腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠后持续性异位妊娠的相关因素分析

邹云琴, 胡晓云, 薛彩星, 秦淑芬, 田 颖

(河北省张家口市妇幼保健院, 河北 张家口, 075000)

腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠后持续性异位妊娠的相关因素分析

邹云琴, 胡晓云, 薛彩星, 秦淑芬, 田 颖

(河北省张家口市妇幼保健院, 河北 张家口, 075000)

输卵管妊娠; 腹腔镜; 绒毛膜促性腺激素; 异位妊娠; 滋养细胞; 输卵管切开取胚术; 输卵管伞端妊娠囊挤出术

输卵管妊娠占异位妊娠(EP)的95.0%左右[1]。腹腔镜保守性治疗已成为要求保留输卵管功能患者的首选方式，而术后持续性异位妊娠(PEP)是输卵管妊娠腹腔镜保守性手术的常见并发症[2]。输卵管妊娠经腹腔镜保守性治疗术后PEP发生率为5.1%～29.0%, 明显高于剖腹保守治疗术后的3.0%～5.0%[3]。引起PEP主要高危因素包括盆腔粘连、附件包块、EP史、早期EP停经时间短、术前人绒毛膜促性腺激素(HCG)>3 000 mIU/mL或每天增加100 mIU/mL、手术方式、输卵管是否破裂等[4]。本研究回顾性分析2014年12月—2016年12月本院接受腹腔镜保守性治疗的输卵管妊娠320例患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

回顾性分析2014年12月—2016年12月本院接受腹腔镜保守性治疗的320例输卵管妊娠患者的临床资料，其中发生PEP(A组)21例(占6.56%), 年龄(26.59±3.71)岁，停经时间(45.23±8.12) d, B超附件包块直径(3.25±0.79) cm, 有EP史4例，下腹部手术史6例。非PEP(B组)299例(占93.44%), 年龄(26.72±3.59)岁，停经时间(44.41±9.03) d, B超附件包块直径(3.26±0.81) cm, 有EP史72例，下腹部手术史33例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

手术方法：采用气管插管硬膜外麻醉或静脉复合麻醉，根据输卵管病损情况进行相应保守性手术。输卵管切开取胚术或输卵管伞端妊娠囊挤出术。若怀疑有绒毛残留，于孕囊着床处注射甲氨蝶呤(MTX)25 mg, 对于盆腔存在粘连者，行输卵管伞端粘连松解或粘连带切除术，输卵管伞端闭锁者行输卵管伞端造口术，术后5%葡萄糖冲洗盆腹腔，防止妊娠组织物残留种植。

术后处理：术后口服米非司酮100 mg/次, 12 h/次，每3 d检测1次血HCG水平，待生命体征平稳，血HCG降至术前水平50%以下时予以出院。出院后每3 d检测1次血HCG, 直至<10 mIU/mL时方可停用米非司酮。

PEP诊断标准及处理原则：诊断: 术后血HCG超过3周未正常或下降后又升、不降反升，伴或不伴腹腔内出血、附件包块者诊断为PEP。处理: MTX 50 mg肌内注射, 2周内血HCG降至正常为有效，若HCG不降或反升、和(或)有活动性腹腔内出血，则行手术切除患侧输卵管。

统计学处理：计数资料采用χ2检验，计量资料采用秩和检验，比较术前血HCG水平及术后血HCG递降率，多因素分析采用Logistic回归分析，分析与发生PEP的相关性，数据录入SPSS 19.0软件进行分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者术前及术后第3、6、9、12天血HC递降率比较G

A组术前血HCG水平显著高于B组(P<0.05), A组术后第9、12天血HCG平均递降率显著低于B组(P<0.05)。见表1。

2.2 术后发生PEP单因素Logistic回归分析

单因素Logistic回归分析显示, PEP的发生与术前24 h血HCG水平、包块直径、手术方式、术中使用MTX、术中切除黄体相关，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组患者手术前后血HCG递降率比较

