下肢动脉硬化闭塞症CTA检查的诊断思路及结构式报告

范则杨， 王霄英

·影像诊断思路·

下肢动脉硬化闭塞症CTA检查的诊断思路及结构式报告

范则杨， 王霄英

CTA在下肢动脉硬化闭塞症诊断及随访过程中起到重要作用，本文旨在介绍下肢动脉硬化闭塞症的诊断分级，介绍下肢CTA检查技术、影像诊断思路及下肢CTA结构式报告。

下肢动脉硬化闭塞症； 下肢CTA； 结构式报告

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans，ASO)也称下肢外周动脉疾病(peripheral arterial di-sease，PAD)，是血管外科常见疾病，是因动脉硬化造成下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，导致肢体供血不足，可引起间歇性跛行、下肢及足部缺血性静息痛等症状，严重者可出现下肢溃疡、坏疽、软组织缺损，甚至导致截肢等，严重影响患者的生活质量[1-2]。

世界范围内ASO的患病率为3%～12%，多发于中低收入国家，60～80岁人群的发病率>10%。危险因素包括吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等。对于ASO重症患者应当积极处理，治疗目的是缓解症状，控制血管疾病进展，避免并发症。治疗方法包括生活方式干预(戒烟、体育锻炼)、药物控制危险因素(抗血小板、降压、降血脂、降血糖等)、药物治疗和血运重建治疗(腔内手术、外科手术)等[1-3]。

下肢CTA检查可详细显示血管狭窄的位置、程度等病变信息，结合临床表现及辅助检查，可帮助临床医师在治疗前制订正确的临床决策。在治疗后随访中下肢CTA可评估血管再通情况，指导进一步的治疗计划。因此下肢CTA在ASO的诊治中发挥了重要作用。

ASO的诊断及分级

中华医学会外科学分会血管外科学组关于ASO的专家共识中ASO的主要诊断标准：①年龄>40岁；②有吸烟、糖尿病、高血压或高脂血症等高危因素；③有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现；④缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失；⑤踝肱指数(Ankle brachial index，ABI)≤0.9；⑥彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。符合上述诊断标准前4条可以做出ASO的临床诊断[1]。

下肢动脉硬化闭塞症的临床及客观评估标准主要包括临床表现、血流动力学检查、下肢动脉超声检查和影像学检查等。泛大西洋介入会议(TransAtlantic Inter-Society Consensus,TASC)和美国心脏病协会(American Cardiology College/American Heart Association,ACC/AHA)分别制订了ASO诊治指南[2,4-5]，其中均提及应根据临床症状的严重程度对患者进行分类，不同分类对应不同的治疗策略。临床上常采用下肢动脉硬化闭塞症Rutherford分级，该分级方法是根据临床表现和客观指标来评估肢体缺血的严重程度(表1)[6]。

表1 下肢动脉硬化闭塞症的Rutherford分级

注：Ⅱ级、Ⅲ级，即4、5、6类归为慢性严重肢体缺血。

ASO患者在行CTA检查前，通常临床上已经诊断明确，影像检查并不是以定性诊断为主要目的，而是要准确评估血管狭窄、闭塞的部位及程度等信息，这应是影像报告的重点描述内容。在评估患肢缺血程度时，与对侧肢体进行对比也较为重要，因此影像描述也要包括对侧血管的情况。

表2 下肢ASO常用检查方法[9]

图1 下肢动脉解剖示意图。按照TASC Ⅱ修订分级标准，将下肢动脉分为三部分：主髂动脉、股腘动脉、膝下动脉。

ASO患者的下肢CTA检查是直接为患者和临床医师服务的。以间歇性跛行为例，当保守治疗(控制危险因素、运动治疗、药物治疗)3～6个月后疗效不佳时，临床医师申请下肢CTA，欲显示影像学可见病变，其潜在的问题是患者是否需要血运重建治疗[7]。因此，下肢CTA承担的最直接任务就是腔内成形或外科手术的术前评估，影像诊断医师应对上述两种治疗方式有充分了解，读片和写报告时才能针对性地描述影像发现，以帮助临床医师高效率地做出决策。

