基于报告质量控制评分系统规范化影像专科基地医师培训

冯琦 殷焱 严赟琦 龚红霞 周滟

基于报告质量控制评分系统规范化影像专科基地医师培训

冯琦 殷焱 严赟琦 龚红霞 周滟

目的 以放射信息系统（radiology information system，RIS）为平台，引入一个量化的放射科影像报告质量控制评分模块，评估其在提高专科基地规范化轮转医师的报告书写水平方面的作用。方法 选取放射影像专科规培医师共7人，分别对其受训6个月及12个月时的影像报告书写质量进行数据比较分析。结果 经过2个阶段的培训后，专科基地医师的报告整体质量明显改善，差异具有统计学意义（χ2=294．9，P＜0．01）；影像报告中的技术性或非技术性错误均明显减少，差异具有统计学意义（χ2=16．5，P＜0．01）。结论 以RIS为平台的放射科影像报告质量控制系统可有效地提高专科基地规培医师的影像报告书写质量。

RIS系统；影像专科规范化培训；影像报告质量控制

医学影像学科是现代医学中的新兴学科，是现代医学领域发展最快的专业之一。在当前的医疗环境下，影像诊断医生每天要面对庞大的工作量，如何既保证报告质量又保证完成工作任务，成为困扰影像诊断医师，甚至是制约影像专科基地医师培养发展的关键性问题[1]。然而，传统的影像学教学模式下，从医学院教育开始，针对书写影像报告的专项技能训练始终是相对缺乏的[2-3]。根据《上海市专科医师规范化培训实施办法（试行）》（沪卫计委科教[2013]3号的有关规定，影像专科基地规培医师通过前一阶段的培训，已经系统掌握了相关专业的基础理论知识及临床技能，可以独立完成基本的常规检查的报告书写（如X线平片、头胸腹CT平扫）。专科阶段的培训则要求医师向更加专业化的方向发展，能够系统掌握更高难度、更专业化的影像诊断及报告书写（如增强CT及MR）。国内诸多专家学者都对放射图像存储与传输系统（picture archiving and communication system，PACS）在医学影像教学和住院医师培养中的重要作用给予了充分肯定[4-5]。然而，放射信息系统（radiology information system，RIS）在医学影像教学与住院医师规范化培训中的作用却没有得到充分地利用发挥。以此为契机，我教研室依据专科医师规范化培训的要求，以RIS系统为平台，通过设计影像报告书写质量控制评分模块，引入一个量化的影像报告质量评估方法，并通过受训医师与核片医师间的互动，提高专科基地规培医师的影像报告书写水平及专业技能。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取已经完成住院医师规范化培训，取得住院医师规范化培训合格证书，并在我院注册就业的2014级放射影像专科基地规培医师共7名作为研究对象。

1.2 研究方法

1.2.1 以RIS系统为平台，设计放射影像报告书写质量评分模块我科已在《上海市专科医师规范化培训细则》的基础上，结合自身的资源优势及特点，制定了一套学分制的专科医师规范化培训模式。要求每位接受培训的专科医师每年必须修满一定的学分后方能取得出站考核资格[6]。其中，影像报告质量控制属于必修学分中的一项，是检验专科基地医师专业技能掌握情况的最重要参考指标之一。

自2016年起，以RIS系统为平台，在其中嵌入可对受训专科基地医师报告质量进行定量化评分的新模块。模块主要包括两部分内容：第一部分为该病例的图像质量评分，主要涉及放射影像检查质量控制；第二部分则为影像报告书写质量评分选项，其中罗列出在报告书写过程中常见的一些错误，并根据该错误的严重程度及性质，赋予不同的权重。评分时，由核片医师根据该份报告书写的具体质量进行勾选，允许仅勾选单项或多项同时勾选。最后，系统将根据核片医师勾选的选项，参考不同的权重，对该报告书写质量给出一个等级评分（A～E级）（表1）：A级：报告无需任何改动，可直接批准审核，即报告得分100分；B级：报告存在小错误，需要些许调整，即报告得分90～99分；C级：报告存在比较明显的原则性错误或存在因书写报告不认真导致的明显疏漏，需要进行修改或补充，即报告得分80～89分；D级：报告错误较严重，需要进行包括报告结构在内的重大修改，即报告得分70～79分；E级：报告得分低于70分，不合格报告，需退回重新撰写。

