儿童医学伦理审查存在的问题及发展建议探讨

陈正荣　丁胜　吕海涛　汪健　卢祖元

【摘 要】从新医学模式下儿童医学伦理审查的现状入手，分析医学伦理审查在医学科学发展中的重要性，指出当前儿童医学伦理审查中存在的主要问题，从研究者对伦理审查的认知、伦理委员会自身建设和管理、伦理委员会的监督、知情同意及风险评估等方面阐述儿童医学伦理审查规范化个体化的实施要点，为今后新医学模式下儿童医学伦理审查规范化管理提供一些思路与启示。

【关键词】新医学模式；医学伦理；伦理审查；儿童

中图分类号： R-052 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2018）25-0242-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.25.111

【Abstract】Based on the new medical model of childrens medical ethical review， this article is to analysis of the importance for the development of medical ethical review， and point out that the current main problems of children's medical ethical review. This article also systematically review the key points including risk and benefit assessment， signing informed consent form， building own ethics committee， standardized managemen of the committee for ethical review， ethical education and training of medical staff and supervision mechanism of committee. It provides some ideas and inspiration for the standardized managemen of the committee for ethical review under the new medical model.

【Key words】New medical model；Medical ethics；Ethical review；Children

醫疗卫生事业的主要任务是保护人民健康，防治重大疾病，提高人口健康素质，解决人民生活中迫切需要解决的公共卫生问题。我国的医学研究近年来取得了长足的进步，在全世界的科研地位也在不断上升。SCI论文，从2000年的2.6万篇增长到2017年的34.26万篇，占世界份额从3.13%上升至20.26%。医学的发展也是日新月异的，新的医学模式也不断在更新变化。在新医学模式下，现代医学的目的已经从单一治疗身体疾病转变为治疗身体疾病和保持身体、心理以及社会上的完满状态[1]。我国从80年代起开始对医学研究进行伦理审查，经过数十年的发展，医学伦理审查在促进临床医学研究的发展以及保护受试者权益方面起着重要作用，然而与国际准则和发达国家伦理委员会建设比较，其在伦理委员会的自身建设、自我管理、审查能力以及监管等方面仍有不小的差距，尤其是儿童医学研究的伦理审查方面问题甚是明显。儿童属于弱势群体，要实现公平准则需要加强其伦理要求[2]。就当前我国儿童用药现状而言，因为缺乏可靠可信的临床疗效和安全性的数据，所以大多数药物并没有针对儿童的专门剂型，未获得许可或超处方用药情况较多[3]，据不完全统计，我国儿童药物不良反应率高达12.9%，其中新生儿为24.4%，分别是成人的2倍和4倍[4]。此外，以往成人常见的疾病现在也不时的发生在儿童身上，如高血压、抑郁症、高血脂、？型糖尿病等，然而治疗这些疾病的药物多数为成人药物和剂型，缺乏儿童临床试验数据支持，这些药物的临床应用存在超权限使用问题。那么如何在充分保障儿童（受试者）利益的基础上秉承试验（实验）的科学性，是当今涉及儿童医学伦理学需要考虑的关键问题。本文将对儿童医学伦理审查相关的主要因素进行简明扼要的分析和探讨，并提出相关建议和意见，为临床研究试验中儿童的安全提供保证，为今后新医学模式下儿童医学伦理审查规范化管理提供一些思路与启示。

1 当前医院儿童医学伦理审查中存在的主要问题

1.1 研究者对伦理审查认知问题

1.1.1 研究者对伦理相关制度规范的认知不足

虽然目前有相对较完备的伦理相关制度，如《纽约堡法典》、《赫尔辛基宣言》、《医疗器械临床试验规定》、《药物临床试验质量管理规范》、《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》等，但医务人员对这些伦理制度内容仍不能很好的掌握。有研究发现仅4.76%的医务研究者对《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》很了解，高达23.26%的人员不知道该制度规范[5]。提示我国的医学研究者对伦理相关制度规范认知严重不足，以至于研究者在研究前和研究过程中忽视了项目的伦理审查。