ASO的CTA检查技术

下肢ASO常用检查方法见表2。这些检查的目的是诊断或排除ASO，并评估病情的严重程度。踝肱指数(ABI)、趾肱指数(toe brachial index，TBI)和分段测压等是评估血流动力学的重要方法。ABI指踝部动脉收缩压与上臂肱动脉收缩压的比值，可在影像学检查前优先进行测量。对于有间歇性跛行及其它下肢缺血症状的患者，ABI<0.9有诊断意义[1]。影像学检查包括下肢动脉超声及多普勒成像、CTA、MRA和DSA。CTA和MRA检查的主要目的是确定病变部位及严重程度。目前，下肢CTA检查是临床上最为常用的术前评估手段[8]。

1.下肢CTA检查中应注意的安全事宜

下肢ASO常与慢性肾功能不全相关，因此注射对比剂之前应了解肾脏功能[10]，评估对比剂肾损害的风险，以尽可能减少对比剂肾病等对比剂相关不良事件的发生[11]。

CTA检查应使用先进的扫描技术，既可降低射线辐射的损害[12]，又可降低对比剂风险。如结合迭代重建算法的低kV技术，配合个性化、低剂量的对比剂注射方案，在保障图像质量的前提下降低了风险[13]。双能量CT技术也有一定的潜力，配合各种优化的图像重建方式，能去除血管壁钙化，减少对狭窄的过度诊断，也可使血管内碘对比剂的显影效果更好[14]。

需要指出的是，如果患者有重度肾功能不全，以对比剂增强MRA替代CTA不是最佳的方案，因MR钆对比剂在肾功能不全的人群中使用也是有风险的[15]，此时可使用无对比剂的MRA检查技术，是一个折衷方案[16]。

2.下肢CTA扫描范围

下肢CTA的评估范围不仅限于肢体，根据2015年TASCⅡ修订分级标准，下肢CTA扫描范围应包含三部分(图1)：主髂动脉、股腘动脉和膝下动脉[4]。主髂动脉区域包括腹主动脉下段、双侧髂总动脉、髂外动脉和髂内动脉；股腘动脉区域包括双侧股浅动脉、股深动脉和腘动脉；膝下动脉区域包括双侧胫前动脉(含胫腓干)、胫后动脉、腓动脉、足背动脉和足底动脉。因此扫描范围范围通常为自肾下极至足部水平。

动脉粥样硬化是全身疾病，下肢ASO患者中肾动脉狭窄的发生率高于健康人群[17]。应本单位介入血管外科的要求，下肢CTA检查时可根据患者情况，扫描范围包括并评估双侧肾动脉[18]。

3.下肢CTA的图像后处理

扫描完成后，要对原始图像进行重建和重组，将病变直观地呈现给临床医师。重组(及照相)的方法应与临床医师充分沟通，适应本单位临床医师的诊断要求和读片习惯。通常根据需求选择如下方法：曲面重组(curved planar reformation，CRP)显示腔内情况；最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)了解管壁钙化及周围解剖；容积再现(volume rendering，VR)可显示下肢血管的全貌；多平面重组(multiplanar reformation，MPR)从多角度观察血管。影像医师做出诊断时，应综合横轴面重建及重组图像，综合做出血管狭窄等病变特征的判断[19]。

图2 血管狭窄程度计算方法示意图。 a)2种血管狭窄程度测量方法及计算简式，A和B分别为实际管腔直径和血管内径；b)血管直径狭窄程度与面积狭窄程度的关系。

表4 下肢CTA血管狭窄程度分级及示意图

注：*浅色表示血流，深色表示狭窄部分。

ASO的CTA诊断思路

1.下肢CTA阅片顺序

核对患者信息，了解病史(症状、体格检查)及其它检查(ABI、超声)，评价图像质量，调整窗宽、窗位，顺序观察横轴面原始图像，同时结合多种后处理技术(MIP、MPR、CPR、VR)观察血管解剖及病变，最后综合横轴面原始图像及后处理图像做出血管病变的诊断。

