复杂性巨大肾结石的治疗方法及开放手术在巨大肾结石治疗中的价值

管习国 程应生 张志炎

复杂性巨大肾结石的治疗方法及开放手术在巨大肾结石治疗中的价值

管习国 程应生 张志炎

目的 探讨复杂性巨大肾结石的治疗方法及开放手术在巨大肾结石治疗中的价值。方法 选取我院2016年1月—2017年1月收治的复杂性巨大肾结石患者128例作为研究对象。按照手术方式不同分为两组，其中，经皮肾镜取石术（PCNL）（A组）70例；开放手术联合术中肾镜超声碎石或气压弹道碎石组（B组）58例；比较两种手术方式的疗效。结果 两组患者的年龄、性别、结石大小、结石位置对比，差异无统计学意义（P＞0．05）；B组患者的平均手术时间、术中出血量、结石清除率及术后并发症发生率均优于A组，差异均具有统计学意义（P＜0．05）。结论 对于复杂性巨大肾结石尤其是铸型肾结石，经皮肾镜治疗相对困难，应用开放手术联合肾镜超声碎石或气压弹道碎石治疗，手术时间短、结石清除率高、并发症少。

肾切开取石术；PCNL；超声碎石；气压弹道碎石；鹿角型肾结石

泌尿系结石是泌尿外科的常见病，其中肾结石占绝大部分，对于复杂性巨大肾结石的治疗是泌尿外科比较棘手的问题，单纯行经皮肾镜取石术（PCNL）或肾切开取石常不能达到满意的效果[1-2]。本文选取我院2016年1月—2017年1月收治的复杂性巨大肾结石患128例作为研究对象，探讨复杂性巨大肾结石的治疗方法及开放手术在巨大肾结石治疗中的价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年1月—2017年1月收治的复杂性巨大肾结石患者128例作为研究对象。其中，男72例，女56例；年龄为30～65岁，平均年龄为（46.4±1.2）岁。病史6个月～10年，术前经B超、IVP及CT检查确诊为完全鹿角型肾结石或铸型结石，结石直径均＞4 cm，其中，单侧98例，双侧30例；并发肾积水118例，轻度肾功能损害40例，泌尿系感染115例。伴有感染者术前应用抗生素3～5 d。纳入标准：伴有症状或无症状肾结石，结石长径≥4.0 cm，完全鹿角型或铸型结石。排除标准：皮囊肾患者；患侧有肾结石手术史；心肺功能异常及凝血功能异常。按照手术方式不同将患者分为PCNL术（A组）70例和开放手术联合术中肾镜超声碎石或气压弹道碎石（B组）58例。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 A组手术方法 患者全身麻醉成功后，先取截石位，经膀胱镜输尿管留置4.7F双J管，插入F14导尿管。而后改俯卧位，腹部稍垫高，经导尿管缓慢注入生理盐水充盈集合系统，应用B超定位下穿刺，穿刺点一般选择在腋后线偏后12肋下，以穿刺点为中心，切开皮肤0.5～1.0 cm。B超引导下行经皮肾穿刺，在穿过肾实质后拔出穿刺针芯，若有尿液溢出，则表明穿刺成功。将斑马导丝从穿刺针中置入肾集合系统，在导丝引导下行逐级扩张至建立F18操作通道，随后在肾镜直视下行超声碎石取石，术后留置14F肾造瘘管。

1.2.2 B组手术方法 患者全麻成功后取健侧卧位，取第11肋间或第12肋下切口进入．打开肾周筋膜及脂肪囊首先游离上段输尿管至肾盂，游离肾脏及肾蒂，探查肾盂，选择靠近结石部位切开1～2 cm，探查结石位置及大小。对于铸型结石则采用气压弹道将结石碎成2 cm左右，取石钳分块取出；完全鹿角型结石则采用气压弹道于盏颈口将结石打断，先处理肾盂内结石，而后应用肾镜超声将肾盏内结石打碎吸出。必要时可选择肾实质菲薄处切开，而后采用肾镜超声碎石，结石取出后．生理盐水冲洗肾脏2～3次，肾镜探查整个肾脏，检查是否有结石残留，结石取净后退出。肾镜，留置4.7F双J管，缝合肾盏、肾盂。对肾实质切开者则需留置14F 肾造瘘管，肾实质单独缝合。常规留置肾周引流管及14F导尿管[3-4]。

