冠状动脉内注射尼可地尔对老年STEMI患者PCI术后即刻心肌血流灌注和预后的影响

2018-01-05卢家忠阜阳市第二人民医院安徽阜阳256015

中国老年学杂志 2017年24期

黄敏卢家忠 (阜阳市第二人民医院，安徽阜阳 256015)

黄敏卢家忠 (阜阳市第二人民医院，安徽阜阳 256015)

目的探讨预防性冠状动脉内注射尼可地尔对老年急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者直接经皮冠脉介入治疗(PCI)术后即刻心肌血流灌注和预后的影响。方法连续入选2013年10月至2015年6月在阜阳市第二人民医院就诊行PCI的老年STEMI患者79例，随机数字法分为尼可地尔组(在引导丝通过靶病变后，冠脉内注射6 mg尼可地尔)26例、硝酸甘油组(冠脉内注射200 μg硝酸甘油)26例、常规治疗组(直接置入支架或球囊扩张)27例。采用门控心肌灌注显像测定患者梗死动脉术后即刻心肌血流灌注，通过校正的TIMI帧数(cTFC)反映心肌血流灌注水平。记录患者住院期间不良心血管事件，术后3个月内对三组患者行电话或门诊随访，记录术后药物服用情况和不良心血管事件。结果尼可地尔组cTFC水平明显低于硝酸甘油组和常规治疗组(P<0.01)；而硝酸甘油组与常规治疗组cTFC水平之间差异无统计学意义(P>0.05)。三组间无复流或慢血流比例、2 h内ST段回落比例之间差异均有统计学意义(P<0.05)；进一步行Logistic回归分析显示，与常规治疗相比，预防性使用尼可地尔是术后发生无复流或慢血流的保护因素，并可促进术后2 h内ST段回落。尼可地尔组患者住院期间再灌注心律失常、术后1 d内心绞痛发生率均明显低于硝酸甘油组和常规治疗组(P<0.05)；与常规治疗相比，预防性使用尼可地尔是术后再灌注心律失常、术后1 d内心绞痛的保护因素。随访期间三组患者服用的药物差异均无统计学意义(P>0.05)；尼可地尔组患者梗死后心绞痛、心力衰竭再入院发生率明显低于硝酸甘油组和常规治疗组(P<0.05)。结论PCI术前预防性冠脉内注射6 mg尼可地尔可有效改善老年STEMI患者术后即刻心肌血流灌注水平，降低再灌注心律失常的发生率，同时在改善患者预后方面具有较好效果。

心肌梗死；PCI；心肌再灌注；尼可地尔；冠脉内注射

急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)是临床中高发的心血管急危重症，具有死亡率高、预后差等特点，开通心外膜闭塞的冠脉、重建血运是治疗的关键。直接经皮冠脉介入治疗(PCI)是目前STEMI最有效的重建血运手段，靶血管再通率高达95%以上〔1〕。但成功行PCI再灌注治疗的患者中仍有20%～35%存在微循环障碍，引发灌注异常，影响治疗预后〔2〕。尼可地尔可发挥扩张心外膜下冠脉和微血管、保护心肌细胞的作用〔3〕。相关研究显示，围术期静脉内连续给予尼可地尔可改善PCI术后微循环〔4〕；但关于冠脉内直接注射尼可地尔的效果、安全性及最佳给药剂量的研究较少。本课题组经前期预实验选定尼可地尔6 mg为理想给药剂量，选取老年STEMI患者，PCI术前冠脉内注射尼可地尔，观察对术后心肌血流灌注和治疗预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料采用前瞻性随机对照研究设计，连续入选2013年10月至2015年6月在阜阳市第二人民医院就诊行PCI的老年STEMI患者79例。根据前期预实验结果，在研究对象收集过程中进行阶段性统计效力检验，当入选样本量为79例时即刻心肌血流灌注的统计效力>80%。入选标准：发病12 h内，符合PCI手术指征的STEMI患者；排除标准：术前有溶栓治疗史；合并严重肝肾功能不全；对升压药和扩容药物无效的心源性休克。随机数字法分为尼可地尔组26例、硝酸甘油组26例、常规治疗组27例。尼可地尔组中男21例、女5例，年龄60～81岁，平均(71.63±4.91)岁；合并高血压16例、糖尿病7例、血脂异常9例。硝酸甘油组中男23例、女3例，年龄60～79岁，平均(70.91±5.67)岁；合并高血压18例、糖尿病6例、血脂异常10例。常规治疗组中男23例、女4例，年龄60～82岁，平均(71.13±5.27)岁；合并高血压20例、糖尿病8例、血脂异常7例。三组患者间性别构成、年龄、冠心病危险因素分布情况差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究方案经医院伦理委员会批准，入选患者均签署知情同意书。