了解各种后处理方法的特点对于诊断很有帮助(表3)。MIP与DSA图像最相似，可直观显示血管整体情况，尤其在血管钙化病变较轻时，可直观了解血管解剖及血运情况，但MIP图像可能会夸大狭窄的严重程度，且难以评估严重钙化血管及支架内情况[20]。_ENREF_21VR图像可以反映血管的三维信息，从多角度显示血管树的全貌及立体解剖情况，但与MIP图像相似，不易显示严重钙化血管及支架内情况。CPR图像可获得血管剖面信息，对于明确病变程度及支架内情况很有帮助，但单纯CPR图像无法准确提供病变的精确位置信息，需结合横轴面图像或MPR图像进行定位。冠状面、矢状面及斜面MPR图像及横轴面图像在PACS系统中可直接获得，对于血管病变的诊断及定位很有帮助，但MPR图像的处理较依赖报告医师的操作水平[21]。

表3 下肢CTA各种后处理方法的特点

注：√代表较好，√√代表号，×代表不能。

2.下肢CTA上血管病变的特征

ASO的众多影像学特征中，最重要的是血管狭窄程度。血管狭窄程度可通过测量直径减少程度或面积减少程度来评估[22]。在下肢CTA影像报告中，推荐使用直径减少的程度、而不是面积减少的程度。虽然血管直径减少与面积减少呈正相关，但理想情况下，血管直径减少50%、70%、90%分别对应血管面积减少75%、90%、99%，即以面积减少为标准易高估病变程度。血管直径狭窄程度与血管面积狭窄程度的关系见图2。以血管直径的减少为标准更直观、简便，可较好地与DSA金标准的评估结果保持一致。

参考冠脉CAD-RADS血管狭窄程度评价标准[23]_ENREF_21，将主髂动脉(含肾动脉)、股腘动脉狭窄程度分为5级：正常、轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄和闭塞(表4)。

ASO病变的其它特征包括斑块形态、斑块成分、狭窄部位等。对于主髂动脉及股腘动脉病变，应描述病变为局灶、多发或弥漫，弥漫病变需描述病变累及的长度(<3cm、3～10cm、>10cm)，并且描述病变是否有严重钙化、是否位于血管分叉处、是否存在侧支循环等，这些病变特征均可用于指导临床医师选择治疗决策。因膝下动脉较细，此处有重度病变的患者常合并糖尿病或慢性肾脏病，下肢CTA有时难以精确评价衡量膝下动脉的狭窄百分比[9,24]，因此推荐对膝下动脉病变只进行定性描述，应描述膝下病变的位置、钙化程度、有无侧支循环，以及足背动脉和足底动脉显示是否良好。下肢CTA报告中常用的描述病变特征的术语见表5。如偶然发现血栓形成、动脉瘤等非ASO下肢动脉病变，应单独描述。

表5 下肢CTA报告中常用的描述病变特征的术语

3.下肢CTA血管狭窄分型及对治疗策略选择

根据CTA检查所见，按TASCⅡ标准可对主髂动脉、股腘动脉、膝下动脉的狭窄闭塞病变分型[1-2]，对治疗策略的选择有一定的意义。临床医师综合患者临床表现及检查决定是否进行血运重建，血运重建的方法包括腔内治疗和手术治疗。腔内治疗多为首选方法，适用于TASC A～C级病变，此时影像检查可帮助制定腔内治疗的计划，评估病变本身情况及病变流入道、流出道解剖条件是否适合腔内手术。部分临床症状和病变严重、经保守治疗效果不佳的患者，可考虑手术治疗。了解上述与治疗相关的知识，对CTA报告的书写是必要的。

