张健：构筑大医学之道

本刊记者 陈 浩

张健：构筑大医学之道

本刊记者 陈 浩

2015年，“健康中国”被写入“十三五”规划，大健康第一次上升到国家战略层面。

这里所说的“大健康”，指的是一种全局观，根据随时代发展的各学科基本科学概念的演变与重新认知、疾病谱的改变以及社会需求应运而生。大健康围绕人的衣食住行、生老病死，关注各类影响健康的危险因素和误区，提倡自我健康管理，其核心理念就在于对生命全过程进行全面关注与呵护。这意味着，大健康不仅注重个体身体健康，还包括精神、心理、生理、社会、环境、道德等方面的完全健康。因此，大健康“治病”，也“治未病”。

财经小说作家梁凤仪有一段话流传甚广：“健康好比数字“1”，事业、家庭、地位、钱财是0；有了“1”，后面的“0”越多，就越富有。反之，没有“1”，则一切皆无。”

随着经济的发展，人们对健康的诉求，令大健康理念有了发生发展的土壤。从透支健康、对抗疾病到呵护健康、预防疾病，一种更为科学、合理的新型健康和医疗模式正在逐渐渗透到人们的价值观之中。

“没有全民健康，就没有全面小康”，在习近平总书记的指示精神下，2016年发布的《“健康中国2030”规划纲要》，确立了“以促进健康为中心”的“大健康观”“大卫生观”，提出将这一理念融入公共政策制定实施的全过程，统筹应对广泛的健康影响因素，全方位、全生命周期维护人民群众健康，明确将“全民健康”作为“建设健康中国的根本目的”。

既然传统的以疾病为中心难以更好地解决人的健康问题，单因单病的生物医学传统模式逐渐力不从心，在“生物—社会—心理—环境”的大健康模式转型过程中，医学模式该如何科学地排除或减少健康危险因素？如何实现个人的健康管理？归根结底，又如何跳出传统生物医学的局限，建立起明确的“大医学”观？

面对一系列问题，深圳大学医学院教授、神经内科主任医师、医学博士张健一直推崇和探索人与自然、人与社会及社会群体的协调与融合，他认为应该建立起以“生物—医学—社会—心理”相结合的整体医学观念，系统、全面、有机地来认识、辨别、处理、诊断、治疗和康复疾病。

康德曾说，有两样东西，愈是经常和持久地思考它们，对它们日久弥新和不断增长之魅力以及崇敬之情就愈加充实着心灵：我头顶的星空，和我心中的道德律。于张健而言，“生物—医学—社会—心理”大整体医学就是他“头顶的星空”。

“大医学”是大势所趋

生长与变化是一切生命的法则。“大医学”观就是随着变化循序渐进地出现的。而这种变化，也表现在多种角度上。

进入20世纪之后，世界各国先后出现了以心脏病、脑血管病、恶性肿瘤占据疾病谱和死因谱主要位置的变化趋势。早年间由天花等传染性疾病造成大幅度死亡率的现象已经成为历史，与之相对的，是世界各国对癌症等慢性病的高度重视。1971年，美国前总统尼克松曾提出，应该集中像研究核裂变以及登陆月球所付出的力量来向癌症宣战。2017年，中国也在《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》中承诺，到2020年将总体癌症的5年生存率提高5%，到2025年提高10%。这种严阵以待，正是由于人类的疾病与死因结构发生改变而造成的。

当人们在保护健康和防治疾病上积累了一定的经验值，认识自然也会发生深刻的变化，心理与社会因素越来越被凸显出来，健康思维也日趋全方位、多层次。一个显著的变化就是，很多人已经意识到，疾病预防是促进健康的有效手段，而疾病的预防在很大程度上依赖于社会，而不是单个人的活动行为。只有动员全社会的力量，通过广泛的健康教育、公平合理的社会医疗保障制度以及社会多部门的合作等社会措施，才能达到减少疾病和早期发现、早期治疗、保障人人健康的目的。当然，随着经济的发展、国民收入的增加，人们也有能力对卫生保健提出更高的要求，更期望从身体状态到心理状态和社会活动能力都得到质的飞跃。这一点，传统的生物医学模式无法使之得到满足。

“生物—医学—社会—心理”大医学模式试图找到一条新的出路，但这个被张健寄予厚望的大医学模式也不是一天形成的。

抛开单病单因的局限，医学的发展必须要抓住多病多因的现实情况，而多病多因就要考虑环境健康。1974年，布鲁姆提出环境、生物、行为生活方式、卫生服务这4大因素都影响着人类健康，其中环境因素包括自然和社会环境，特别是社会环境更是对健康有重要影响。随后，拉隆达和德威尔对此进行了修正和补充，认为4大因素可以分别细化出3个因素，而且各类因素对不同的疾病影响是不同的，如心脑血管病以行为生活方式、生物因素为主，意外死亡以环境因素为主，传染病以卫生服务因素为主。美国罗彻斯特大学医学院教授恩格尔就直接多了，他直截了当地点出应该用“生物—心理—社会”医学模式取代生物医学模式。在《科学》杂志发表的文章中，他指出，生物医学模式关注导致疾病的生物化学因素，而忽视社会、心理的维度，是一个简化的、近似的观点。这个模式已经获得教条的地位，不能解释并解决所有的医学问题，为理解疾病的决定因素，以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人、病人生活在其中的环境以及由社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度。

