激痛点推拿配合针刺治疗椎动脉型颈椎病的临床研究

叶 锐，张光彩，张晓丽，吴 林

(海南省中医院针灸科，海口 570203)

·经验交流·

激痛点推拿配合针刺治疗椎动脉型颈椎病的临床研究

叶 锐，张光彩△，张晓丽，吴 林

(海南省中医院针灸科，海口 570203)

目的探讨激痛点推拿配合针刺治疗椎动脉型颈椎病(CSA)的疗效及对血清一氧化氮(NO)和内皮源性超极化因子(EDHF)的影响。方法纳入CSA患者共124例，分为对照组和治疗组各62例。对照组予颌枕牵引疗法，1次/d，约25 min/次；治疗组采取激痛点推拿配合针刺治疗；两组连续治疗4周。比较两组椎动脉彩色多普勒血流显像(CDFI)指标、磁共振血管成像(MRA)椎动脉直径、颈性眩晕症状与功能和颈椎病临床评价量表(CASCS)评分；统计两组疗效和不良反应；检测两组血清中NO和EDHF水平。结果治疗后，治疗组椎动脉血管内径和血流速度、MRA椎动脉直径及颈性眩晕症状与功能和CASCS评分明显高于对照组(P<0.01)。治疗组总有效率为94.83%，显著高于对照组79.31%(P<0.05)；两组均未见明显不良反应。治疗后2周和4周，治疗组血清中NO和EDHF水平显著高于对照组同期水平(P<0.01)；治疗后4周，两组血清中NO水平显著高于治疗后2周，EDHF水平显著低于治疗后2周(P<0.01)。结论激痛点推拿配合针刺治疗CSA疗效明显，上调患者血清中NO、EDHF水平可能是其作用机制之一。

颈椎病；激痛点推拿；针刺；一氧化氮；内皮源性超极化因子

椎动脉型颈椎病(cervical spondylotic arteriopathy，CSA)是指多种因素牵拉椎-基底动脉致该处动脉缺血等引起以恶心、呕吐、发作性眩晕及伴有视力、平衡感下降等为主要临床表现的总称[1]。调查显示，CSA约占所有颈椎病患者的20%，随着电脑的普及、生活节奏的加快及生活习惯的改变，本病的发病率更趋低龄化，对患者的工作和生活质量造成了严重影响[2]。CSA的病程较长、症状缠绵难愈且易复发，治疗难度较大，西医对CSA多采取扩血管和改善微循环等干预措施，由于不稳定的药效限制了其在临床的应用[3]。

针刺是CSA的常用疗法，但常规取穴对CSA的治疗疗效并不理想[4]。在临床实践中发现，大部分CSA患者发病时表现为颈项部剧痛，且疼痛常发射至肩部，在上述部位常可找到显著的局部压痛点，结合影像学结果，本课题组提出假说：CSA激痛点一般位于斜方肌1、2、3号点，胸锁乳突肌锁骨支、枕下肌群。本课题组2014年7月至2016年2月对58例CSA患者用激痛点推拿配合针刺治疗，与常规药物和颌枕牵引疗法进行疗效对照观察，并测定血清一氧化氮(NO)和内皮源性超极化因子(EDHF)水平，为本案治疗CSA提供研究依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2014年7月至2016年2月在本院针灸科住院部(80例)和门诊(44例)治疗的CSA患者共124例。按1∶1比例分为对照组和治疗组各62例，两组分别有4例患者脱落、失访，均无剔除病例，最终分别完成58例。治疗组男31例，女27例；年龄35～67岁，平均(56.71±7.92)岁；平均身高(1.70±0.22)m，平均体质量(63.79±7.85)kg。对照组男30例，女28例；年龄37～69岁，平均(58.05 ±8.15)岁；平均身高(1.71±0.21)m，平均体质量(63.91±7.96)kg。以上人口学指标，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。 诊断标准[5]：(1)旋颈征阳性；(2)颈性眩晕，曾有猝倒病史；(3)多有交感神经症状；(4)X线片提示椎体间关节异常；(5)除外椎动脉I段和椎动脉Ⅲ段受压所致基底动脉供血不足；(6)除外心源性、眼源性和耳源性眩晕；(7)除外神经官能症与颅内肿瘤等；(8)经颅多普勒超声提示椎动脉平均流速(Vm)减慢。纳入标准：(1)符合CSA诊断标准者；(2)年龄35～70岁；(3)未采取相似疗法治疗者；(4)患者和患者家属知情同意。排除标准：(1)妊娠或哺乳期妇女；(2)针刺治疗过敏者；(3)伴有心、肝、肾及造血等系统严重疾病者；(4)精神病者；(5)依从性差及不能坚持治疗者；(6)颈外伤或先天颈椎畸形致眩晕者。本研究治疗方案和知情同意书均经过本院伦理委员会审批同意。在入组前由研究者将治疗方案详细告知患者，经患者充分考虑后，签署知情同意书。

