浅谈门诊病历质量监控与管理

徐政

摘 要：病历是反映门诊医疗水平及管理水平的重要组成部分；在医疗纠纷中，更是判定责任归属的重要依据。为了提高门诊病历质量监管与管理水平，本文对病历监控与管理工作中存在的问题进行了简要分析，并提出了相关解决措施，使门诊病历质量监控与管理水平迈入一个全新的阶段。

关键词：门诊；病历；质量；监控；管理

门诊病历是对诊治过程的记录与总结，是医患双方最基本、最全面的医疗信息；另外，病历在提升医疗水平、开展医学研究等方面都具有一定的参考价值；同时，在处理医疗纠纷的过程中，门诊病历是最具权威性的法律依据，保障了医患双方的合法权益不受侵害。但是，目前大多数医院对门诊病历质量监控与管理工作并没有给予足够的重视，给医院的健康发展制造了极大阻碍。今后，医院门诊务必将提升病历质量监控与管理水平作为一项重要课题。

1.门诊病历质量监控与管理工作中存在的问题

1.1对门诊病历的重要性缺乏认识

目前，很多医院门诊对于病历的重要作用缺乏足够的认识。认为诊疗结束之后，病历就不再具有留存价值了，忽略了它在医院科研、医疗纠纷、加强管理等方面的重要作用。因此对于门诊病历的管理较为不重视。形成病历的之初，是患者在门诊挂号时领取一本诊疗手册，当医师对患者完成诊疗之后，诊疗手册便由患者自行管理了，而绝大多数医生不会对其进行备份管理。即使有少数医院对这本诊疗手册进任了备份留存，但在管理上却很混乱，缺乏统一规范的操作标准，查阅起来难度很大。在这种情况下，一旦发生了医疗纠纷，在划分法律责任时医院将难以拿出有力证据。

1.2患者妥善保管门诊病历的意识谈薄

患者只要在门诊挂号，便会得到一本诊疗手册。在整个诊疗的过程中，这本手册都由患者自行保存。患者每次就诊，医生都会在诊疗手册上进行记录，形成患者病历。但是，大多数患者在妥善保管病历方面意识淡薄，随着诊疗手册的反复使用，极容发生丢失或损坏的情况。一旦发生上述情况，一方面在患者复诊时医生师很难对其病情发展做出准确诊断，影响治疗效果；另一方面，给医疗纠纷带来很大的风险隐患。

1.3尚未建立起规范的门诊档案管理体系

目前，医院门诊对于患者病历尚未建立起科学有效的管理体系。在病历管理工作中，只是简单的将其备份留存而已，存档时，缺乏规范统一的操作标准，无法形成分门别类的网络化管理。这种混乱的管理局面，给病历的查找工作带来极大的不便，使医院门诊的管理质量及工作效率深受影响。

2.加强门诊病历质量监控与管理的具体措施

2.1强化对门诊病历质量监控与管理的重视程度

从医院领导层面就要加强对门诊病历质量监控与管理的重视程度，将这项工作纳入到医院日常管理工作当中。医院领导要随时掌控病历管理工作中存在的各种问题，责令相关部门立即解决，并验收改进效果。医院领导要牵头组织相关部门制定出一套切实可行、行之有效门诊病历质量监控与管理制度，使相关工作具有统一规范的操作标准；安排专职人员负责病历档案管理工作，并开展有针对性的岗位技能培训，提高档案管理人员的业务水平，明确自身的岗位职责，真正发挥出病历档案管理的职能作用。

2.2加强患者对门诊病历的保管意识

在医疗的过程中，患者是病历的主要保管者。因此，医生有责任有义务加强患者对门诊病历的保管意识，帮助患者认识到妥善保管门诊病历重要性，从根本上减少病历丢失或损坏的可能性。目前，各家医院都有属于自己的诊疗手册样式，不同的医院之间无法通用，这就加大了患者对病历的管理难度。对此，建议各省、市统一印刷通用的门诊手册，这本手册不防采用那种可以永久使用的材质。患者的病情始终处于变化当中，一份具有连接性的病情记录可以帮助医生充分了解患者的病情发展程度。在对病情做出诊断或者提出治疗方案时，患者的这份病历将成为最直观、最全面、最可靠的参考依据。医生可以通过复写纸对病历进行备份留存，医师和患者人手一份。这样一来，既有利于医生不断优化治疗方案，对巩固治疗效果非常有利，还降低了发生医患纠纷的风险，保护了双方的合法权益。

2.3建立健全门诊病历计算机管理系统

随着我国科学技术及信息技术的蓬勃发展，各大医院都建立起了标准化的电子病历质量监控与管理系统，门诊病历已由传统纸质手写模式演变成为当前的电子模式。不论医生还是患者，都可以通过电子门诊档案管理信息服务平台进行病历的查询和使用，从而建立起真正意义上的医院门诊病历质量监控与管理系统。通过电子门诊档案管理，可以实现信息的采集、移交归档、储存、查询及借阅。同时，通过电子病历质量监控与管理系统，各大医疗机构之间实现门诊病历档案的资源共享，极大的提高了门诊病历的利用率。对于提升医院自身的医疗水平，加强医院之间学术交流提供了技术支持。

2.4开展规范管理门诊病历的相关培训

要想让门诊病历质量监控与管理水平得到不断的提升，医院就必须有针对性、计划性的对医生开展相关业务培训。在制定培训计划时，一定要对当地卫生局制定的门诊病历检查标准列为重点课程，形成门诊病历的标准模板。在培训的过程中，要注重理论与实践的有效结合，例如在规定时间内完成一份标准病历，或者利用最短的时间查询到一份符合要求的病历等等；另外，将那些病历管理工作中的失败案例做为反面教材，尤其是由于病历管理不当导致的医疗纠纷败诉、赔偿等案例，突出病历在处理医疗纠纷当中的重要作用，加强全体医务人员对于病历管理工作的重视程度，提升大家的法律意识。在加强门诊病历管理工作中，大家既是被监督者，同时又是管理者。只有每个人都发挥出管理如能，才能把这项工作落到实处。

结束语：

确保高水平的门诊病历质量监控与管理，是医院加强日常管理的基本前提与关键内容。医院通过门诊病历质量监控与管理系统的建立，有助于医生对患者进行科学诊断及有效治疗，对于提升醫院的整体医疗水平十分有利；同时，在改善医患关系，减少医疗纠纷方面具有非常积极的作用。

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