1.2治疗方案三组患者术前均口服负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷，静脉注射60～70 U/kg肝素。尼可地尔组在引导丝通过梗死相关动脉靶病变后，向冠脉内注射6 mg尼可地尔(北京四环制药有限公司，国药准字H20120069)，注射完成后等待60 s，再置入支架或球囊扩张。硝酸甘油组在引导丝通过靶病变后，向冠脉内注射200 μg硝酸甘油，注射完成后60 s再置入支架或球囊扩张。常规治疗组直接置入支架或球囊扩张。

1.3心肌血流灌注评估采用门控心肌灌注显像测定三组患者梗死动脉PCI术后即刻心肌血流灌注，通过校正的TIMI帧数(cTFC)反映心肌血流灌注水平，使用仪器配套的图像处理工作站收集并分析图像序列。cTFC计算：起点为对比剂完全充盈冠脉起始部并与冠脉两侧血管壁接触的帧数；终点为对比剂在远端分支血管内分布时的帧数。cTFC水平越高提示术后微循环阻力越大，以cTFC>40帧为PPCI术后慢血流或无复流的诊断标准。

1.4观察指标记录三组患者冠脉病变特征：病变靶血管部位、病变血管支数、侧支循环建立情况、血栓积分、支架置入数量等；术后2 h内复查心电图，与术前比较，将ST段下降幅度大于50%为回落标准；超声心动图评估患者住院期间左心室舒张期内径和射血分数；记录住院期间不良心血管事件：死亡、术中或术后4 h内再灌注心律失常、术后1 d内心绞痛、原有心力衰竭加重。术后3个月内对三组患者行电话或门诊随访，内容包括：术后药物服用情况和不良心血管事件(死亡、靶病变血管重建、非致死性心肌梗死、心力衰竭再入院)。

1.5统计学分析采用SPSS18.0软件，计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验，多因素进行Logistic回归分析。

2 结果

2.1三组患者术后即刻心肌血流灌注情况比较尼可地尔组PCI术后即刻心肌灌注水平优于硝酸甘油组和常规治疗组，见图1。尼可地尔组、硝酸甘油组、常规治疗组术后即刻cTFC水平分别为(59.04±8.68)、(63.37±10.92)、(62.75±9.38)帧。尼可地尔组cTFC水平明显低于硝酸甘油组和常规治疗组(P<0.01)；而硝酸甘油组与常规治疗组cTFC水平之间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2三组PPCI术治疗效果比较三组间无复流或慢血流比例、2 h内ST段回落比例之间差异均有统计学意义(P<0.05)；三组间CK-MB峰值、CK-MB达峰时间、LVEF、LVEDD差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。进一步行多因素Logistic回归分析显示，与常规治疗相比，预防性使用尼可地尔是术后发生无复流或慢血流的保护因素(OR=0.24，95%CI0.03～0.98，P<0.05)，并可促进术后2 h内ST段回落(OR=4.73，95%CI1.25～19.93，P<0.05)；使用硝酸甘油对术后发生无复流或慢血流和2 h内ST段回落无明显影响。

2.3三组患者住院期间不良心血管事件发生情况尼可地尔组患者住院期间再灌注心律失常、术后1 d内心绞痛发生率均明显低于硝酸甘油组和常规治疗组(P<0.05)；三组患者心力衰竭加重、靶病变血管重建、死亡的发生率之间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。进一步行多因素Logistic回归分析显示，与常规治疗相比，预防性使用尼可地尔是术后再灌注心律失常、术后1 d内心绞痛的保护因素(OR=0.37，95%CI0.10～0.85，P<0.05)、(OR=0.25，95%CI0.06～0.93，P<0.05)；使用硝酸甘油对术后再灌注心律失常、术后1 d内心绞痛无明显影响。