具体的修改要求将由核片医师在“医生建议”栏中具体写明，反馈给基地医师（图1）。

表1 放射科影像诊断报告质量评分系统

1.2.2 放射影像报告书写质量评分体系实施 按《细则》的要求，7名专科基地医师将在神经-肌骨、胸部、腹部、介入等亚组间进行轮转。与住院医师规培阶段不同，专科基地轮转期间，科室将对基地医师进行相关系统的更为专业化影像报告书写的规范化培训，并对其每一份报告质量进行评分。此研究中评分所涵盖的报告内容主要包括：各系统的增强CT（包括头/颈部CTA、颅脑CT灌注、冠脉CTA、肝移植术前CTA、肠道CTE等），MR平扫及MR增强检查（包括头颅MRS、MRCP、MRU、MRPVG等）。上述报告涉及的描述及影像诊断内容较为复杂，具备较高的难度，专业化强，要求报告书写医师不仅需要掌握更为丰富的影像专业知识，而且要具备一定的影像诊断分析思路。受训6个月时，科室将对每位基地医师的报告质量进行统计分析并向受训医师反馈，使得每位医师能够及时了解自身存在的问题与不足，进行有针对性的改正。至受训12个月时，科室将对报告质量再一次进行统计，分析通过6个月的反馈-学习-改进之后，专科基地医师的报告质量是否得到了有针对性的改善。

图1 基于RIS系统的放射影像报告质量评分模块

1.3 统计学方法

采用SPSS 10.0统计分析软件。影像报告总体质量分析采用R×C列联表χ2检验。影像报告错误类型分析采用四格表χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 放射科影像报告总体质量分析

对7名专科基地规培医师受训6个月后及12个月后的影像报告书写质量进行了数据分析，共统计规培6个月时的影像报告22 197份，规培12个月时的影像报告36 487份，并对两个不同时间点影像报告等级评分结果进行比较分析，统计结果见表2。经R×C列联表χ2检验可得，差异具有统计学意义（χ2=294.9，P＜0.01）。

2.2 放射科影像报告分类错误质量分析

将7名专科基地规培医师所有的错误进行分类汇总，并将其划分为两种性质的错误：（1）技术性错误，即由于报告书写医师基于专业知识不全面、不扎实，导致对疾病本身的定位定性判断存在误差而产生的错误。包括：诊断结论准确合理、主次分明、无过度诊断；无小病灶的漏诊、误诊；病灶定位、性质描述准确；重大漏诊或误诊。（2）非技术性错误，即与报告书写医师专业知识掌握情况无关的错误，如因各种原因产生的疏漏，因粗心大意导致的错误等，属于可以避免的不必要的错误。包括：病灶描述准确，无错别字、符号；描述与诊断保持一致；模板应用合理、准确，扫描参数准确；历史记录正确使用、对照；正确关注，反馈申请单涉及的问题（表3）。

经分析表格中数据可得，与受训6个月时相比，受训12个月时规培医师的技术性或非技术性错误数量均明显下降，差异具有统计学意义（χ2=16.5，P＜0.01）

3 讨论

专科基地规培医师已经完成了3年的住院医师规范化培训，初步掌握了放射科的基本读片与临床操作技能，他们需要面对的是学习如何掌握、提高更加复杂的临床疾病的影像分析、归纳及诊断能力，这就对专科基地规范化培训方法提出了更高的要求。

表2 放射科影像报告总体质量分析（n，%）

表3 放射科影像报告分类错误质量分析（n）

基于上述大量的数据统计，从本研究中不难发现：（1）通过对专科基地受训医师的报告进行详细的质量分析并予以反馈，使得基地医师能及时了解自己的不足之处并给予针对性的改正，经过6个月后，影像报告质量有了明显的进步。这主要体现在报告总量明显增长的前提下，B、C、D级报告数量却明显下降，B级报告从3.13%降至1.34%，C级报告从0.53%降至0.20%，D级报告从0.09%降至0.01%，E级报告降至0，同时，A级优质报告则有所增加，从96.25%升至98.45%。且经统计学分析可知，两组数据之间，差异均具有统计学意义（P＜0.01）。（2）通过对报告中的错误类型进行不同性质的划分归类并统计后可以发现，受训12个月与受训6个月时比较，专科基地受训医师无论是技术性错误抑或是非技术性错误均明显减少。上述两点总结充分说明了我教研室目前采用的放射影像报告质量控制评分系统能够非常有效的提高专科基地规培医师在规范化报告书写方面的能力；同时，对于规范影像报告书写质量控制，提升规培医师临床工作技能方面的能力都起到了不可忽视的作用。

当然，我们必须认识到，提高影像报告书写质量，并不是单纯依靠一个质量评分系统就可达成目标的。因为一份规范化的医学影像报告，不仅仅是错误率的问题，一份负责任的影像报告，要能够解释临床表现、反应病理特征，对疾病尽可能做到定位定性，不仅要体现出病灶的特征性影像学表现，还需要涵盖具有重要鉴别诊断价值的影像改变描写。优质的影像报告不仅反映了疾病在某一阶段的病理变化和/或功能改变，还应告知临床疾病的动态发展过程[7]。

