Solitaire AB支架机械取栓治疗急性脑梗死的围手术期护理体会

　　　　

急性脑梗死具有高发病率、高病死率、高致残率及高复发率的特点，其中大血管闭塞所至的急性恶性脑梗死预后更差，因此及早开通血管，恢复脑灌注，挽救半暗带临床意义重大[1]。传统的动静脉溶栓，机械碎栓等血管开通的方法因开通血管率较低，尤其对于大血管闭塞，再通率只有25%左右[2-3]，静脉溶栓的早期再闭塞率最高可达34%[4]。随着材料学的发展和操作技术的进步，机械取栓因其具有更长的“时间窗”和更高的开通率越来越多的应用于临床实践。虽然支架取栓具有上述的优点，但再灌注损伤，再出血，再栓塞等术中及术后并发症如不早期预防并及时处理，将会影响患者的治疗效果，影响患者的生活质量，甚至威胁患者的生命[5-6]。故安全有效的预防护理对策，降低术中、术后并发症，对提高手术的成功率，最终提高患者的生活质量有着重要的意义。我科于2014年11月至2016年3月对33例超早期急性脑梗死患者采用Solitaire AB支架机械取栓治疗，并配合综合性护理，取得了较好的疗效，现将护理经验总结如下：

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析安徽医科大学附属六安医院神经内科2014年11月至2016年3月收治的33例急性脑梗死患者(头颅MR弥散像有新鲜梗死灶)的临床资料，所有患者均于术前行头颅CT、MR或MRA排除脑出血并确定血管闭塞部位。其中男性21例，女性12例；年龄42～85岁，平均(59.00±4.70)岁。临床表现为偏瘫、失语，意识障碍等神经功能缺损症状，发病至入院时间1～7小时，平均(4.28±1.77)时，证实为前循环病变29例(其中大脑中闭塞22例；大脑前闭塞2例；颈内动脉闭塞5例)；后循环病变4例(基底动脉闭塞3例；椎动脉闭塞1例)。

1.2手术方法根据患者实际情况选择麻醉方式(局麻、静脉麻醉或全身麻醉)，经右侧股动脉Seldinger法穿刺。快速地行全脑血管造影后，指引导管到位，在微导丝导引下，将Rebar-18或Rebar-27微导管缓慢通过血管闭塞段，退出微导丝手推造影明确血栓远端后，Solitaire AB支架沿微导管置入动脉闭塞段远端释放支架，手推造影剂明确支架位置良好，血管开通通畅，支架停留3～5 min后，保证支架小梁对血栓的最大抓取。关闭灌注滴注液，指引导管持续回抽状况下，微导管后连同支架一起撤出导引导管。最后造影复查闭塞血管的血流情况，如果血管仍未开通或开通后出血再闭塞，可重复上述支架取栓过程。通过脑梗死溶栓试验(thmmbolysis in cerebral infarction，TIcI)分级评估血管再通情况，其中TIcI 0级、I级、Ⅱa级视为未通，TICIⅡb级为充分再通，TICIⅢ级为完全再通[1]。

1.3护理方法

1.3.1常规术前护理①配合医生尽快全面的了解患者的病史、过敏史及有无相关手术病史，迅速建立静脉通道，采集相关血液样本送检。②密切监测患者基本生命体征，包括意识、血氧饱和度、心电监测等，有恶心呕吐的患者需要保持呼吸道的通畅，如让患者侧卧位，防止患者仰卧引起呛咳。术前给予导尿，避免因膀胱充盈而造成的血压波动和出血风险。③心理疏导，就诊患者及家属对于医院包括疾病的恐惧、紧张情绪明显。护理人员充分告知患者及家属术中和术后可能出现的风险及并发症，并告知相应的应对措施，使其消除恐惧、稳定情绪积极配合治疗。④对于非全身麻醉患者，予约束带固定肢体以减少对手术的影响。

1.3.2术中配合①术中密切关注患者的生命体征变化，并随时向术者报告；②当术中发生脑出血时，积极配合医生降低血压，必要时球囊封堵出血部位并给予止血药应用。本组病例术中发生脑出血2例，1例出血时给予球囊封堵并加用止血药物，停止手术并积极给予动态影像学检查，随后患者出血情况稳定，无再发出血，另1例患者予以对症积极处理后未能很好控制出血症状，血管再通后出血不止，不幸死亡；③术中血管开通困难者，护士需积极配合手术医生稳定基本生命体征，同时密切配合术者分析查找原因，给予必要的鼓励及心理支持；④出现血管痉挛情况时，动脉内给予罂粟碱(30 mg加入20 mL生理盐水)或法舒地尔(30 mg加入20 mL生理盐水)解痉；⑤对于心功能不好的患者，随时关注术中高压持续灌注袋内灌注液及高压注射枪内造影剂的量。

1.3.4术后护理

1.3.4.1穿刺点及肢体护理①本组穿刺点全部采用加压包扎后沙袋压迫，因此必须保持正确的肢体姿势(穿刺点所在肢体不得弯曲活动，需要保持不动)和正确按压穿刺部位。术后24 h内护理观察穿刺点有无血肿、渗血及足背动脉搏动情况，定时检查穿刺部位情况。②保持穿刺下肢制动，注意防止鞘管移位、弯曲折断，保持在鞘管拔出前定时护理检查。③术后嘱患者平卧24 h，拔鞘后穿刺肢体加压包扎，沙袋加压4～6 h。穿刺肢体保持伸直位，禁止屈膝屈髋(穿刺点加压包扎压迫减轻)，必要时使用肢体约束带制动。 ④术后使用低分子肝素4 000 U/d，抗凝3 d，或生理盐水150 mL+替罗非班45 mL按8 mL/h续静脉泵入维持30 h后更迭为口服抗栓药物阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，维持21天后改为阿司匹林100 mg/d长期维持，预防再次脑梗死的发生。

