HFMEA方法优化急诊非创伤性胸痛患者预检分诊流程

黄赣英 王弋 傅蓉 钟利君 沈小玲

●护理园地

HFMEA方法优化急诊非创伤性胸痛患者预检分诊流程

黄赣英 王弋 傅蓉 钟利君 沈小玲

目的 探讨医疗失效模式与效应分析（HFMEA）方法在优化急诊非创伤性胸痛患者预检分诊流程中的应用效果。方法 选取2015年1至12月在急诊科预检就诊的非创伤性高风险胸痛患者70例（对照组），2016年1至12月在急诊科预检就诊的非创伤性致死性胸痛患者87例（观察组）。对照组患者采用日常预检分诊方法进行预检分诊；观察组患者采用HFMEA方法优化的预检分诊流程进行预检分诊。观察并比较两组患者致死性胸痛检出率和确诊时间。结果 观察组患者致死性胸痛检出率高于对照组（100.00%vs 94.29%，P＜0.05），确诊时间短于对照组[（12.2±11.4）min vs（23.2±20.53）min，P＜0.05]。结论应用HFMEA方法制定急诊非创伤性胸痛患者预检分诊流程，可提高急诊非创伤性胸痛患者预检时致死性胸痛的检出率，缩短确诊时间。

医疗失效模式与效应分析 胸痛 预检 流程

快速而正确的急诊预检分诊是患者得到及时、有效治疗的保证。胸痛是急诊科常见的疾病，其中致死性胸痛（急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等）严重威胁患者生命和医疗安全，发病至确诊采取治疗的时间间隔是影响该类患者预后的重要因素。因此，缩短非创伤性胸痛确诊时间是急诊科面临的重要挑战，意义重大。健康失效模式与效应分析（HFMEA）为前瞻性的管理办法，根据发现潜在的失效模式，评估其危机值，并采取针对性措施进行预防，以降低医疗风险[1]。本院采用HFMEA方法进行急诊非创伤性胸痛预检分诊流程调整，效果良好，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2015年1至12月在本院急诊科采用日常预检分诊方法预检就诊的非创伤性胸痛患者共763例，其中确诊的70例高风险胸痛患者设为对照组，男34例，女 36例；年龄 30～80（54.19±11.81）岁。2016 年 1 月起本科采用HFMEA方法优化预检分诊流程，2016年1至12月共预检就诊927例非创伤性胸痛患者，其中确诊的87例高风险胸痛患者设为观察组，男49例，女38例；年龄 30～80（55.02±11.16）岁。两组患者年龄、性别比较差异均无统计学意义（均P＞0.5）。

1.2 方法 对照组患者采用日常预检分诊方法进行预检分诊；观察组患者采用HFMEA方法优化的预检分诊流程进行预检分诊，具体方法如下。

1.2.1 确定主题 科室护理质量目标管理小组针对2015年1至12月3例急性非创伤性胸痛患者漏诊和延迟诊断的异常事件报告，运用头脑风暴法确定需迫切解决的主题是“优化急诊非创伤性胸痛患者预检分诊流程，降低高危胸痛患者漏诊风险”。

1.2.2 建立胸痛HFMEA项目团队 2015年12月成立胸痛HFMEA团队，由1位主任医师、1位主治医师、3位护士长、4位责任组长、4位预检护士组成。在团队组建后，护士长进行HFMEA知识的系统培训，依据HFMEA的步骤实施，共同完成要执行的任务。

1.2.3 绘制流程图 将急诊非创伤性胸痛患者预检就诊流程分为主流程、子流程并予以编号，见图1。

图1 急诊非创伤性胸痛患者预检分诊流程图

1.2.4 进行高风险环节分析，评估危机值 运用头脑风暴法对每个子流程进行分析，分析哪个环节风险高，一旦出错会造成严重后果，找出潜在失效模式、潜在失效原因与潜在失效影响，评估危机值。危机值=严重度×失效概率；严重度评估是依据非常严重、严重、中度、轻度4个等级，评分分别为4、3、2、1分；失效概率评估依据经常、偶尔、不常、罕见 4 个等级，评分分别为 4、3、2、1 分；危机值总分值范围1～16分，根据国家患者安全中心（NCPS）的危险评估短矩阵表，确定高风险子流程。

1.2.5 分析原因，讨论改进措施 HFMEA团队根据急性非创伤性胸痛患者预检分诊流程失效模式分析结果对胸痛患者预检分诊流程进行再造，对提高急诊管理系统运用、胸痛患者绿色通道行心电图检查等这两个重点环节进行改进，流程更改为患者到预检台，护士进行评估，评估内容急诊管理系统录入后直接取得就诊号，胸痛患者直接进入抢救室进行绿色通道心电图检查和医生就诊，确诊高危胸痛患者抢救室治疗，排除者急诊门诊治疗，再造后流程见图2。

1.3 评价指标 观察并比较两组患者致死性胸痛检出率和确诊时间。

1.4 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和构成比表示，两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图2 急性非创伤性胸痛患者就诊流程图

2 结果

两组患者致死性胸痛检出率和确诊时间比较见表1。

由表1可见，观察组患者致死性胸痛检出率高于对照组（P＜0.05），确诊时间短于对照组（P＜0.05）。

表1 两组患者致死性胸痛检出率和确诊时间比较

3 讨论

HFMEA为前瞻性的风险管理方法，国内外均有其在护理领域应用以降低风险的研究[2-4]。急诊科应用HFMEA方法能较好地帮助团队成员发现胸痛预检分诊失效原因及后果，并使涉及失效的风险得以量化。患者未到预检台、预检收集数据后疾病分级不准确、未直接用急诊管理系统进行挂号、普通疾病流程就诊这4项失效模式是识别高危胸痛最需解决的问题。患者未到预检台、未用急诊管理系统挂号是较容易解决的失效模式。

通过团队成员分析，胸痛患者若按日常预检分诊方法就诊，识别并确诊非创伤性高危胸痛的时间会延长。国内外研究显示，早期心电图筛查可提供客观资料，保证在分诊时不会错过高风险胸痛，且具有更高的灵敏度和特异度[5-6]。团队讨论后制定流程，预检分诊到有主诉胸痛者，评估后一律到抢救室由医生行绿色通道心电图检查，分析心电图，若无高危因素，予急诊门诊就诊，若有高危风险，进入高危胸痛标准管理流程。本研究结果显示，观察组患者高危胸痛检出率高于对照组，确诊时间也短于对照组。本研究也反映出客观资料作为依据指导分诊，可提高预检分诊准确率，同时也减轻了护士对误诊的心理压力。

综上所述，应用HFMEA前瞻性的风险管理方法，制定急诊非创伤性胸痛患者预检分诊流程，可提高急诊非创伤性胸痛患者预检时致死性胸痛的检出率，缩短确诊时间。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-1912

310006 杭州市第一人民医院急诊科

沈小玲，E-mail：hzshenxiaoling@126.com

2017-08-09）

李媚）