本一致，略低于14 d疗程的根除率[2]；而联合蜡样芽孢杆菌的铋剂经典四联方案根除率达90.00%，且不良反应少，值得临床进一步研究。

标准PPI三联治疗方案根治Hp时易导致肠道菌群失调，延长疗程者尤其明显，同时抑酸剂使胃内酸度降低，导致有害菌过多停留于胃或到达肠道造成胃肠功能紊乱；而含铋剂的治疗方案又进一步增加了胃肠道不良反应的发生，理论上联合益生菌制剂可减轻或消除根除Hp所导致的肠道微生态失衡[2]。国外基于动物模型的体内和体外研究发现乳杆菌、双歧杆菌和酵母菌属等益生菌种可以阻止Hp在胃黏膜的定植黏附和生长[7-9]；临床试验也初步证实含双岐杆菌、乳杆菌、枯草杆菌、酪酸梭菌的益生菌制剂可以降低胃内Hp定植的密度，益生菌可以作为Hp根除治疗的有效补充，增加根除率，降低復发率和减少抗生素应用带来的不良反应等[10-12]。

蜡样芽孢杆菌是需氧芽孢杆菌，口服进入肠道消耗肠道内过多的氧，产生缺氧环境，促进厌氧菌生长形成生物学屏障，抑制致病菌生长，从而调整肠道菌群失调，目前已经作为益生菌主要用于微生态制剂[7-9]；而从蜡样芽孢杆菌中分离到环状杆菌肽在肠腔内形成抑菌屏障，可直接抑制或杀死多种肠道致病菌包括革兰阳性和阴性菌[9-11，13-14]；此外，蜡样芽孢杆菌产生的亚硝酸盐还原酶能降解胃肠道内的亚硝酸盐，对抗Hp及其毒素的亚硝化作用[15]，理论上可降低胃癌、肠癌等的发生风险。本次临床研究中，联合蜡样芽孢杆菌制剂的治疗方案（无论是标准PPI三联或铋剂经典四联）对Hp的根除率均有一定程度的提高，但根除率升高不显著，与原治疗方案组间比较差异均无统计学意义，这可能与蜡样芽孢杆菌制剂主要作用于肠道菌群有关，并可明显降低根治Hp期间不良反应的发生率，提高患者治疗的依从性，因此可作为临床根除Hp治疗时的有益补充。但联合蜡样芽孢杆菌制剂根除Hp治疗增加了患者的治疗成本，其服药时机与疗程等问题还需进一步探索研究，且本次研究病例数较少，尚需要进一步扩大研究样本和设计更加严格的随机对照试验来验证。

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（收稿日期：2018-04-25）