CTA评估大脑中动脉M1段闭塞急性脑梗死病人的侧支循环及其与静脉溶栓预后的关系

2018-01-04

中西医结合心脑血管病杂志 2017年23期

高冬艳

目的探讨CT血管造影(CTA)评估大脑中动脉M1段闭塞性急性脑梗死病人侧支循环，并分析侧支血流与静脉溶栓治疗预后的关系。方法分析61例大脑中动脉M1段闭塞的急性脑梗死病人行静脉溶栓治疗的病人，行CTA检查后依据入院美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)及区域软脑膜评分(rLMC)分为侧支循环代偿较差组和侧支循环代偿较好组，分析两组侧支血流范围与临床预后的关系。结果与侧支循环代偿较差组病人比较，侧支循环代偿较好组病人NIHSS评分更低，高血压病史、3个月改良Ranking量表(mRS)与侧支循环血流状况呈显著正相关。结论侧支循环好的急性脑梗死病人经静脉溶栓治疗后临床预后好，应用CTA可为评估侧支循环临床预后提供参考。

急性脑梗死；静脉溶栓；侧支循环；临床预后

脑梗死(cerebralinfarct，CI)又称为缺血性卒中，是指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死，急性脑梗死(acutecerebralinfarct，ACI)是CI的常见类型[1]该病通常由于动脉粥样硬化或血栓堵塞，致使管腔狭窄甚至闭塞，引起局灶性急性脑供血不足。脑组织发生缺氧缺血短时间内造成不可逆性损害，侧支循环的建立和开放与脑组织神经功能缺损程度密切相关。目前发现早期建立侧支循环可减少梗死面积，改善临床预后，降低复发风险[2]。准确评估侧支循环状态可指导临床治疗及为预测预后提供参考。为进一步了解侧支循环在脑梗死治疗中的作用，本研究基于计算机断层扫描血管造影(computedtomographyAngiography，CTA)评价的区域软脑膜评分(regionallepomeningealscore，rLMC)，分析63例静脉溶栓病人的侧支循环状况与预后的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月—2016年9月我院神经内科就诊，确诊为大脑中动脉M1段闭塞的急性脑梗死病人63例为研究对象。病人均系首次发病，男40例，女23例，年龄47岁～82岁(61.32岁±8.76岁)。记录病人基线资料，包括性别、年龄、既往病史(高血压、心脏病、糖尿病等)、神经功能缺损评分、侧支循环评分等。本研究经医院伦理委员会批准，病人或家属签署知情同意书。

1.2 纳入标准 ①根据第六届脑血管病会议制定的诊断标准诊断为ACI病人；②发病48h内；③入院后行CT或MRI检查确诊为大脑中动脉M1段闭塞；④年龄>18岁；⑤无心肺、肝肾、血液系统并发症。

1.3 排除标准 ①有既往脑梗死病史或3个月内有颅内出血病史；②严重心肺、肝肾功能不全病人；③CT或MRI检查显示脑出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤或动脉畸形等症状；④近期使用抗凝、抗血小板药物病人。

1.4 分组及给药根据rLMC评分，按治疗前侧支循环代偿情况分为侧支循环代偿较差组(A组)和侧支循环代偿较好组(B组)。参考文献报道用法及用量，选用静脉滴注阿替普酶(爱通立，德国勃林格殷格翰公司，每支20mg)，按0.9mg/kg给药，总量不超过90mg，静脉推注10%，剩余90%生理盐水稀释后静脉输注，2h内滴完。

1.5 研究方法

1.5.1 侧支循环的评估方法采用rLMC评估侧支循环血流。将大脑分为前动脉供血区、基底节区、ASPECT区域的M1～M6区等区域，rLMC基于对软脑膜动脉和豆纹动脉的分级(0分：未见；1分：较对侧少；2分：等于或多于对侧相应区域)。大脑外侧裂区评分分别为0分、2分和4分，总分为20分，得分越高表示侧支血流越丰富。根据评分情况，0分～10分表示侧支循环代偿较差；11分～20分表示侧支循环代偿较好。

1.5.2 神经功能评分方法采用美国国立卫生研究院卒中量表(nationalinstituteofhealthstrokescale，NIHSS)评定病人神经功能缺损情况，于治疗前及溶栓后24h、1个月各评定一次。评定标准：正常：0分～1分；轻度神经功能缺损：2分～4分；中毒神经功能缺损：5分～15分；中重度神经功能缺损：16分～20分；中毒神经功能缺损：>20分。