1.2方法 采用单中心、随机、开放、平行对照设计，比较类型采用差异性检验。(1)对照组：颌枕牵引疗法，患者取靠坐位，使颈部自躯干纵轴向前倾约30 °，以患者感觉舒适体位为准，牵引质量为5～10 kg，一般质量由小至大，1次/d，约25 min/次。症状减轻后逐步减少牵引的持续时间，共治疗4周。(2)治疗组：采取激痛点推拿，参照患者症状和影像学检测结果，以手指按压上述部位，激痛点对压痛敏感且向四周放射，使用记号笔标记激痛点。本研究选择的激痛点主要位于斜方肌1、2、3号点，胸锁乳突肌锁骨支、枕下肌群；激痛点推拿手法应刚柔相济，在斜方肌作指压、揉按、拿法，胸锁乳突肌锁骨支反复作点按、揉捏，枕下肌群做指尖按压，然后用旋扳手法，以叩击、拍法结束；1次/d，每周治疗6 d，连续4周。针刺治疗：患者取俯卧位，穴位皮肤常规消毒，对风池(双侧)、风府快速点刺，宜浅，不留针，不捻转；肩井(双侧)、颈百劳(双侧)、百会、阿是穴常规刺，针刺手法与角度同常规取穴，用一次性毫针(直径0.3 mm、长40 mm)，各穴直刺15～20 mm，得气后留针30 min，行提插捻转，平补平泻，出针后用消毒棉签按压针刺部位。1次/d，每周治疗6 d，连续4周。

1.3观察指标 (1)两组椎动脉彩色多普勒血流显像(CDFI)结果：采取彩色多普勒超声检查椎动脉血管内径及其血流速度，分别于治疗前、后进行。(2)两组椎动脉磁共振血管成像(MRA)结果：采取MRA检测左侧椎动脉(LVA)、右侧椎动脉(RVA)直径，分别于治疗前、后进行，各测3次，取平均值为其最后结果。(3)两组颈性眩晕症状与功能评分：参见《颈性眩晕症状与功能评分法》[6]相关标准拟定，对患者的眩晕(16分)、心理及社会适应(4分)、颈肩痛(4分)、头痛(2分)、日常生活及工作(4分)进行评分，分值0～30分，分数越低表明病情越重，于治疗前、后评定。(4)两组颈椎病临床评价量表(CASCS)[7]评分：对患者的临床体征(73分)、主观症状(18分)及工作、生活、社会适应能力(9分)进行评分，分值0～100分，分数越低表明病情越重，与治疗前、后评定。(5)两组不良反应：观察两组患者治疗过程中不良反应情况，包括血尿便常规、消化道反应、心电图检查及肝肾功能等。(6)两组患者血清NO和EDHF水平：晨起抽取患者的外周血约3 mL，离心提取血清，保持在-20 ℃；NO应用硝酸盐还原酶法分别于治疗前及治疗后2周和4周测定，试剂盒由南京赛泓瑞生物科技有限公司提供。EDHF采取ELISA法于治疗前及治疗后2周和4周测定，试剂盒由上海羽朵生物科技有限公司公司提供。

