城市公立医院改革背景下病案管理优化策略研究

病案管理工作是公立医院正常运行的重要组成部分，2015年城市公立医院改革提出了一系列改革任务，这些改革任务与病案管理密不可分。但是当前病案管理工作存在着人才队伍缺乏、信息化程度低、病案利用率不高等一系列亟需解决的问题。在城市公立医院改革背景下分析上述问题，制定优化病案管理策略，不仅能让病案工作效率得到提升[1]，而且有助于推进城市公立医院改革。

1 病案管理与城市公立医院改革的关系

2015年国务院出台的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》要求将管理体制、运行机制、服务价格调整、医保支付、人事管理、收入分配等改革作为试点工作的重点任务[2]。上述改革任务包含了病案管理的改革。就管理体制改革而言，高质量的病案管理有助于医院建立以公益性为导向的考核评价机制，能够反映医院精细化管理水平；就运行机制、服务价格调整改革而言，破除以药补医机制、降低药品和医用耗材费用、理顺医疗服务价格等是运行机制改革的主要内容，病案可以作为上述改革内容的重要评价依据；就医保支付制度改革而言，高质量的病案管理能够为支付方式改革的顺利实行提供有力支撑，例如对按服务质量付费的主要监督方式之一就是进行病案抽查；就人事薪酬制度改革而言，病案质量是岗位设置、收入水平确定及分配、职称评定等重要依据。综上所述，病案管理改革是城市公立医院改革重要内容之一，高质量的病案管理对于推进城市公立医院改革具有重要作用。

2 病案管理存在的问题

2.1 病案管理人才缺乏 高质量且足量的病案管理人才是保障病案管理工作高效、有序开展的前提。病案管理人才缺乏是当前病案管理存在的主要问题之一[3-5]，城市公立医院病案管理人才缺乏主要体现在人才质量不高、数量不足。人才质量不高主要表现为从事病案管理人员的专业水平较低，只有少部分病案管理人员专门学习过病案管理课程，大多数病案管理人员较少学习病案管理知识，甚至是从未学习过病案管理，再加上领导重视程度不足、病案管理职称晋升困难、待遇不高等一系列原因，共同导致城市公立医院难以留住足够高质量的病案管理人员。《省地市综合性医院病案管理基本工作草案》(以下简称“草案”)中明确指出，省地市综合性医院病案人员的配备标准是每300张床位配备4人，每超过100张床位递增1～2人。学者[6]研究发现，某省级医院实际开放床位1 331张，病案管理人员12人，远低于“草案”的要求。导致病案管理人员数量不足与病案管理人员质量不高的原因基本一致。

2.2 信息化程度与病案利用率低 病案管理信息化已经在大多数城市公立医院实行，但是其信息化程度还有待进一步提高。病案管理信息化有助于资源共享，能够实现快速传输、存储，查阅方便；有助于提高病案的对外利用效率；有助于提升病案管理的水平，能够及时对病案进行审核与评估[7]；有助于节约成本，包括人力成本、管理成本、传输成本等；有助于减少医务人员工作负担。当前我国医院病案信息化主要存在的不足之处包括医院病案信息化管理系统的规范标准不统一，难以评估医院信息系统的优劣；大部分医院病案管理系统落后，功能不足，常发生故障，管理系统功能与实际需要存在出入，难以满足建立现代化医院的需要；对外信息交流不足，现有的信息化主要针对的是医院内部，较少涉及院外。病案利用率低是当前病案管理的普遍现象[3-5]，当前病案主要用于医院内部及患者的使用，造成了大量的资源浪费，不利于医学发展[8-9]，实际上病案可以用于医疗、科研与教学、医疗纠纷和医疗事故、医疗保险、制定区域卫生政策等众多领域[4]，特别是在城市公立医院改革背景下，病案可以作为改革重要工具。

2.3 病案质量考核薄弱 病案质量考核是病案管理的重要组成部分，是对病案管理工作的有效评估与监督，通过有效的考核，可以正确指导病案管理工作，进一步提高病案管理的效果。病案质量考核低效是当前病案管理存在的另一个主要问题[10]。当前公立医院病案质量存在较多不足之处，领导、医务人员等重视程度不够，导致病案质量考核工作流于形式，并未达到应有的考核目的；考核形式单一，如仅仅通过抽查部分病案等形式进行考核，不仅难以达到考核目的，而且降低了医务人员参与病案考核的积极性；考核体系不完善，现有的考核指标主要是针对病案本身有无漏写、错写等，并未涉及病案利用率等指标；考核奖惩体系不完善，针对病案考核结果，现有的奖惩体系主要集中在工资、奖金等物质上，该方法具有一定作用，但难以实现有效的病案质量考核。3病案管理的优化策略

3.1 提高对病案管理重要性的认识 提高对病案管理重要性的认识是进一步提高病案管理水平与效果的前提。首先，应在政策层面强调病案管理的重要性，将病案管理细化到城市公立医院改革的具体内容中，以医改需求为导向，在行业层面、医院层面、科室层面、临床医生个体层面强调病案管理的重要性。其次，通过召开会议、小组讨论、病案交流、客户端推送等多种形式开展病案管理重要性学习，根据学习反馈，及时调整并改进学习的内容与形式，让尽可能多的工作人员意识到人人都是病案管理者，包括医院领导、职能科室、临床科室负责人以及临床医生。最后，需要确立病案管理工作院长或分管副院长、病案管理办公室负责人、各临床科室负责人、临床医生的“四级问责制”，任何一级出现问题，都由该级和其直接上一级别负责人承担责任。

