嵌顿性股疝患者手术中肠切除风险的多因素分析

吴露露，周建平，史俊，居峰，徐潇

(宜兴市人民医院普外科，江苏 宜兴 214200)

嵌顿性股疝患者手术中肠切除风险的多因素分析

吴露露，周建平，史俊，居峰，徐潇

(宜兴市人民医院普外科，江苏 宜兴 214200)

目的探讨嵌顿性股疝手术患者行小肠切除的高风险因素。方法回顾性分析2003年1月至2014年10月宜兴市人民医院普外科72例因嵌顿性股疝住院手术女性患者的病史及相关临床诊治资料，采用单因素分析患者年龄、嵌顿时间、腹痛、发热、腹膜炎体征以及影像学检查结果等因素与肠切除风险的相关性，选择单因素分析中P＜0.05的变量纳入Logistic回归模型分析。结果患者平均年龄(50.86±11.89)岁，其中26例患者手术中因缺血坏死行肠切除术；单因素分析提示患者年龄、嵌顿持续时间和腹膜刺激征与肠切除显著性相关(P＜0.05)；Logistic回归分析提示仅患者嵌顿持续时间≥24 h(OR=4.250，P=0.029)和腹膜刺激征(OR=4.422，P=0.012)是术中肠切除的独立风险因素。结论嵌顿时间≥24 h以及合并明显的腹膜刺激征的股疝患者急诊手术中因肠管缺血需行肠切除风险显著性增加，早期诊断和尽快手术有利于降低嵌顿性股疝患者手术风险。

嵌顿性；股疝；小肠；肠切除

股疝的发病率占所有腹股沟疝患者比例仅为3%～5%，然而相对于腹股沟斜疝或直疝，股疝患者更易于出现嵌顿，约40%的股疝会因嵌顿而需行急诊手术[1]，而且由于体征隐蔽、不利于临床诊断等因素，导致嵌顿时间过长、肠管缺血需行肠切除患者比例可达38%[2]。相对于择期修复性手术，嵌顿性股疝急诊手术的并发症率和死亡率均显著性增加。明确嵌顿性腹股沟疝急诊手术中行肠切除的风险因素有助于临床医师早期识别高风险患者，从而降低该类患者的手术风险。目前有报道高龄、手术前嵌顿时间、腹膜炎刺激征和白细胞升高等因素与腹股沟疝患者肠缺血绞窄密切相关[3-4]，但有关嵌顿性股疝人群中的风险因素研究少见。本文回顾性分析了72例嵌顿性股疝患者的临床特征和手术资料，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2003年1月至2014年10月宜兴市人民医院因嵌顿性股疝住院女性患者72例，所有患者诊断均经手术中探查结果证实，平均年龄(50.86±11.89)岁，分为手术中行肠切除组26例和未行肠切除组46例。所有患者手术前均常规行血常规、心电图、腹部立位平片或CT等影像学检查。

1.2 纳入标准 (1)成年手术患者；(2)手术中证实疝囊嵌顿内容物为肠管；(3)无合并严重的脏器功能障碍。排除标准：(1)入院时仅行手法复位而未行手术患者；(2)非嵌顿性的择期股疝手术患者；(3)手术记录或其他临床诊治资料不完善者。

1.3 观察指标 分别查阅患者入院时和手术相关临床资料，记录患者年龄、股疝的部位、就诊时是否合并腹痛和腹膜炎体征、是否出现发热(定义为体温＞37.4℃)、本次嵌顿持续时间、嵌顿内容物以及手术中嵌顿肠管血运状态判断结果、血液学检查结果(白细胞计数)以及手术前影像学检查结果(腹部立位平片或CT等评价是否合并肠梗阻征象)，其中嵌顿持续时间定义为自患者本次症状出现时间或发现腹股沟不可回纳肿块时间至手术开始时间。

1.4 统计学方法应用SPSS19.0统计软件对数据进行统计学分析，通过对各个自变量进行单因素χ2检验、FISH确切概率法和独立样本t检验，找出可能导致嵌顿肠管缺血坏死的相关因素。在单因素分析中P＜0.05的变量被纳入进行多因素Logistic回归模型分析，最终筛选出手术中行肠切除的独立风险因素，并记录优势比(OR)以及95%可信区间(95%CI)，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床特征和手术结果72例嵌顿性股疝患者中，共计左侧29例，右侧43例，29例患者就诊时合并明显腹痛，24例体格检查合并腹膜刺激征，13例患者合并发热，20例患者手术前嵌顿时间≥24 h，27例手术前腹部立位平片或腹部CT提示多发气液平、肠管扩张以及肠壁增厚、局限性肠系膜改变等肠梗阻征象。手术中探查结果显示，36例肠管血运正常，8例肠管呈缺血性改变、经对症处理术中观察肠管活力恢复后，返纳腹腔，26例因肠管缺血坏死或破裂而行肠切除、吻合术。

2.2 单因素和多因素分析结果单因素分析结果提示因嵌顿肠管坏死而需行肠切除术的相关因素包括患者年龄、嵌顿持续时间和腹膜炎体征(P＜0.05)，见表1，将其纳入多因素Logistic回归方程后证实仅患者嵌顿持续时间≥24 h(OR=4.250，P=0.029)和腹膜刺激征(OR=4.422，P=0.012)是术中肠切除的独立风险因素，见表2。