1.1.2 研究者对伦理审查的必要性认知不足

一项针对医务人员对医学研究中医学伦理基本原则知晓情况调查，结果显示71.61%的人知道全部内容，但理解不深刻；24.54%的人知道部分内容；还有3.85%的人表示并不清楚[5]。导致这种情况的因素众多。首先，我国儿童专科医院或综合性医院的儿科的大多数医务工作者及科研人员处于超负荷的工作状态，学习伦理审查的时间较少；其次，儿科医务工作者也缺少医学伦理学相关知识培训，导致医务人员对医学伦理学认知不足；再次，伦理审查机构对研究内容把控不严，未及时告知研究者对其研究内容需进行严格的伦理审查机制。

1.2 伦理委员会自身建设和管理相关问题

1.2.1 伦理审查过程中管理型人才匮乏

随着我国医学科学技术的快速发展，涉及儿童的医学研究项目逐渐增多，医院伦理委员会在医学研究、新技术临床应用等方面的组织与管理作用更加显著，因此对参与伦理审查过程中管理型人才的要求也越来越高，要求伦理审查管理人员具有扎实的医学背景。在儿科领域，医学伦理相关工作人员匮乏尤其明显。

1.2.2 伦理委员会人员构成不合理

随着国家“二胎”政策的出台，儿科临床一线工作人员的工作压力剧增，儿科医生经常没有足够的精力和时间来参与伦理工作，而且对医学伦理的培训大都消极、被动。另外，伦理学、社会学、法学等领域的专家多来于外单位，常因需求增加而供不应求。同时，医学伦理委员会对做具体工作的秘书和相关工作人员也有刚性需求，然而同样对其医学伦理知识和组织管理能力却无相关的标准，因此从科研、医务、药学等其他部门“借调”人员来应付伦理审查的情况普遍存在。因此，有些兼职的伦理委员因事不能出席会议、有些兼职的伦理秘书疲于应付，导致伦理审查质量下降，这种现象在很多儿童医院是普遍存在。许多儿童伦理审查委员会为了体现伦理审查委员会的权威性，由机构的负责人担任主任委员或者副主任委员，严重影响了伦理委员会工作的独立性、公正性与完整性[6]。

1.2.3 伦理审查培训不规范

尽管自从21世纪以来，国家相继出台相关医学法规，不断明确医学伦理委员会的职责，同时也加强了伦理审查相关制度的建设，然而目前我国儿童领域医学伦理审查仍存在众多问题，如对研究者、伦理委员会及相关管理人员的培训不足，这导致了儿童医学伦理审查的不规范。儿科医务人员对伦理相关制度规范和权利义务认知不足，将直接影响其医疗行为和实践，极有可能会增加医疗事故和医患纠纷，医院医学伦理的进步远远滞后于医疗技术的进步是导致这一现象的主要原因之一[7]。由此可见，如何搭建与儿科临床医务及科研人员职业要求相匹配的医学伦理学知识培训平台，已成为医学伦理委员会、医院行政管理者或政府管理部门面临的关键问题之一，亟待解决[8]。

1.2.4 伦理审查操作不规范

医学伦理委员会应当建立儿童伦理审查工作制度或标准化操作规程以保证伦理审查过程独立、客观、公正。即使有些单位有书面版伦理审查操作规范，但往往流于形式，未嚴格按照操作规范执行。见于如下几个方面：（1）项目研究前未开展伦理审查：由于医学研究数量逐年递增，有些医学研究在开展之前未进行伦理审查，或者是由于研究者未意识到医学伦理审查的重要性或者是因为研究项目众多需等待较长时间才能进行伦理审查。（2）缺乏标准化的儿童医学伦理审查操作流程：目前儿童医学伦理委员会在伦理审查过程中尚缺乏统一、标化的操作规程和流程。大多数儿童医院伦理委员会的组建、认证、管理、审查原则等都尚未制定详细标准的操作规程，导致伦理审查结果缺乏可靠性，且一致性差，这严重影响了伦理委员会的实际作用。（3）研究内容审查不精确：目前国内缺乏医学伦理审查具体内容方面的规范，对各类伦理审查内容也缺乏具体的指导意见，且综合性医院针对成人和儿童的伦理审查往往没有差别。另一方面，各儿童医院均按照各自实际情况确定审查内容[9]，使得很多医学伦理审查差异性很大，且容易偏离伦理审查的实际目的。

