应用行为安全“2-4”模型分析“12.14”兴运煤矿重大瓦斯爆炸事故

肖迤文

中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院

应用行为安全“2-4”模型分析“12.14”兴运煤矿重大瓦斯爆炸事故

肖迤文

中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院

文中基于行为安全“2-4”模型，对“12.14”黑龙江省鸡东县兴运煤矿重大瓦斯爆炸事故进行了分析。准确地对事故发生的直接原因、间接原因、根本原因、根源原因进行了定位，并结合企业的相关情况，给出了针对性的预防对策，为预防此类事故发生提供了科学依据。

行为安全模型；瓦斯爆炸事故；事故原因；预防对策

本文基于行为安全“2-4”模型，对“12.14”黑龙江省鸡东县兴运煤矿重大瓦斯爆炸事故逐步分析，并对本次重大瓦斯爆炸事故发生的原因进行准确定位并制定预防对策。

1 行为安全“2-4”模型简介

海因里希在1931年提出“88%，10%的安全事故分别由人的不安全动作和物的不安全状态引起”[1]；美国安全理事会提出“90%的安全事故由人的不安全动作引起”[2]；杜邦公司曾提出“96%，4%的安全事故分别由人的不安全动作和物的不安全状态引起”[3]；基于以上国际及我国的相关研究[4]，傅贵及其团队确定了海因里希提出的事故直接原因是对的；经过分析并参考了大量文献，傅贵及其团队提出事故的间接原因是“人的安全知识不足、安全意识不高、安全习惯不佳”[5]，结合组织行为学基本原理“个人行为决定于组织行为、组织行为为组织文化所导向”[6]及Reason的观点[7]，认为事故发生的根本原因是安全管理体系和安全文化。根据上述结果，傅贵及其团队得出新现代事故致因链——行为安全“2-4”模型[8]，如下图。

图 行为安全“2-4”模型

2 事故案例描述

2014年12月14日10时23分，黑龙江省鸡东县兴运煤矿发生一起重大瓦斯爆炸事故，死亡10人，直接经济损失达863万元。

当日，兴运煤矿白班入井38人，分别到井下各自作业地点开始作业。据事后调查，4#左七采煤工作面当班作业人员（共10人）在本班放炮后，因为出煤量不足以装满一组矿车，故擅自到切煤眼上山后方的第二废弃溜煤眼回收遗煤。第二废弃溜煤眼堵塞造成瓦斯积聚，且积聚时间长。当班采煤队队长违章指挥，放炮员违章放炮产生火焰，引起瓦斯爆炸。9时40分左右，当班带班矿长入井，30分钟后在井底水仓感到风流发生变化，并有大量灰尘，随即往上部车场打电话询问，得知4#煤层发生爆炸，至此，10名矿工已经遇难。

3 事故原因定位

（1）直接原因的定位。据案例描述，采煤工作面当班作业人员为了完成出煤任务，冒险作业，擅自到切煤眼上山后方的第二废弃溜煤眼回收遗煤。这个“冒险作业”就是上图中的不安全动作，即发生事故的直接原因之一；经事故调查组调查认定，爆炸发生的原因是废弃溜煤眼堵塞，造成大量煤块堆积，形成良好的瓦斯积聚条件，处于爆炸极限范围内的瓦斯遇上放炮员放糊炮产生火花随即发生爆炸，这是发生事故的另一直接原因，即上图中的不安全状态。

（2）间接原因的定位。在上述直接原因定位的描述中，作业人员的“冒险作业”及采煤队队长的“违章指挥”、放炮员“违章放炮”这些不安全动作发生的原因，可能是相关人员没有正确的认识到井下瓦斯发生爆炸的原理及危害，或者不了解一次违章操作引起的火花就足以引起瓦斯爆炸事故等，这实质上是相关人员对这类知识的欠缺；也可能是在“违章”、“冒险作业”人员的思想上，没有重视“违章”、“冒险作业”的严重后果，这说明了相关作业人员的安全意识还很淡薄；也有可能作业人员日常频繁的违章已经形成习惯。事实上，很多事故发生后，都能找到事前的多次违章。这是由于人的安全习惯的不佳间接引发了事故。综上，可以根据上图的模型定位本次瓦斯爆炸事故的间接原因，即作业人员安全知识的欠缺、安全意识的淡薄以及安全习惯的不佳。