3.2 加强病案管理人才队伍建设 加强病案管理人才队伍建设是开展病案管理工作的又一个重要前提。加强病案管理人才队伍建设需要从多方面入手。第一是加强组织领导，从医院投入角度来说，应抓住医改的契机，从人、财、物等各个方面对病案管理工作进行支持与投入；从病案管理工作者个人角度来说，依据马斯洛需求层次理论，病案工作者需要得到相对公平的薪酬、发展空间以及良好的工作氛围等；此外，应做好病案管理人员准入工作，提高病案管理人员的准入门槛，尤其是提高对专业水平的要求。第二是加强病案管理人员专业培训[11-12]，培训内容主要包括专业知识、新技术的应用、沟通技巧、政策理解等。第三是建立合理、高效的人才流动机制，根据考核结果，对于工作表现突出的人员应在薪酬、职称晋升等方面给予合理的上升空间，对于工作不合格的人员应予以辞退或调离病案管理岗位。

3.3 加强病案管理信息化建设 城市公立医院改革需要加强病案管理信息化建设并提高病案利用率。加强信息化建设需要医院加大资金投入，现有的病案管理系统普遍较为落后，无法满足医改与现代化医院建设的需要，足够的资金投入是病案管理系统优化的重要保障，但更需要做好资金使用的监督工作。加强信息化建设需要设计以实际需要为功能导向的病案管理系统，例如城市公立医院改革的重要内容之一是医保支付方式改革，其中诊断相关分类 (diagnosis related groups，DRGs)是目前较为认可的支付方式，其基本要求是根据患者的年龄、性别、临床诊断、疾病严重程度、住院天数、手术、合并症与并发症以及转归等因素把患者分入相应的诊断相关组，通过运用具有相应功能的信息化病案管理系统，可以实现高效、快速分组，有助于推进城市公立医院改革。提高病案利用率需要借助于信息化建设，在信息化基础上和保证病案信息安全的前提下，通过各科室、医院的病案共享，由科研团队或专门部门开展大数据挖掘，将数据分析结果应用到疾病流行趋势分析、用药合理性评价等各个方面[13-14]，有助于提高病案利用率。

3.4 加强病案质量考核 加强病案质量考核是病案管理工作的重要内容之一。为避免病案质量考核流于形式，医院应通过规章制度明确考核的内容与形式，通过成立病案质量考核小组或建立病案质控部门等措施，提高病案管理工作的质量和效率[15]。病案质量考核需要确定统一的标准，当前的病案质量考核没有统一的标准，因此无法确定病案质量的高低，可以通过行业协会或医院组织专家制定科学的病案质量考核标准，标准不能仅仅局限于传统的考核内容，更要结合当前实际情况，例如住院费用控制情况是否符合医改目标。标准在推广前，应在小范围内试用，根据试用结果进一步完善，最终形成科学、合理、可广泛应用的病案质量考核标准。病案质量考核需要丰富形式，不能仅局限于某一种考核形式，可以尝试运用新媒体与传统抽查方式相结合，使得考核形式多样化、高效化。多数病案质量考核属于事后考核，即病案提交至病案管理部门后再进行考核，这样会造成返工、补充材料等情况发生，增加了临床医生与病案管理人员的工作负担，降低了病案质量。病案质量考核应该从“事后考核”转变为“事前、事中、事后”的全过程考核，在病案记录前进行集中培训并进行考核，强化临床医生对病案的掌握程度；在病案记录过程中，病案管理部门通过多中渠道进行病案质量考核，及时纠正不足之处；病案记录完成后，再进行一次考核，最终形成全过程的病案质量考核。

[1] 吴雄伟.基于 PDCA 循环病案管理流程的优化和改进[J].中国病案,2013,14(1):36-37.

[2] 国务院办公厅.国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见[EB/OL].(2015-05-1)[2016-07-05].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/17/content_9776.htm.

[3] 雷秀英.病案管理现状及发展趋势[J].中国病案,2009,10(1):4-5.

[4] 周立宁.医院病案管理现状及展望[J].现代医院管理,2012,10(4):43-45.

[5] 刘爽.医院病案管理中存在的问题及对策[J].医学与社会,2011,24(3):53-55.

[6] 高义秀.浅析新时期医院病案管理人员的素质培养[J].办公室业务,2013(2):58.

[7] 刘克新,柏朝青,郑琳.谈病案管理信息化建设[J].中国病案,2012,13(12):28-29.

[8] 岳婷.浅论医院病案管理信息化体系建设[J].中国管理信息化,2013,16(5):79.

[9] 廖晓瑜,罗娟,黄平.上海69家医院病案信息化管理调查[J].中国病案,2016,17(1):39-41.

[10]李军,邢珺,周晓玲.病案管理规范化之思考[J].中国病案,2010,11(6):6,11.

[11]胡桂周,鲁鸿,周洪波.规范化病案管理是提高病案质量的关键[J].中国病案,2011,12(3):23-24.

[12]车莉.提高病案管理及病历书写质量的思考和实践[J].中国病案,2012,13(12):28-29.

[13]黄尧,操基玉,程自平.合肥某三甲医院2012～2014年心血管病住院患者流行病学分析[J]. 安徽医学, 2017, 38(2):144-146.

[14]解光自,邢亚群,刘玲玲,等.头孢哌酮舒巴坦钠合理用药分析[J].中华全科医学, 2015, 13(7):1108-1110.

[15]唐丽华,沈玉梅,朱崇光.质量控制在病案管理工作中的应用效果分析[J].中国医院管理,2013,33(12):57-59.