下肢CTA的影像结构式报告

结构式报告是以标准术语及组织结构生成的影像报告[25]。下肢CTA影像报告中应描述病变血管详细信息，报告内容文本量大。影像医生书写自由文本式报告费时费力，且难以精确传递临床所需的信息，临床医师对报告的满意度较低。鉴于目前缺乏下肢CTA结构式报告的指南规范或专家共识，通过参考冠脉_ENREF_21CAD-RADS等结构式报告及其它国内外文献[23]，与介入血管外科医师充分沟通，合作设计了下肢CTA结构式报告。

图3 下肢CTA后处理图像及结构式报告案例(68岁女性，因"双下肢间歇性跛行1年，加重2月"入院。体格检查：双侧股动脉可触及搏动，搏动尚对称。右侧足背动脉、胫后动脉搏动较弱。双下肢皮温低，右侧为著。下肢动脉超声：右股浅动脉血流频谱失常，考虑闭塞。ABI：左侧0.82，右侧0.61)。a)下肢CTA VR图像，显示右侧股浅动脉狭窄、闭塞(箭)；b)右侧股浅动脉CPR图像，可见局部血管闭塞(箭)；c)MIP图像，显示右侧股浅动脉狭窄、闭塞(箭)；d)结构式报告矢量图，直观显示病变部位；e)DSA可见右股浅动脉闭塞(白箭)，伴侧支循环形成(黑箭)。

下肢CTA结构式报告可自动提取患者的基本信息(姓名、性别、年龄等)。诊断医师打开结构式报告界面后，首先应核对信息、了解检查目的、评估图像质量，然后再仔细阅读下肢CTA横轴面原始图像及后处理图像，完成报告书写。通过点选报告界面中央矢量图中的血管，该结构式报告会自动弹出针对不同血管(主髂动脉、股腘动脉、膝下动脉、肾动脉)的交互界面，如肾动脉界面需要评估副肾动脉及肾萎缩。诊断医师进一步点击病变血管的狭窄程度、斑块类型、狭窄部位等临床所需的信息。所有病变血管特征均支持手动编辑，以满足报告医师的需要。完成所有病变血管的评估后，报告数据将被存档传输至放射信息管理系统(radiology information system，RIS)，具有临床意义的血管病变(中度、重度狭窄、闭塞等)将自动生成到文本式报告及表格式报告的结论中。

通过结构式报告，可引导一线影像医生观察重点内容，统一规范报告用语及格式，提高了报告质量。以多种后处理图像(VR、MPR、MIP等)配合可视化影像报告(图3)，将CTA检查结果直观简洁地呈现给临床医师，大大提高了临床医师获取信息的效率及满意度。报告信息储存于数据库中，可进一步用于教学和科研工作[26-27]。

本单位下肢CTA结构式报告在智能化方面还需要进一步完善。如进一步实现自动提取患者临床检查信息(ABI、下肢血管超声等)，结合临床表现和影像表现自动作出TASC分型，进一步根据指南生成治疗建议等功能有待实现。未来如能将计算机辅助诊断结果自动导入结构式报告中[27-28]，则可大大提高影像医师的工作效率，将影像医生从简单劳动中解放出来，更多地参与临床多学科团队临床工作，使影像工作者的价值得到提升。未来需要进行下肢CTA与自由式文本报告的比较研究，明确结构式报告的临床价值。

总之，下肢CTA已广泛用于PAD的诊断及随访，了解下肢CTA检查技术、掌握诊断思路对于影像医师撰写下肢CTA报告至关重要。下肢CTA结构式报告可用于规范报告书写。使用可视化交互报告界面进行报告书写可缩短报告书写时间，减少差错，提高信息传递效率，对科研及教学有一定帮助。

(致谢：感谢北京新网医讯科技有限公司张虽虽、岳新在结构式报告构建中的贡献，以及北京大学第一医院张晓东、吕华在结构式报告培训中的贡献。)

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100034 北京，北京大学第一医院医学影像科(王霄英)，介入血管外科(范则杨)

范则杨(1992-)，男，内蒙古包头人，博士研究生，主要从事介入放射学工作。

王霄英，E-mail：cjr.wangxiaoying@vip.163.com

R814.42；R543.5

A

1000-0313(2018)12-1300-06

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.12.020

2017-08-16)