（3）根本原因的定位。所谓根本原因，指的是间接原因。之所以发生上述间接原因，是因为规章制度的执行存在问题。而规章制度的执行存在问题的原因可能在于为企业职工进行安全教育培训的机构工作不到位，导致了工人的安全素质和应急处置能力较弱；管理人员对工人的监督管理不到位，容忍工人进行违章操作；入井人员可能未随身携带自救器；企业未按规程规定封闭废弃溜煤眼，也未在采空区一侧沿空留巷设置禁止人员入内栅栏等等。可归纳为：培训工作不到位、规章存在问题、规章执行过程和执行的考核、监管过程存在问题。事实上，这些问题都应该在安全操作程序上写清楚，并准确执行。经过上述分析，本次事故的根本原因在于安全管理体系的不健全。

（4）根源原因的定位。安全管理体系不完善的根源原因在于企业的思想认识不到位。企业的管理者能否正确认识“安全是企业运营的首要因素，做任何事情都要把安全放在第一位……”决定了该企业的安全管理体系的完善性。认识这些问题，也是对安全文化元素的认识，是安全文化建设程度的反映。本次案例中，可以得出结论：本次事故的根源原因在于企业对于安全文化元素的认识不充分，企业没有一个良好的安全文化。

4 事故预防对策

（1）直接原因的预防对策。本次事故，人的不安全动作在于作业人员冒险作业，进入到了未封闭的溜煤眼处，置身在了危险区域；不安全状态在于废弃溜煤眼处的遗煤积聚。预防对策；禁止冒险作业的行为，禁止违章指挥，第一时间将废弃的溜煤眼进行封闭，杜绝危险因素与人接触。

（2）间接原因的预防对策。针对事故间接原因的预防对策：企业应该对员工进行定期的、有针对性的培训，譬如说每日下矿前的小班会。将安全知识灌输到每一位员工的心中，使每位矿工真正的学习到必要的安全知识；同时也要注重对员工安全意识的培养，如利用调查表等工具对其进行意识考察；另外，管理人员应该竭力制止工人的违章操作，杜绝工人养成恶劣习惯。

（3）根本原因的预防对策。应当加强企业的安全管理体系建设，改善运行行为控制，从领导者自身做起，领导人对自身、对企业都应该严格管理。不断从事故中发现安全管理体系中存在的问题、解决问题并不断完善。

（4）根源原因的预防对策。提高、加强企业安全文化的建设，尤其是定量跟踪测量；改善安全文化指导行为，通过培训提高员工对安全文化元素的理解、认识程度，为建立一个良好的安全管理体系打下扎实基础。

5 结束语

本次煤矿重大瓦斯爆炸事故损失是惨重的，包括10名工人不幸遇难。“知道原因就是最好的预防”，本文基于行为安全“2-4”模型对“12.14”重大瓦斯爆炸事故进行分析，准确地对事故发生的原因进行了定位，并结合企业的相关情况，从事故发生的直接原因、间接原因、根本原因、根源原因四个方面给出了简单的预防对策方案。这不仅有助于对此次重大事故进行准确分析，追究相关人员的责任，也为以后避免类似事故的发生提供了依据。

[1]Heinrich W H,Peterson D,Roos N.Industrial Accident Prevention[M].New York：McGraw-Hill Book Company,1980

[2]傅贵.不安全行为纠正[EB/OL].(2008-10-26)[2016-01-16]. http：//www.chinasafety.gov.cn/newpage/Contents/Channel_6268/2006/0516/3369/content_3369.htm

[3]车宏卿.其实，96%的危险事故都可以避免——美国杜邦高管谈安全管理问题[J].中国国情国力,2003(2)：57

[4]徐亮.我国煤矿安全事故的原因和监管体制的问题分析[EB/OL].(2005-12-28)[2016-01-16].http：//www.paper.edu.cn/releasepaper/content/200512-703

[5]傅贵,李宣东,李军.事故的共性原因及其行为科学预防策略[J].中国安全科学学报,2005,5(1)：80-83

[6]Ricky W Griffin,唐宁玉,Gregory Mootrhead.组织行为学[M].北京：中国市场出版社,2010

[7]Reason J. Human error[M].Cambridge：Cambridge University Press,1990

[8]傅贵,殷文韬,董继业,等.行为安全“2-4”模型及其在煤矿安全管理中的应用[J].煤炭学报,2013,38(7)：4-6