大医学的发展已成必然之势。在国内，张健则希望这一模式能够符合本土化要求，以包括人文社会科学在内的多学科交叉，结合他所擅长的专业角度出发，走出一条更加接地气的路。

为大整体医学添砖加瓦

对张健来说，他不仅是一位医学科学研究者，还是一位具有20多年丰富诊疗经验的资深临床专家。这决定了他在对研究方向进行定位的时候会从临床整体思路出发。

“一般来说，临床诊治有3个不同的思考和处理环节”，张健说。第一步，当疾病严重危及到患者生命时，医生首要考虑的是竭尽所能地去挽救病人生命；当病人不存在生命危险，或已度过生命危险期时，就要进入到第二步，此时医生首要考虑的是如何去保障病人的有效生命质量，并以此作为制定治疗方案和药物选择的原则和评判依据；当“有效生命质量”也不再是主要问题时，那么要考虑的就更加深入了。“疾病以及对疾病的诊治多多少少都会对人造成伤害，此时，我们除了考虑和保障患者躯体的康复，还需要考虑病人心理状态的康复，如自我情绪的平稳，以及与社会的正常交往情况，以达到良好的躯体康复与心理康复的有机协调整合治疗。这也是整体医学观的表现之一。”

闲庭信步

谈到整体医学观，就不得不提及长期以来占据主流的生物医学模式中存在的局限。生物医学模式中的“单病单因”，事实上是习惯将系统分成部分。举个例子，当不得不面对一台复杂的机器时，生物医学模式下可能会将机器拆散成几千、几万个零部件，分别进行考察，听起来似乎无可厚非，但耗时费力，效果还未必理想。而在整体医学观的指导下，则会把机器运行起来，观察运行中机器的各种反应，从而建立起各种反应之间的联系，以全面了解整台机器的功能。

人体这台“机器”显然更为复杂，张健之所以强调要注重把人与自然、人与社会和社会群体协调融合起来，恰恰是因为人生天地间，就会受到自然、社会等各方面环境的影响，这些影响往往是无法拆分、难以量化的。因此，疾病的病因机制、发生发展等，也要放在整个自然与社会的整体层面，去观察其整体的群体分布，尤其是各因素的权重和众数偏向情况，从而找出其权重比值。在此基础上，来分析各因素之间存在的因果关系、平行关系以及相互依存关系等。“不要孤立地看待一个病因和疾病发生发展的因素，要从大生态和整体生态平衡、大社会心理和个体心理等主体因素，从统计的、系统的层面进行权衡比较，并指导一系列的临床思维、科研思维和研究工作。”张健补充道，“也就是现在所提出的多中心双盲法。”

在对整体医学观有了清晰的认识后，张健近几年在临床上的诊疗工作主要定位在抑郁、失眠、眩晕症等问题上。从研究手段上具体来说，他主要是采取免疫组化技术、膜片钳离子通道分析技术，开展癫痫、老年痴呆等相关疾病的发生发展机制和临床应用基础研究；采用现代脑电技术，包括脑电图、事件相关电位以及功能性影像识别技术等，从整体上开展焦虑抑郁，情绪与焦虑，情绪与失眠，长期慢性失眠与高血压、糖尿病、肿瘤等相关因素的相互作用关系，以及神经损伤康复训练研究，并采用间充质干细胞技术开展神经损伤后再生的基础和临床应用研究。

而围绕这些问题，张健的另一个工作重心就是开展天然药物抗癫痫、抗焦虑抑郁、睡眠障碍与神经—内分泌—免疫网络平衡调节以及神经损伤修复与康复等方面的有效活性物质的提取、药理机制以及临床应用推广研究工作。在他看来，既要解决纯科学问题，也要解决更好的临床使用药物问题。为此，他和深圳大学医学院一群志同道合者组成研究团队，成立了小分子天然药物研究平台，并与美国、日本、加拿大等国家联合开展研究，在平台上构建了针对上述疾病的天然小分子有效活性成分分子库。这也是目前国内外唯一的天然小分子有效活性成分分子库。

到底为了什么而研究？张健心底一直都有杆秤，他希望他和团队的工作都是为了实现大整体医学理念，为了更好地促进“生物—医学—社会—心理”临床诊疗而进行的有针对性的选择，真正令其在现在和未来得到科学的、规范化的、系统的提升。

“教育之目的在于使人成为人”

“教育之目的就在于使人成为人。”在谈到如何将大整体医学观潜移默化到教育里时，张健引用了德国哲学家康德的观点。

教育的对象是人，教育的目的也是人，教育的一切理念和行为都会围绕着人来展开。教育的本质就是挖掘任性中的自然禀赋，使自然人成为社会人，使人成为有价值的人。在这样一个核心价值观的指导下，张健认为，不仅要培养学生的学问，更要注重基础研究和临床诊疗思维的培养，同时对于一个未来的临床医生，还要从多方面入手进行医学生的人格、品性培养。教育即生长。在学生的成长过程中，要灌输以意志力、爱心的培养，以及对社会的奉献和服务意识的培养，并使这些品质成为学生的天然养分，融会贯通到他们的气质当中。