1.3.5并发症护理①高灌注综合征：闭塞血管开通后，大量自由基生成，血管内膜再灌注损伤，脑组织肿胀明显，严重者可伴有脑出血。临床症状主要表现为头痛、恶心、呕吐及癫痫发作等症状，一旦出现预后较差。本组发生1例术后高灌注患者，主要预防治疗措施包括早期开通血管；严格控制、调控血压水平，血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20～30 mmHg，并及时与医生进行沟通，保持患者的血压在安全范围内。②血管开通术后再闭塞:急性脑梗死动静脉溶栓均存在血管开通后再闭塞问题，国外资料报道比例不一，再闭塞率在16%～34% 之间[7]，发生原因多为原位血栓形成、破裂的斑块栓塞、机械性操作损伤血管内膜以及术前抗血小板不充分等因素，本组2例患者，考虑破裂的斑块栓塞可能。后予以动脉或静脉途径使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂溶栓治疗，治疗后患者症状稍有好转，但仍存在加重的体征。当患者出现如肢体乏力加重，意识状态变差等情况时，要及时汇报医生，给予积极处理。③下肢深静脉血栓形成：脑卒中患者体内血凝因素变化，加之长期卧床，可能出现下肢深静脉血栓形成，主要表现为下肢静脉回流障碍进行性水肿。需予常规抗凝，指导患者适当活动，按摩肢体[8]。经准确治疗，积极护理，本组患者未发生下肢深静脉血栓形成。

1.3.4.4情绪及迷走反射的预防护理对于部分术后患者焦虑、恐惧心理明显的患者，除言语安慰、疏导外，适当在医师指导下给予小量镇静剂或抗焦虑治疗,如鲁米那肌肉注射。对于因大血管压迫(穿刺点)及焦虑、疼痛因素诱发迷走反射至心率、血压的变化，及时报告医生。本组2例在拔鞘时因不能耐受疼痛而出现大汗，心率、血压下降等典型迷走反射症状，予以鼓励咳嗽并应用升血压药物等处理后症状消失，未有遗留症状。综合上述情况，总结预防措施为拔鞘时与其谈话交流以分散其注意力，必要时可在其穿刺部位肌注2 mL左右利多卡因减少其疼痛反应，进而减少、防止迷走反射的发生[9]。

2　结果

本组33例患者均行Solitaire AB支架机械取栓治疗，其中29例成功开通，再通率达87.8%。4例开通困难或已超时间窗而放弃治疗。开通病例中并发脑出血3例(其中术中2例，术后高灌注1例)，10.35%；术后再闭塞2例(6.90%)；术中再闭塞2例(6.90%)。

3　讨论

Solitaire AB支架取栓术操作简单，可快捷、安全有效清除血栓，提高了血管再通率。Solitaire AB支架在急诊取栓过程中因时间急迫关系，需准确、熟练、反应及时的护理配合，因此建立、培养科学规范的护理路径十分重要。同时加强术前、术中及术后的护理配合是确保手术成功、提高手术成功率的重要环节。本组33例支架取栓患者，通过优质化护理，血管再通率达87.8%，开通病例中并发脑出血占10.34%；术后再闭塞发生率为6.90%；术中再闭塞率为6.90%，与国内外研究结果相接近[10-11]。

本组资料中，术前给予专业的手术护理，使患者在术前消除了紧张的情绪，针对不同病人给予个体化的专业护理，通过交流使患者对术中可能出现的不适，如造影剂导致的颅内一过性发热情况，提前有心理准备以减少术中的恐惧心理[12]。在术中遇到相关并发症能很好的配合医生积极处理，如本组中遇到的脑出血及血管痉挛时，护士能提前配好药物，配合医生及时用药，促使手术顺利完成。术中患者发生躁动，及时观察患者的意识及四肢活动情况，检查尿袋尿管通畅情况，为医生提供准确的信息，确保术者有效的处理，本组中1例患者因为尿管堵塞出现躁动，护士及时发现并给予相应处理，促使手术顺利的进行。术后能尽早的发现患者的病情变化并汇报医生，迅速的准备好相应的处理药物及医疗工具，如当发现患者出现头晕、恶心、呕吐甚至癫痫症状时，要迅速汇报医生，医生予以及时处理，不仅可以缓解症状，甚至可以挽救患者的生命。对于患者术后穿刺点的护理，需要做到充分的告知患者及其家属注意事项，如绝对制动24 h，穿刺肢体保持伸直位，禁止屈膝屈髋，定期观察患者穿刺点的情况，是否有出血情况，这些对于患者的预后显得非常重要，术后巡视病房能把握护理及观察的重点，可以更好的做好护理及提高患者以后的生活质量。

总之，Solitaire AB支架机械取栓治疗急性脑梗死，围手术期的规范化护理，对术前、术中、术后的护理需要抓住重点，各个环节可以和医生之间很好的配合，可以有效地降低致残率和死亡率，提高患者以后的生活质量。

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