1.3 伦理委员会的监督问题

医学伦理审查委员会作为唯一的审查者和监督者，其自身也应受到必要的监管，尤其在儿童医学伦理审查过程中显得尤为重要。瑞典则有独立的中央级别和地方级别的伦理委员会[10]。但我国目前针对伦理委员会的自身监督缺乏完善的相关法律法规，更没有专门针对儿童医学伦理监管的相关法律法规文件，导致无法可依，无法可循的情况。目前，我国现有的监管体系缺乏针对儿童临床试验及药物研发而设立的专门分支机构，且对儿童用药监管策略未形成明确的规范，给从事儿童医学临床试验以及用药研发的机构和企业的决策带来许多不确定性，阻碍了我国儿童用药领域的健康发展。因此，在建立并完善儿童临床试验相关政策法规的基础上，我国应同时建立并完善儿童临床试验的监管体系，加强信息的公开和监管的透明度，确保儿童在临床试验中用药的安全及有效性。

1.4 知情同意及风险评估不健全

知情同意和知情同意书是保护受试者合法权益的重要措施之一[11]，也是伦理审查的关键，在儿童临床试验中更应严格遵守。但由于儿童生理、心理发育不成熟，有其特殊性，使其成为弱势群体之一。涉及儿童医学研究在知情同意方面存在很多问题，如：知情同意的时间是否明确，签署同意的监护人是否明确，不同情况下知情同意的要求是否一致。尽管我国有法规明确儿童作为受试者须经父母/监护人和（或）儿童本人的同意后才能开展，但难以界定儿童是否有法定资格表达同意，而且我国目前未对不同情况、不同条件下的不同要求作出明确规定。另外，儿童的全身组织、器官、体格、心理和精神行为发育均不完善，决定其风险的评估较困难，目前缺乏评判量化指标，所以儿童作为临床试验的主体，因不同年龄儿童其心理认知发育水平存在比较大的差异，对治疗措施和试验程序的感受与成人存也在较大的差异，这些均会造成知情同意方面的困难和不规范；因他们不具备理解试验内容和风险的能力，相比成人，其参加药物临床试验将承受更大的风险，这些因素决定了儿童临床试验的设计和实施的特殊性，同时也阻碍了我国儿童临床试验的开展。

2 改善儿童伦理审查工作质量的建议

2.1 强化研究者对伦理审查必要性的认知

医学伦理学是研究优良医学道德规范制定和实现的科学，是医学与伦理学的交叉学科，对于医务人员来说，尤其是儿科医务人员，医学伦理学是必修课。医院伦理委员会定期加强研究者针对《《赫尔辛基宣言》、《医疗器械临床试验规定》、《药物临床试验质量管理规范》、《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》的学习和培训，了解伦理发展的历史，从人类社会发展的高度认识伦理的重要性，建立健全的儿童医学伦理教育体系；同时，也要学习国外先进的伦理相关制度，取其精华，弃之糟粕，不断完善加强伦理理念。对全体参与医务人员进行医学伦理培训，考核合格后，持证上岗，从制度上保障医学伦理教育落到实处。

2.2 完善伦理委员会自身建设和管理

（1）加强伦理审查过程中管理型人才的培养工作

二十一世纪最重要的是人才工作。人才的培养包括两个方面，一个是单位自身培养，另一个是人才引进。首先要创新人才培养机制，因材施教，培养适合医学伦理审查的专业型人才，充实伦理审查队伍。其次，可以从外单位聘请或引进伦理审查型人才，充分发挥这些伦理领域人才的作用。