与B组比较, *P<0.05。

表2 术后发生PEP单因素Logistic回归分析

2.3 PEP多因素Logistic回归分析结果

多因素Logistic回归分析显示，术前24 h血HCG水平、手术方式、术中未使用MTX、术中未切除黄体是PEP发生的独立危险因素。见表3。

表3 PEP多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

由于蜕膜组织发育不全，着床于输卵管内膜的胚胎滋养细胞向深层组织浸润生长，手术时分离比较困难，因而腹腔镜保守性手术容易遗留具有生物活性的滋养细胞[5]。腹腔镜保守性手术可清除输卵管妊娠大部分滋养细胞，部分残留滋养细胞发生变性坏死，最后被机体完全清除，若滋养细胞残留较多或持续生长，将导致PEP的发生[6]。多数学者[7]认为，PEP的高危因素包括EP史、盆腔粘连与否、早期妊娠(停经≤42 d)和附件包块直径<2 cm、术前血HCG>3 000 mIU/mL或每天增加>100 mIU/mL，这些因素均可能提高PEP的发生率。研究[8]表明，在手术过程中，充分分离并切除粘连带，恢复盆腔正常解剖结构，充分暴露病灶，仔细清除绒毛组织，可有效减少滋养细胞残留及PEP的发生。

研究[9]显示，术前血HCG水平越高，滋养细胞侵蚀浆膜层、肌层可能性越大，术前血HCG≥3 000 mIU/mL是PEP发生的常见高危因素。随着血HCG水平的不断上升，滋养细胞逐渐侵入输卵管黏膜、肌壁、浆膜层，侵蚀输卵管壁越深，保守性手术治疗清除妊娠组织物越困难[10]。有报道[11], 输卵管妊娠患者术前血HCG>3 000 mIU/mL, 约有23.4%的患者术后会发生PEP。另有报道[12], 高水平HCG提示有较多活性好的滋养细胞存在，残留的少许绒毛组织仍可继续生长而导致PEP, 认为滋养细胞侵蚀程度与术前血HCG水平呈正相关。本研究A组术前血HCG水平高于B组, A组术后第9、12天血HCG平均递降率低于B组，提示为早期预测PEP的发生，临床可结合术前HCG≥3 000 mIU/mL、术后第9天血HCG递降率<40%作为一项预测指标[4]。

研究[13]显示，输卵管妊娠组织物取出方式及手术操作方式与PEP发生存在一定相关性。本研究输卵管切开取胚术PEP发生率显著低于输卵管内妊娠物挤出术者，而多因素Logistic回归分析显示手术方式是发生PEP的独立危险因素，可能是挤压法在妊娠组织自伞端挤出时，造成滋养细胞残留和出血，或部分滋养细胞挤入肌层，加上周围界限不清分离困难，使滋养细胞残留较多或持续生长，导致PEP的发生[14]。

在孕早期受精卵滋养层形成时就可分泌微量HCG, 月经黄体转化为妊娠黄体，其分泌的17- 羟孕酮(17- OHP)作用于胚胎合体滋养细胞，因此术中清除黄体可迅速降低体内激素水平，达到清除残余滋养细胞的作用，有效预防PEP的发生[15]。本研究术中切除黄体PEP发生率显著低于未切除黄体者，而多因素Logistic回归分析显示术中未切除黄体是发生PEP独立危险因素。

滋养细胞植入部位与正常组织界限不清，保守性手术很难完全清除妊娠组织物，部分残留滋养细胞生长而继发PEP[16]。MTX可选择性作用于增殖中的细胞，有效阻止细胞分裂增殖，腹腔镜保守性手术中常规孕囊着床处输卵管系膜内注射MTX，可抑制局部残留滋养细胞增生，有效预防PEP的发生[17]。本研究术中使用MTX导致PEP的发生率显著低于未使用MTX者，而多因素Logistic回归分析显示术中未使用MTX是发生PEP独立危险因素。

综上所述，术前血HCG>3 000 mIU/mL、输卵管内妊娠物挤出术、术中未使用MTX、术中未切除黄体是PEP发生的独立危险因素，因此，适宜的手术方式、切除妊娠黄体、孕囊着床处注射MTX及监测血HCG水平是预防PEP发生的关键。

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1672-2353(2017)23-230-03

10.7619/jcmp.201723096

2017-06-11

河北省张家口市科技攻关计划项目(1101081D)