1.3 观察指标

分析两组资料的一般情况包括性别、年龄、结石大小、结石部位。观察两组患者手术时间、术中出血量、住院天数、结石残留情况及术后并发症。术中出血量根据冲洗液及引流液估算，结石残留以术后复查KUB证实单个或多个直径＞0.3 cm为标准。术后并发症包括术后大出血、切口感染、尿漏、肾功能严重损害及感染性休克[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况对比

B组患者的手术时间、术中出血量均优于A组患者，组间数据对比，差异均具有统计学意义（P＜0.05），但两组患者的住院时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者的术后情况对比

B组患者的术后并发症发生率低于A组患者，组间数据对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者结石清除率对比，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者手术情况比较（x-±s）

表2 两组患者的术后情况对比 [n（%）]

3 讨论

鹿角状型肾结石为复杂性肾结石之一，如结石体积较大，同时伴有肾盂肾盏扩张积水，则称为巨大鹿角型结石，对于此类结石的处理，传统方法采用开放手术，适应证有：（1）鹿角形肾结石并盏内多发结石，且盏口狭窄。（2）肾孟输尿管存在先天性或后天性梗阻。（3）不宜行ESWL且能耐受手术。（4）合并严重肾积水、肾功能明显损害或反复肾内感染。但复杂性巨大肾结石单纯行开放手术治疗有诸多弊端，存在创伤大、手术时间长、出血较多、容易感染、术后恢复时问较长等缺点[6]。

自1976年Ferstrom等首例报道经皮肾镜（PCN）所创设的通道在X线透视下成功套石以来经皮肾镜取石术（PCNL）已逐渐代替传统的开放手术成为肾结石的主要治疗方法，对于直径较小，单发或多发的肾结石，PCNL术以其微创、安全、有效仍是目前首选治疗方式。但对于结石直径≥4.0 cm的铸型结石或完全鹿角型结石，其风险因素明显增加：（1）出血：PCNL术并发症肾出血发生率相对较高，文献报道发生率为6%～10%，这也是PCNL术后最主要的并发症，其发生原因有多种，由于结石较大，穿刺过程中误穿血管及碎石过程中造成肾组织损伤的几率增加，有文献报道曾出现失血性休克甚至死亡的病例。（2）感染性休克：这是 PCNL术最严重的并发症，文献报道[7]PCNL感染性休克的发生率为0.6%～1.5%，诸多因素可导致感染性休克的发生，其中结石直径≥2.5 cm，贫血、慢性肾功能不全是高危因素，因此，对于铸型结石或完全鹿角型结石，发生感染性休克的风险将明显增加。（3）结石残留：肾结石残石率与肾结石的生长特点和肾脏本身的解剖结构相关，肾脏结构的解剖特点使经皮肾镜的处理难度增加，击碎的结石容易进入肾盏而未能完全取出，各类报道中的肾结石总清除率92.9%，而完全鹿角型结石一次清除率74.5%。

复杂性巨大肾结石的治疗比较困难，既要有效清除结石，解除梗阻，又要最大限度地保护肾功能，减少并发症。仅依靠单一的手术方式常不能达到满意的治疗效果，有文献报道利用开放手术过程中行超声碎石或气压弹道碎石术，有助于结石的取出，并减少出血，减少肾功能的损害，缩短手术时间。作者认为优点如下：（1）结石清除率高：开放手术能够充分暴露视野，利用肾镜可以直视下进入各肾盏进行超声或气压弹道碎石，从而较为轻松的取出碎石，并可有效的减少肾盏颈口黏膜撕脱的风险，本资料总结结石清除率为82.8%，高于其他手术方式。（2）出血量相对较少：肾脏是血供相对丰富的器官，因其错综复杂的血管结构使手术出血风险加大，作者采用肾皮质菲薄处切开联合肾镜直视下取石不仅能有效的减少PCNL术穿刺血管的风险，还能减少肾盂黏膜弥漫性出血的可能，从而较大程度减少术中及术后的出血量。（3）术后感染发生率低，复杂性肾结石大多数为感染性结石，此类结石应用PCNL术，增加肾盂压力，导致黏膜损伤，细菌可通过损伤的黏膜进入血液循环而引起菌血症，严重者可导致感染性休克，而开放手术肾盏内压力增高不明显，减少血液感染细菌的几率。开放手术凸显诸多优点的同时也存在一定的局限，首先是存在二次手术困难的问题，因开放手术可导致肾周组织粘连，改变肾集合系统结构，再次手术处理残余结石成为临床中一个较为棘手的难题，因此对一次手术成功的要求较高。其次手术切口相对较大，外部损伤大，恢复较慢，影响外观[8]。