1.4疗效标准 依据《中医病证诊断疗效标准》[8]相关标准。临床痊愈：眩晕等症状完全消失，CASCS积分减少大于或等于95%；显效：眩晕等症状基本消失，能够自己行走，CASCS积分减少70%～<95%；改善：眩晕及伴随症状显著减轻，但不能独立行走，CASCS积分减少30%～<70%；无效：眩晕等症状轻微改善甚或无任何变化，CASCS积分减少不足30%。总有效率=(临床痊愈例数+显效例数+改善例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组患者病程及病情比较 治疗组病程6～18个月，平均(11.06±2.13)个月；对照组病程7～20个月，平均(11.49±2.25)个月，两组间差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组颈性眩晕症状与功能评分15.0～17.5分，平均(16.93±2.09)分；对照组颈性眩晕症状与功能评分15.5～18.0分，平均(17.11±2.14)分，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组颈椎动脉血管内径和血流速度比较

a：P<0.01，与同组治疗前比较；b：P<0.01，与同期对照组比较

2.2两组颈椎动脉血管内径和血流速度比较 治疗后，两组患者的椎动脉血管内径和血流速度比治疗前明显升高(P<0.01)。治疗组治疗后患者的椎动脉血管内径和血流速度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表2 两组MRA椎动脉直径比较

a：P<0.01，与同组治疗前比较；b：P<0.01，与同期对照组比较

表3 两组颈性眩晕症状与功能和CASCS 评分比较分，n=58)

a：P<0.01，与同组治疗前比较；b：P<0.01，与同期对照组比较

2.3两组MRA椎动脉直径比较 治疗后，两组患者的MRA椎动脉直径显著增加(P<0.01)。治疗组患者的MRA椎动脉直径明显大于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2.4颈性眩晕症状与功能和CASCS评分比较 治疗后，两组患者的颈性眩晕症状与功能和CASCS评分显著提高(P<0.01)。治疗组治疗后的颈性眩晕症状与功能和CASCS评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

2.5两组疗效比较 治疗组患者的总有效率为94.83%，对照组为79.31%，治疗组显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

2.6两组不良反应 在治疗期间，对照组有4例患者出现嗜睡症状，治疗组患者无明显不良反应，两组治疗过程中血便尿常规、心电图检查及肝肾功能未见明显异常变化。

2.7两组血清NO和EDHF水平比较 治疗后2周和4周，两组患者血清中NO和EDHF水平显著升高(P<0.01)，且治疗组显著高于同期对照组水平(P<0.01)。治疗后4周，两组血清NO水平显著高于治疗后2周，血清中EDHF水平显著低于治疗后2周(P<0.01)，见表5。

表4 两组临床疗效分布及总有效率比较[n(%)，n=58]

a：P<0.05，与对照组比较。

表5 两组血清NO和EDHF水平比较

a：P>0.01，与同组治疗前比较；b：P<0.01，与同期对照组比较；c：P<0.01，与同组治疗后2周比较

3 讨 论

双侧椎动脉穿行颈椎横突孔在颅底汇成基底动脉，提供大脑约15%供血量。颈椎的退行性病变如骨质增生、错位等会压迫和刺激椎动脉，反射性收缩椎动脉，引起血管痉挛而致管径变小，最终导致椎-基底动脉供血不足，出现眩晕等临床症状[9]。CSA在中医学属“眩晕”“颈痹”等疾病范畴，多因外邪或劳损伤颈，或风、痰、瘀等阻颈络，日久不愈，造成气血亏虚、髓海失养。故临床治疗上以扩张椎动脉、改善脑部供血不足为主。

风池穴是足少阳胆经的颈部要穴。《通玄指要赋》云：“头晕目眩，要觅于风池”。其针感可直达椎动脉及其周围软组织，缓解软组织对椎动脉的压迫，改善椎动脉痉挛。风府穴为督脉，具有通阳气、清神志等作用。《针灸大成》认为“风府主治眩晕、头痛、项强”。通过点刺风池和风府穴可增加脑血流量，改善脑组织的血氧供应。肩井穴位于肩峰与大椎连线中点处，有散结补虚和通经络之功效。百会穴位居巅顶，深系脑髓，乃全身气血汇聚之地，针刺可提升脑部清阳。取椎旁压痛点阿是穴，直接针刺到病位使经脉疏通，促进气血运行，通则不痛。百劳是治疗颈部劳损常用的经外奇穴，针刺可舒筋活络及缓解颈部一切劳损。