1.5.3 预后评估方法采用改良Ranking量表(modifiedrankinscale，mRS)于病人治疗后3个月进行评定，根据3个月mRS情况将病人分为结局良好组及结局不良组，结局良好组定义为mRS评分0分～1分，结局不良组定义为mRS评分为2分～6分。

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较共63例病人符合纳入标准，2例由于介入手术治疗脱离，最终纳入研究61例，A组27例，B组34例。两组病人年龄、性别比、发病至溶栓时间、糖尿病史、房颤史、高血脂、冠心病史、血尿酸、总胆固醇等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组高血压病史、入院NIHSS及rLMS比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 影响急性脑梗死病人预后多因素分析对一般资料中有统计学意义的3个因素采用二分类Logistic回归分析，结果显示：高血压病史(OR=0.322)、入院rLMC评分(OR=1.35)有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 影响急性脑梗死病人预后多因素分析

2.3 静脉溶栓相关因素分析 61例病人中，29例(47.5%)病人3个月临床结局良好，32例(52.5%)病人临床结局不良，6h内治疗结局良好病人21例，结局不良20例；超过6h结局良好病人8例，结局不良12例。发病到溶栓时间分析可见，不同时间窗静脉溶栓良好率差异有统计学意义(χ2=4.320，P=0.024)。

3 讨论

缺血性脑卒中发病率逐年升高，且具有高致残率、高复发率、高死亡率特点，是全球第二大致死病因，严重危害人类健康。近年来研究发现侧支循环状态与最终梗死面积、疗效、预后均有相关性[3-5]，但目前国内对缺血性脑卒中侧支循环的重要性及临床意义认识不足，在评估方法、评估标准及干预措施上缺乏共识[6-9]。

既往急性脑梗死诊治重视病因和发病机制的判断，而对侧支循环认识不足。MRI检查所见大小不一、形状不同的脑梗死形态，主要是取决侧支循环的代偿程度。若侧支循环代偿好，梗死灶就小；侧支循环代偿差，梗死灶就大。侧支循环代偿差的病人溶栓、取栓效果较差，因此积极进行侧支循环评价非常重要。目前临床研究评估侧支循环的方法及技术多种多样，常用方法为数字减影血管造影(digitalsubtractionangiographu，DSA)、常规CT、MRI等，由于有些方法具有创伤性及潜在风险，不易为病人接受。无创性、可视化分辨率高、操作简单、风险低的方法逐渐为人们接受，如CTA、磁共振血管造影(MRA)、CT灌注成像(CTP)，经颅多普勒超声(TCD)等。评估的手段较多，有助于医生进行合理的临床治疗。评估病人潜在加重的风险，尤其在病人刚起病的几个小时，通过完整、客观评估，尽早采取合理治疗，将有助于阻止病情进一步进展，促进病人恢复，使病人得到最大获益[10]。

本研究根据早期rLMC评分，将61例大脑中动脉M1段闭塞的急性脑梗死病人根据侧支循环状况分为两组，一般资料结果显示：两组病人高血压病史、入院NIHSS评分及3个月mRS评分之间差异有统计学差异(P<0.05)，提示有高血压病史、入院NIHSS评分高病人早期侧支循环血流代偿程度差，早期侧支循环代偿程度越好；入院NIHSS评分低，且会显著影响溶栓治疗的预后。对影响病人预后的因素进行Logistic回归分析显示，仅高血压病史及入院时rLMC评分对病人远期预后有影响。本研究结果发现，高血压病史是ACI的危险因素，与无高血压病史病人比较预后较差，而早期建立侧支循环可缓解病人病情。入院时rLMC评分越高，病人预后越好，侧支循环的代偿状态对病人早期神经功能有保护作用，有效开通ACI病人侧支循环可提高静脉溶栓的疗效及预后[11]。

分析静脉溶栓治疗效果发现6h内溶栓治疗效果最好，临床结局良好72.4%，而超过6h溶栓良好率为37.5%(P<0.05)，验证溶栓治疗的时间依赖性，超过6h的溶栓治疗无法获得良好治疗效果[12-15]。

本研究中样本量较少，且均为大脑中动脉M1段闭塞的ACI病人，缺乏采用多因素分析侧支循环相关因素条件。相较DSA的创伤性、费用高、实用性低等缺点，采用基于CTA技术的rLMC评分系统评估侧支循环简单、直观，本研究结果较准确地反映病人的侧支循环状态及预后，为病人的个体化治疗提供参考，具备一定的可操作性与实用性。

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R743 R255.2

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.23.038

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信息：高冬艳.CTA评估大脑中动脉M1段闭塞急性脑梗死病人的侧支循环及其与静脉溶栓预后的关系J.中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(23)：3063-3066.

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