[1] 张波，杨进益，王琳，等．开放手术与微创手术两种不同手术方法治疗肾结石的临床疗效分析[J]． 中国医药指南，2016，14（4）：38．

[2] 匡全美． 复杂性肾结石患者治疗中采用开放手术分析与经皮肾镜治疗的临床效果观察[J]．世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2017，17（54）：45．

[3] 仇存权． 微创经皮肾镜取石术与开放手术治疗复杂性肾结石的有效性和安全性比较 [J]．医药前沿，2017，7（6）：153-154．

[4] 刘绪飞． 复杂性肾结石经皮肾镜碎石术治疗的效果研究[J]． 健康之路，2016（4）：14-15．

[5] 庄义洲． 精准穿刺在复杂性肾结石PCNL治疗中应用[J]． 黑龙江医药，2017，30（2）：400-402．

[6] 何建华，江清秀． 经皮肾镜EMS碎石清石术治疗复杂性肾结石的临床效果观察 [J]． 基层医学论坛，2017，21（13）：1639-1640．

[7] 陆峰． 开放手术在复杂肾结石治疗中的应用分析[J]． 中外医学研究，2017，15（14）：145-146．

[8] 张龙金． 经皮肾镜与开放性手术在复杂性肾结石治疗效果中的对比 [J]． 中外医学研究，2017，15（17）：143-144．

The Treatment of Complicated and Huge Renal Calculi and the Value of Surgery in the Treatment of Huge Renal Calculi

GUAN Xiguo CHENG Yingsheng ZHANG Zhiyan
Department of Urology Surgery, Gong’an County People's Hospital, Gong’an Hubei 434300, China

Objective To investigate the treatment of complicated and huge renal calculi and the value of surgery in the treatment of huge renal calculi. Methods 128 patients with complicated renal calculi in our hospital from January 2016 to January 2017 were selected as the research subjects.According to diあerent surgical methods, they were divided into two groups.70 cases (group A) were treated with percutaneous nephrolithotomy. 58 cases (group B) were treated with open surgery combined with nephroscope ultrasound lithotripsy or air pressure ballistic lithotripsy, the curative eあect of two surgical methods was compared. Results There was no significant difference in age, gender, stone size and stone position between the two groups (P ＞ 0.05). The average operative time, intraoperative blood loss,stone clearance rate and postoperative complication rate in group B were better than those in group A, with statistically significant diあerence (P ＜0.05). Conclusion The huge complexity especially mould kidney stones,kidney stones percutaneous nephroscope is a relatively diきcult treatment,application of combined renal ultrasound lithotripsy or open surgery pneumatic ballistic lithotripsy treatment, can shorter operation time, and has high stone clearance rate and fewer complications.

nephrotomy; PCNL; ultrasonic gravel; pneumatic lithotripsy;staghorn kidney stones

公安县人民医院泌尿外科，湖北 公安 434300

R69

A

1674-9308（2017）29-0083-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．044

医学论文中统计分析方法的选择

对于定量资料，应根据所采用的设计类型、资料所具备的条件和分析目的，选用合适的统计分析方法，不应盲目套用t检验和单因素方差分析；对于定性资料，应根据所采用的设计类型、定性变量的性质和频数所具备的条件以及分析目的，选用合适的统计分析方法，不应盲目套用χ2检验。对于回归分析，应结合专业知识和散布图，选用合适的回归类型，不应盲目套用简单直线回归分析，对具有重复实验数据的回归分析资料，不应简单化处理;对于多因素、多指标资料，要在一元分析的基础上，尽可能运用多元统计分析方法，以便对因素之间的交互作用和多指标之间的内在联系作出全面、合理的解释和评价。