（2）提高伦理委员会人员构成的合理性

各医疗单位必须严格按照《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》中的规定成立医学伦理委员会。伦理委员会的委员应当从生物医学领域、社会学、伦理学、法学等领域的专家和非本机构的社会人士中遴选产生，人数不得少于7人，并且应当有不同性别的委员。合理规范人员的构成，要根据医院承担的伦理审查任务，建立具有各种学科背景的伦理委员库以便符合伦理委员资格规定。同时按照各类伦理组织要求来选取委员成立伦理委员会，履行相应医学伦理审查职能。

（3）加强伦理委员会伦理审查培训

医院伦理委员会在发挥伦理审查职能的同时，还应履行对医务人员进行医学伦理教育的职能。可以通过开设专题伦理讲座来宣传伦理相关规范和国际伦理准则中的具体内容和知识；组织医院伦理委员会成员、秘书参加伦理相关的继续教育培训和全国专项学术交流活动；同时，可以增设医院医学伦理查房等来增强医务人员的伦理意识。通过培训促进医务人员对伦理审查的法律责任与道德义务的认识，进而逐渐提高儿科医务人员对儿童受试者权利的尊重与保护的自觉性。

（4）规范伦理审查操作的流程

虽然有固定的伦理审查操作模板，但因为不同的专科儿童医院其工作模式不尽相同，因此，因地制宜制定适合各自儿童医院的规范化个体化伦理审查操作流程。例如，伦理审查的时间节点、快速伦理审查适合的范围等都可由相关单位在遵循医学伦理审查规范化操作流程的基础上适当的小幅调整，以期到达资源优化的目的。儿童伦理委员会在伦理审查中的作用不局限于会议审查，更重要的在于伦理审查后的实施监督。在临床研究项目中，可以通过各种方式来加强伦理委员会后续的质量监督，例如联系受试者及其监护人、访谈个别伦理委员、查看相关记录等方式，实现促进伦理组织发挥作用和充分保护儿童受试者权益的目的，确保审查的科学性和规范性，实现儿童伦理委员会伦理审查规范化管理。

2.3 加强伦理委员会的监督

在我国食品药品监督管理部门会对药物临床试验的伦理进行严格审查，但其他机构的医学伦理审查一般缺少相应的指导和监管机制，这在一定程度上造成医学伦理委员会的伦理审查工作流于形式。医学伦理委员会的监督和管理，对于确保伦理审查工作的有效实施和保质保量有着极为重要的意义。伦理委员会的监督可分为内部监督和外部监督。内部监督可由伦理委员会主任委员定期安排相关人员对伦理审查进行全程跟踪，发现问题及时纠正。至于外部监督，可由地方卫生计生行政部门进行监督。另外，国外有依靠非官方的、具有权威性的伦理监管组织进行伦理工作监察[12]，以保证伦理审查合理合规性，这也值得我们国内借鉴。

2.4 健全知情同意及风险评估

因为儿童具有群体的特殊性，绝大多数儿童患者尚不能或不能完全行使知情同意权，所以必须取得与参与临床试验的儿童没有情感和利益冲突的监护人或其他有合法资格的人员签署知情同意书，同时给予儿童及其家属足够、充分的考虑时间和空间[14]。建议因地制宜地遵循风险、不适、痛苦最小化以及儿童的利益应高于科学与社会的原则，尽可能的保护受试儿童，制定知情同意的具体细则和规范化操作流程，建立全面、科学的知情同意体系，最大程度维护儿童知情同意的权益。对儿童最小风险评估是根据儿童的特殊性以及儿童对伤害的耐受性来判定的，其中伤害的耐受性包括伤害或不适的严重程度、发生的时间、概率、持续时间等[13]。

总而言之，只有实现对儿童医学伦理审查的规范化管理，提高伦理审查的质量，才能充分保障儿童在新医学模式下的医学临床试验中的权益；也是充分发挥医院伦理委员会的组织监督作用，提高医院伦理审查效力；同时，加强儿童医学伦理审查可以促进儿童用药安全，使临床试验研究效果更为理想。

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