因此，我们在利用先进的网络平台进行影像报告质量控制的同时，仍然存在诸多需要改进的方面，还应要做到“多管齐下”，多种手段并行：首先就是对影像检查手段和方法进行统一化的规范和质量控制，保证优质的图像质量。其次，详细了解患者的临床病史及其它辅助检查结果，以帮助理解影像改变的病理基础。再者就是着眼于对基地专科医师的临床技能的培训，只有综合能力提高了，形成了一整套流畅的分析、解决问题的临床思路，面对形态各异的图像和病例，才有可能从容应对、出色完成每一份报告的书写[8]。譬如目前，就已有国内数位专家学者针对如何将医师规范化培训与现代社会移动学习模式相结合进行了探索和尝试[9]。

我们必须认识到，医学影像报告书写能力的培养是一个长时间的、复杂的过程。作为影像科未来的中坚力量，专科基地医师培养必须本着严谨、谦虚和对生命无比敬畏的精神，把学习精神始终贯穿在工作实践中，不断积累实践经验，自觉养成严谨的工作习惯，努力做好医学影像诊断工作，不断提高报告书写质量。

[1] 李龙，罗沛霖，许斐，等． 医学影像实习生书写影像诊断报告能力的培养 [J]． 中华医学教育探索杂志，2007，6（10）：939-941．

[2] 张晨颖． 医学影像实习生书写影像诊断报告能力的培养[J]． 内蒙古师范大学学报（教育科学版），2015，28（1）：164-166．

[3] 丁晓东，柴英，王礼． 医学影像学课程教学改革的探讨[J]． 中国当代医药，2010，17（8）：105-106．

[4] 李浩，李睿，袁远，等． PACS系统在现代医学影像学教学中的应用优势 [J]． 实用放射学杂志，2014（4）：697-698．

[5] 王红，韩秉艳，王云玲，等． PACS系统在影像医学问题式教学模式中的应用 [J]． 教育教学论坛，2014（18）：84-85．

[6] 严贇琦，冯琦，周滟． 基于学分制的医学影像学专科基地规范化培训新型模式探索[J]． 中国继续医学教育，2016，8（34）：15-17．

[7] 郑林丰，权启萌，许静波，等． 规范医学影像诊断报告书写，提高医学生及住院医师临床技能[J]． 现代生物医学进展，2015，15（32）：6377-6380．

[8] 白宝华． 医学影像诊断报告规范化书写研究与探讨[J]． 当代医学，2016，22（25）：8-10．

[9] 王双坤，翟晓力，王立侠，等． 基于微信平台对放射科住院医师培训的教学改革及效果评价[J]． 中国病案，2015，16（6）：69-71．

Exploration on Standardized Training of Medical Imaging Specialties——the Radiology Report Quality Control System Based on RIS

FENG Qi YIN Yan YAN Yunqi GONG Hongxia ZHOU Yan
Department of Radiology, Renji Hospital of School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200127, China

Objective Taking radiology information system (RIS) as a platform, to introduce a new score module which could control and evaluate the quality of radiology report quantitatively, and to study its utility in improving the report writing quality of medical imaging specialties during standardized training. Methods A total of 7 trainees were enrolled in the study, and their radiology report writing quality at the time point of training for 6 months and 12 months was compared and analyzed. Results After training for two periods, the overall quality of the report of trainees were significantly improved, the diあerence was statistically significant (χ2=294.9,P＜0.01). The technical errors and non-technical errors of trainees in professional bases were significantly reduced, and the differences were statistically significant (χ2=16.5, P＜0.01). Conclusion The radiology report quality control system based on RIS platform can eあectively improve the quality of the report of medical imaging specialties during their standardized training period.

RIS system; standardized training of medical imaging specialty; radiology report quality control

G726

A

1674-9308（2017）29-0001-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．001

上海交通大学医学院医学教育研究项目（YB150713）

上海交通大学医学院附属仁济医院放射科，上海 200127

周滟

撰写医学论文的基本要求

一、科学性 指论文所介绍的方法、论点，是用科学方法来证实，经得起实践的考验。这就要求：

（1）进行科研设计时有周密的考虑，排除可能干扰结果的不利因素；

（2）设立必要的对照组，甚至双盲对照研究；

（3）对实验和观察的数据，要进行统计学处理；

（4）无论是理论研究或实验研究，对结果的分析要从本课题资料出发，得出恰当的结论，切忌离题空谈设想和抽象推理。

二、先进性（创造性） 是指论文是否达到一定的科学水平，一篇论文尽管具备了科学性，但不一定是先进的，因为这个工作可能在数年前甚至十几年前已被别人证实过了。医学论文的先进性，可以从两个方面来衡量：

（1）是理论水平，如原理探讨，疗效机制等是否有新的突破；

（2）是实践水平，如诊断水平或治疗效果是否高于一般水平及技术操作是否特别先进；但不论是实践水平或是理论水平的衡量，均应与同类成果现时的水平相比较，如与国外的、国内的、本地的同类课题水平比较才能给予评价。

三、实用性（应用性） 一是与临床联系的课题，二是可重复性。