图1 三组患者术后即刻门控心肌灌注显像检测情况

组别n无复流或慢血流〔n(%)〕2h内ST段回落〔n(%)〕CK⁃MB峰值(U/L)CK⁃MB达峰时间(h)LVEF(%)LVEDD(mm)尼可地尔组261(385)24(9231)20164±26911448±3576175±6845233±571硝酸甘油组264(1538)22(8462)19183±53051433±3296144±6295226±403常规治疗组276(2222)19(7037)21849±37171392±2156108±6875144±583P值<0．05<0．05>0．05>0．05>0．05>0．05

表2 三组患者住院期间不良心血管事件发生率比较〔n(%)〕

与尼可地尔组比较：1)P<0.05；下表同

2.4随访期间药物治疗及不良心血管事件发生情况随访期间三组患者服用的药物差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。尼可地尔组患者梗死后心绞痛、心力衰竭再入院发生率明显低于硝酸甘油组和常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 三组随访期间药物治疗种类分布情况〔n(%)〕

表4 三组患者术后3个月不良心血管事件发生率比较〔n(%)〕

3 讨论

STEMI患者中通常存在冠脉微循环障碍，缺血再灌注时出现微循环障碍的机制包括组织水肿、血管内皮损伤、血管痉挛、PCI术中因破裂的斑块或血栓导致的血管栓塞等〔5〕。相关研究显示，PCI术后微循环灌注情况与预后存在明显关联，当术后微血管阻力指数>40或2 h内ST段回落不足时，患者病死率和远期心衰发生率均明显增加〔6〕。目前该领域已对PCI术后微循环障碍防治进行了大量研究，包括糖蛋白受体拮抗剂、腺苷等药物，血栓抽吸装置、远端保护设备等，但以上方案的有效性仍存在较大争议。

相关研究显示，PCI围术期静脉内连续给予尼可地尔可改善STEMI患者术后心肌血流灌注，保护心肌细胞〔7〕。冠脉内给药与静脉用药相比，能够更直接、迅速地将药物运至靶器官，形成局部较高的血药浓度，在改善STEMI患者闭塞血管远端微循环可能发挥独特的优势，但目前鲜有对冠脉内使用尼可地尔的研究报道，其给药时机、剂量和安全性仍未明确。相关研究显示，冠脉内直接注射尼可地尔并不能明显降低PCI术后再灌注心律失常的发生率，但该研究中尼可地尔的给药剂量为1～2 mg〔8〕。另有研究分别于冠脉造影前、置入支架前向冠脉内注射2 mg尼可地尔，两次间隔时间3 min以上，结果发现与空白对照组相比，4 mg总剂量可明显提升STEMI患者PCI术后心肌灌注水平，降低再灌注心律失常发生率〔9〕。提示冠脉内直接注射尼可地尔的干预效果具有剂量依赖性。鉴于此，在本次研究之前的预实验中，我们分别冠脉注射2 mg、4 mg、6 mg尼可地尔，结果显示6 mg给药剂量对血流灌注的改善效果较佳，且对血压无明显影响，因此本次研究选用6 mg剂量。

本次研究显示，PCI术前预防性冠脉内注射6 mg尼可地尔，患者术后即刻cTFC水平更低，心肌灌注水平明显优于硝酸甘油组和常规治疗组，提示尼可地尔改善PCI术后即刻心肌灌注的效果优于硝酸甘油。进一步分析PCI疗效显示，预防性使用尼可地尔是PCI术后发生无复流或慢血流的保护因素，并可促进术后2 h内ST段回落。对患者住院期间和术后3个月内不良心血管事件发生情况分析显示，尼可地尔在降低住院期间再灌注心律失常、术后1 d内心绞痛发生率，以及术后3个月内梗死后心绞痛、心力衰竭再入院发生率方面要优于硝酸甘油组和常规治疗组，但在靶病变血管重建、心力衰竭加重、非致死性心肌梗死方面无明显差异，提示尼可地尔与硝苯地平联合应用在改善术后血流灌注方面可能具有更好效果，其疗效和安全性有待于进一步研究。

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1005-9202(2017)24-6059-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.023