高年资护士六元联动城市医联体工作模式实践研究

朱以敏 于卫华 罗在琼 赵其梅 牛 磊 周丽媛

医联体是促进优质医疗资源纵向流动，盘活现有区域医疗资源的有效途径。医联体根据主体关系一般可分为院办院管、医院“托管”、协议合作、以公益为导向的松散式等4种方式[1]。安徽省开展城市医联体高年资护士项目研究课题，提出以城市医联体为载体，以高年资护士为纽带，围绕“三人四病”（老年人、孕产妇、婴幼儿以及高血压、糖尿病、脑卒中、精神病）以健康-诊疗-康复连续性个性化服务为重点，建立城市医院与社区卫生服务中心责任共担、利益共享机制，更好地发挥医疗服务体系在保障全民健康管理方面的作用。

1 高年资护士提出背景

高年资护士是借鉴国际开业护士（NP）的经验提出的，所谓NP，美国开业护士学会（AANP）对其定义为：“经过专门的研究生教育和临床能力训练，能够为初级医疗保健系统以及急、慢性疾病病人提供医疗保健服务的注册护士[2]。”本次安徽省卫计委《盘活优质护理资源，做实城市医联体试点工作方案》是在省医改办前期充分调研基础上开展的，其高年资护士的定义是城市三甲医院临床工作经验丰富的高年资护士，一般应为年龄40岁以上、具有15年以上临床护理工作经验、经过专科护士培训取得专科护士证书或具备主管护师专业技术职务、具有较强的沟通协调能力。而实际工作中，她们大多有两个去向：一是晋升为护士长，从事护理管理工作；一是去往门诊、供应室等不用值夜班的岗位。后者放弃以往数十年临床护理经验，是十分可惜的。

2 高年资护士角色定位

高年资护士驻点社区担任副主任岗位，主要发挥联结、指导和特定的技术服务作用。主要角色定位：一是负责与医院的联络，推动医院和社区建立更紧密的合作关系。二是负责技术能力建设、专业培训和质量管理等工作，不断提升社区中心技术能力和服务水平。三是特定的治疗护理服务。重点围绕“三人四病”开展临床护理、健康管理和特定的治疗服务。四是开设特色专科护理门诊，如：高血压、糖尿病、孕产妇、伤口造口、心理护理等门诊。

3 高年资护士“六元联动”城市医联体工作模式

3.1 联动社区护理，同质化管理和培训，提高社区护理技术能力和护理服务水平 包括：①联动护理管理。②联动护理业务。③联动护理技术培训。④联动护理服务。

3.2 联动家庭医生，提高社区健康管理能力 ①围绕“三人四病”开设健康管理门诊，助力家庭医生管理重点人群。②解读检查报告，融入健康教育，引导上下联动。③协同家庭医生共同管理社区住院患者、医院出院回归社区康复的患者及居家患者。④参与社区义诊、巡诊、坐诊、健康讲座、居家护理服务，推进家庭医生签约服务。

3.3 联动医联体医疗专家，提高疾病的诊疗水平 ①筛检社区重点人群中的高危人群或血压、血糖控制不稳定的慢病人群，同时，读取检查报告，筛检危急值或疑难报告，定期社区护理查房，为有需求的社区住院患者预约社区坐诊的医联体专家。②参与社区居家护理，通过互联网医院为有需求的居家患者线上咨询或线下预约医联体专家。③联动社区养老机构，为有需求的患者预约医联体专家。

3.4 联动医联体护理专家，全方位满足社区居民健康照护需求 ①为有需求的社区居民预约护理专家。②为社区引入上级医联体医院的护理管理、护理培训、护理科研，补充高年资护士专而不全的护理技术。③联动护理专家在社区开设专科护理门诊，带动社区服务能力。④联动医养结合护理院专家，为社区老人提供医养结合照护服务。

3.5 联动社区居民，提高居民健康水平 ①健康评估：开展个体化的健康评估，为居民提供血压、血糖、体质指数等健康指标的监测。②健康指导：包括健康生活方式以及高血压、糖尿病等慢病患者科学用药指导。③特色护理服务：包括伤口造口、导管、康复、居家老人照护护理等。④心理健康指导。⑤双向转诊服务。

3.6 联动医联体部门，增强医院社区紧密度 ①对口技术帮扶，做好“请下来，送上去”的协调工作。②精确双向转诊。构建上级医院具体科室与社区卫生服务中心精准对接。③共享城市医联体“互联网+”信息平台：预约专家号源，绿色转诊平台；远程心电、B超、放射诊断平台；远程社区和居家专家会诊平台。

4 成 效

本次合肥市第一人民医院被安徽省卫计委列为首批创新城市医联体试点工作单位之一，至2017年9月-12月，有4名高年资护士下沉庐阳区3家社区卫生服务中心，取得了良好的效果，总结如下：

4.1 开设四个专科特色门诊 糖尿病、高血压、慢病健康管理及孕婴工作室。

4.2 管理社区居民健康 慢病患者580余人，孕产妇370余人，新生儿人210余人，健康教育普及率100%，血压控制率达72%，血糖控制率达65%。微信群、QQ群管理孕产妇及儿童1860余人，其中妊娠高血压及糖尿病150余人。

4.3 参与社区活动 参加社区义诊、巡诊42次，组织健康讲座26次，同质化培训与指导65次。联动社区开展安徽省创新城市医联体省级科研立项6项。

4.4 上下联动 上转患者共126人，与2016年同期相比平均增幅132.75%；下转患者共56人，与2016年同期相比平均增幅210%。

4.5 改善医疗服务 居家上门服务98人次，远程居家医疗23人次，医联体专家社区坐诊246余次；门诊人次与2016年同期相比平均增幅32.45%，次均诊疗费用与2016年同期相比平均降幅12.24%，社区居民满意度平均上浮7.4%。

5 讨 论

医联体作为合理分配医疗资源，提高服务效能，构建“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的分级诊疗模式的有效举措，国家卫生行政部门在不同场合予以强调和推广[3～5]。

我省卫计委开展的高年资护士下沉社区，在政府的高度关注和支持下，带动了城市医联体的活力，增加了医院与社区的联结频次及联结深度，创新了社区“三人四病”服务模式，提高了社区团队的服务能力，提高了社区居民满意度，得到了政府的极大认可。下一步拟解决医保政策支撑、医联体深度合作、高年资护士规范培训、高年资护士处方权、家庭医生个性化服务等问题，进而为社区居民提供更有序、更便捷、更高效、更经济的医疗健康保健服务。