“有时去治愈，常常去帮助，总是去关怀”，张健认为，医护人员的自身修养一定要过硬。用他的话说，医学院教育出来的学生大多都是要走向临床的，作为一位医护人员，这些品质是他们必须要具备的。从教育时期就抓住这一点，既是为了将他们培养成真正的白衣天使奠定前期的基础，也是为缓解医患矛盾采取的一个早期措施。

而正因为要走向临床，在早期的专业培养理念中，更要采用以解决问题为中心的现代医学教育模式。深圳大学医学院自2008年筹建起，就明确了办学定位——高端、精英、超前、精湛，明确了早期接触临床、早期接触社会、早期接触科研、双导师制的办学模式。

“高端”即建立高端的教学科研平台，不走一般化路子；“精英”即实行小规模的优质生源，实行导师制培养模式，使学生具有个性化的发展空间，以培养医学精英为目标；“超前”即教学研究注重超前性，围绕国际尖端课题攻关；“精湛”即附属医院要有精湛的医疗水平，成为深圳最好的医院，促进深圳医疗科研水平和服务质量的全面提升。

张健介绍，在这种小规模、研究型、精英化的办学原则基础上，医学院实行“1（理工科基础）＋5（医学本科）＋4（硕博连读）”十年制精英式临床医学高端人才培养模式。他们对生源质量和数量进行严格控制，每年从大一、大二的学生中择优录取30名学生，并为其提供全额奖学金。在医学院，学生们可以接触到大量的高端设备，以及超前尖端的科研课题。同时，深圳大学还与美国哈佛大学、密西根大学，英国爱丁堡大学等国外著名高校的医学院合作，医学院学生在十年制学业中将有机会前往这些学校进修。而且学生一入学，就开始实施双导师制，每个学生都有一名科研导师与一名临床导师，让学生早期就参与科学研究，早期接触临床。

作为深圳大学医学院的早期建设者之一，张健更是将这一理念贯彻到底。“如果学生们能够从早期就接触到临床和社会，就能够更多地带着社会和临床问题来学习、把握、消化、理解医学基础课程，如解剖学、生理学、药理学、病理学等。”

指导学生实验

要给学生一杯水，教师就要有一桶水。张健所坚持的临床思维教育当然也源自他本身的实践。多年来，他领导成立了临床诊疗团队、小分子天然药物团队等，围绕情绪与焦虑抑郁、癫痫、失眠，失眠与高血压、糖尿病、肿瘤等发生发展的相互关系，开展了国家、省市等多项基础和学术应用研究工作，在国际知名杂志发表了多篇相关高水平研究论文。

身为过来人，张健能够更加清醒地认识到：以问题为导向的教学理念，对在前期开始医学基础课程学习的学生来说，通过早期接触临床、早期接触社会，他们一开始就能带着社会伦理与心理问题，带着触及和感受到的临床疾病相关问题来学习解剖、生理、药理、病理等医学基础课程，从而能更好地理解、消化、领悟和把握基础医学知识点，使医学基础课程的学习更加有的放矢，摆脱了大部分医学生学习的枯燥、乏味、盲目感；同样，在后期的内、外科等临床课程学习中，采用以问题为导向的教学模式，学生反过来又可以用已经学习和掌握了的解剖、生理、药理、病理等医学基础课程的概念及原理，来理解、分析和回答临床症状、体征、疾病发生发展过程与机制，以及相应的诊疗措施的制定等一系列临床问题，使其既能更好地有效领悟和掌握相关知识要点，又能使医学基础课程和临床课程的学习相互融合、相互促进。如此，学生们就可以从一开始就进行科学化、系统化的医学课程学习，从而有利于系统地开展以问题为导向、以临床实践为核心的临床思维、临床技能和临床科学研究训练。

“医学是一门实践的科学。”张健再次强调道。随着传统生物医学模式向“生物—医学—社会—心理”大整体医学模式转变，医学人才的培养也要迈向思考型、创新型、实践型。他也希望能够培养出更多这样德才兼备且符合大医学发展趋势的医学人才。

专家简介：

张健，深圳大学医学院教授、神经内科主任医师、医学博士。长期从事神经病学临床诊疗、教学及科研工作。在脑卒中、失眠、焦虑抑郁以及老年痴呆、认知障碍等方面积累了丰富的临床诊疗与研究经验和基础。采用免疫组化和电生理学技术，在脑缺血、癫痫、焦虑抑郁、亨廷顿病、神经肌肉疾病、疼痛信号传导与调制等的细胞与分子机制及诊疗方面开展了系统、深入的研究。近年来的研究兴趣扩展至采用电生理及fMRI影像技术开展情绪及认知障碍相关机制研究。发表高水平SCI论文10多篇，主编或参编专著两部，主持和参与了10多项国家、省、市自然科学基金项目。