激痛点为骨骼肌紧绷肌带中的对痛敏感的局部压痛点，该部位是诱发牵涉痛和局部痛的关键因素，按压该部能够激发整块肌肉痛、并向周围及其远隔部位扩散，而消除激痛点可明显改善痛等症状[10]。激痛点推拿经传统推拿法与激痛点理论相结合，通过刺激激痛点促进血管反射性扩张和提高血液流速，改善局部血液循环，消除致痛因子和代谢产物等[11]。在CSA患者中，通过推拿法刺激位于胸锁乳突肌指点、天柱穴附近、颈肩联合处和肩胛骨内侧的激痛点，能够缓解颈部疼痛，改善颈椎及其椎间盘的退行性变，恢复颈椎的生理曲度，减缓异常组织对椎动脉及其周围神经产生的刺激。

本研究对CSA患者采用激痛点推拿配合针刺治疗，较对照组明显增加了患者的椎动脉血管内径和提高了血流速度、MRA椎动脉直径、颈性眩晕症状与功能及CASCS评分也显著高于对照组(P<0.01)。两组患者治疗4周后疗效统计发现，治疗组总有效率为94.83%，显著高于对照组79.31%(P<0.05)。此外，在4周治疗过程中两组均未见明显不良反应。上述结果提示了激痛点推拿配合针刺治疗CSA疗效良好，且安全性好。

NO是自然界中最小的生物活性分子之一，参与平滑肌舒张、血管生长、细胞凋亡等的调节，尤其是NO作为一种血管舒张剂，可促进平滑肌细胞释放鸟苷酸环化酶，后者催化生成环磷酸鸟苷(cGMP)。cGMP能促进钙依赖性细胞内传导信号蛋白的磷酸化，降低细胞内钙的水平，进而阻止钙介导的肌球蛋白轻链磷酸化，最终扩张血管[12-13]。EDHF能激活血管平滑肌的钙激活钾通道(KCa)，促进血管舒张[14]。本组治疗发现，治疗后2周和4周治疗组患者血清中NO和EDHF水平显著高于对照组同期水平(P<0.01)。提示了激痛点推拿配合针刺疗法通过上调体内NO和EDHF水平可能对CSA发挥治疗作用。

本研究也发现与治疗后2周比较，两组治疗后4周血清中NO水平显著升高而EDHF水平显著下降(P<0.01)。有研究报道，NO对EDHF的合成、释放起到负性调节作用，多种病理因素所致的NO合成、释放减少多由EDHF代偿，而EDHF对NO的合成、释起到正性调节作用[15]。因此，NO和EDHF在病理情况下呈现交替升降过程。本研究提示了激痛点推拿配合针刺治疗CSA可能通过上调血清NO和EDHF水平对CSA发挥治疗作用。

综上所述，激痛点推拿配合针刺治疗CSA疗效显著，且未见不良反应，其作用机制可能与上调患者体内NO和EDHF水平有关。鉴于本研究纳入的病例数量较小，因此确切疗效和具体作用机制尚需进一步探讨。在本案治疗中，关键在于准确找到激痛点，而治疗过程中及治疗后避免颈部劳损等也是预防病情复发的重要步骤。

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叶锐(1980-),主治医师，本科，主要从事针灸治疗痛症的研究。△

，E-mail:17687078@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.042

R244

B

1671-8348(2017)36-5166-04

2017-08-02

2017-09-02)

统计资料类型

统计资料共有三种类型：计量资料、计数资料和等级资料。按变量值性质可将统计资料分为定量资料和定性资料。

定量资料又称计量资料，指通过度量衡的方法，测量每一个观察单位的某项研究指标的量的大小，得到的一系列数据资料，其特点为具有度量衡单位、多为连续性资料、可通过测量得到，如身高、红细胞计数、某一物质在人体内的浓度等有一定单位的资料。

定性资料分为计数资料和等级资料。计数资料为将全体观测单位(受试对象)按某种性质或特征分组，然后分别清点各组观察单位(受试对象)的个数，其特点是没有度量衡单位，多为间断性资料，如某研究根据患者性别将受试对象分为男性组和女性组，男性组有72例，女性组有70例，即为计数资料。等级资料是介于计量资料和计数资料之间的一种资料，可通过半定量的方法测量，其特点是每一个观察单位(受试对象)没有确切值，各组之间仅有性质上的差别或程度上的不同，如根据某种药物的治疗效果，将患者分为治愈、好转、无效或死亡。