表1 接受肠切除和未接受肠切除患者的临床特征比较(例)

表2 多因素Logistic回归模型分析肠切除术的独立风险因素

3 讨 论

嵌顿性腹股沟疝是临床常见外科急腹症之一，近年来与黏连性、肿瘤性肠梗阻等共同成为机械性肠梗阻的主要发病机制[5]，其中股疝嵌顿的发病率远远高于腹股沟直疝和斜疝，一旦嵌顿肠管缺血坏死，将显著性增加手术风险和术后并发症率。笔者通过多因素分析发现肠管嵌顿持续时间≥24 h(OR=4.250，P=0.029)和腹膜刺激征(OR=4.422，P=0.012)是术中肠切除的独立风险因子。

本文中入组患者均为女性，考虑由于女性骨盆较宽，联合腱和腔隙韧带较薄弱导致股管上口宽大，同时由于既往妊娠史腹内压增高导致的股管结构松弛等特点导致股疝发生率远高于男性。成春发等[6]也报道28例嵌顿性股疝腹膜前修补患者，女性患者22例(78.6%)，其中疝囊内容物为肠管8例，5例(62.5%)手术前并发肠梗阻。Suppiah等[7]认为患者年龄与股疝嵌顿呈显著正相关，但本文中尽管肠切除组患者平均年龄为(52.04±9.28)岁，显著高于未切除组患者的(50.20±13.20)，但多因素分析并未证实年龄是嵌顿性股疝肠缺血坏死的独立风险因子，Ge等[8]也未发现两者有相关性。

目前多数作者认为嵌顿持续时间是肠管缺血坏死的重要影响因素，但确切的时间阈值报道并不一致，可能与嵌顿疝的类型和有关嵌顿持续时间的定义不统一有关。姚顺平等[9]回顾性分析78例嵌顿性腹股沟疝，包括腹股沟斜疝3l例，股疝28例，腹股沟直疝12例，闭孔疝7例，发现在嵌顿时间＜6 h肠坏死的比例为4.5%，嵌顿时间在12～24 h肠坏死发生比例为45.8%，而嵌顿时间＞24 h者发生肠坏死的比例为62.5%，但未描述嵌顿时间明确定义；Ge等[8]将嵌顿持续时间分割为入院前和入院后至手术前两个时间段，发现前者与肠缺血坏死不相关，而后者呈正相关。本文中多因素分析结果显示嵌顿持续时间(自患者本次症状出现时间或发现腹股沟不可回纳肿块时间至手术开始时间)与嵌顿性股疝患者肠坏死显著性相关，提示临床医师在明确嵌顿性股疝诊断后应力争尽早实施手术，缩短手术前准备时间，可有效降低患者手术风险并提高预后。

嵌顿性腹股沟疝合并腹痛、明显腹膜炎体征以及发热等因素应警惕并发肠绞窄可能，本文中多因素分析提示明显腹膜炎体征是肠切除术的独立风险因子，与Ge等[8]报道一致，但笔者未发现腹痛与肠坏死有明显相关性，考虑可能因为本研究肠坏死组病例平均年龄偏高，由于老年人精神迟钝、痛觉不敏感等原因所致。提示临床医师对于无明显腹痛的老年患者需谨慎对待、仔细检查腹部体征和腹股沟区，尤其是老年女性患者，避免遗漏诊断。Ge等[8]还发现肠缺血坏死患者平均白细胞计数显著性高于未切除患者，但本研究显示两组间差异无统计学意义(P＞0.05)，同时两组间影像学检查结果差异也无统计学意义(P＞0.05)。

本研究认为嵌顿时间大于24 h以及合并明显的腹膜刺激征的股疝患者急诊手术中因肠管缺血需行肠切除风险显著性增加，早期诊断和尽快手术有利于降低嵌顿性股疝患者手术风险。但本文的缺陷在于，由于股疝的发病率较低，且存在入组病例偏少的缺点，同时本研究为回顾性分析，确切的结论仍需未来大样本、多中心的前瞻性研究进一步验证。

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[5]周师南.老年嵌顿疝合并肠梗阻患者10例误诊分析[J].海南医学,2011,22(15):71.

[6]成春发,刘振华,沈炜.腹膜前修补术在嵌顿性股疝治疗中的应用[J].中华疝和腹壁外科杂志,2013,7(4):62.

[7]Suppiah A,Gatt M,Barandiaran J,et al.Outcomes of emergency and elective femoral hernia surgery in four district general hospitals:a 4-year study[J].Hernia,2007,11(6):509-512.

[8]Ge BJ,Huang Q,Liu LM,et al.Risk factors for bowel resection and outcome in patients with incarcerated groin hernias[J].Hernia,2010,14(3):259-264.

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R656.2+1

B

1003—6350（2017）23—3923—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.046

江苏省自然科学基金(编号：BK20151136)

周建平。E-mail：staff882@yxph.com

2017-03-25)