右美托咪定不同给药方式对患者经鼻清醒气管插管应激反应的对比研究

（河北省沧州市中心医院 麻醉一科，河北 沧州 061001）

右美托咪定不同给药方式对患者经鼻清醒气管插管应激反应的对比研究

于健，单士强，孙宗建，聂宇

（河北省沧州市中心医院 麻醉一科，河北 沧州 061001）

目的评价右美托咪定不同给药方式在全身麻醉患者经鼻纤维支气管镜气管插管中的应用效果。方法选取行颌面骨骨折或口腔肿瘤手术患者，美国麻醉医师协会分级Ⅰ、Ⅱ级，Mallampati气道分级为Ⅲ、Ⅳ级，年龄18～69岁，随机数字表法分为4组（n=20）：表面麻醉组（C组）、表面麻醉+1μg/kg右美托咪定喷鼻组（D1组）、表面麻醉+2 μg/kg右美托咪定喷鼻组（D2组）、表面麻醉+右美托咪定静脉注射组（DV组）。D1组和D2组鼻腔内分别喷入右美托咪定1和2 μg/kg（2 ml），20 min后静脉输注生理盐水20 ml，输注时间10 min；D3组鼻腔内喷入生理盐水2 ml，20 min后静脉输注右美托咪定1 μg/kg，输注时间10 min；C组分别经鼻腔喷入、静脉输注生理盐水；经较通畅的一侧鼻腔用1%丁卡因进行鼻腔、口咽表面麻醉后，4组常规麻醉诱导。于入室后（T0）、药物喷鼻后 30 min（T1）、气管导管过鼻咽即刻（T2）、气管导管进入声门即刻（T3）、插管成功后 1 min（T4）、3 min（T5）和 5 min（T6）记录患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）和插管期间 Ramsay 值，并于 T0、T3～6时间检测血浆皮质醇浓度（Cor）、肾上腺素（E）和去甲肾上腺素（NE）水平。记录气管插管时间、患者气管插管条件和患者Koung评分。结果C组MAP、HR、血浆Cor、N、NE水平在经鼻气管插管后升高（P＜0.05）；D1组、D2组和DV组在T1时刻HR降低，气管插管成功后MAP、HR、血浆Cor、N和NE水平波动较C组轻（P＜0.05），与D1、DV组比较，D2组血浆Cor、N和NE浓度在T4～T5时间降低（P＜0.05）。与C组比较，D2组、D1组和DV组插管条件评分升高，Koung评分降低，气管插管时间缩短（P＜0.05），D2组与D1、DV组相比，Koung评分降低（P＜0.05）。结论右美托咪定2种给药方式可安全有效地用于经鼻清醒气管插管，减少血流动力学波动，且2μg/kg右美托咪定鼻腔喷药效果更佳。

右美托咪定；鼻内；清醒经鼻插管；血流动力学

口腔颌面外科患者因手术区域的要求，常需要清醒状态下经鼻纤维支气管镜气管插管（fiberoptic nasotracheal intubation，FNI）。FNI会使患者出现强烈的应激反应，引起血流动力学的剧烈变化、机体内环境的干扰，给麻醉及手术增加风险。故清醒经鼻气管插管不仅须有完善的鼻黏膜表面麻醉，而且要求患者充分镇静，提高患者对插管的耐受程度。右美托咪定是一种新型高选择性的作用于脑和脊髓的α2肾上腺素能受体激动药，产生剂量依赖性中枢镇静、镇痛作用，引发非动眼睡眠，对呼吸功能影响轻微，血流动力学稳定[1]，用于清醒气管插管的效果满意[2]。且右美托咪定无刺激性，与鼻腔的酸碱度值相近，鼻内给药不会引起鼻黏膜出血、炎症反应[3]，患者易于接受，安全有效，镇静满意[4]。本研究拟评价右美托咪定不同的给药方式对全身麻醉患者在FNI中的最佳临床方案，为临床麻醉提供药效学参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月-2016年11月本院行颌面骨骨折或口腔肿瘤手术患者80例。Mallampati气道分级为Ⅲ或Ⅳ级；年龄18～69岁；体重指数19～26 kg/m2，美国麻醉师协会分级（american society of anesthesiologists，ASA）Ⅰ、Ⅱ级。无中枢神经系统疾病，心、肺、肝和肾功能未见异常，无血小板减少症和凝血异常，无心动过缓，无≥Ⅱ度房室传导阻滞，未服用阿片类和安定等精神类药物。采用随机数字表法，将患者随机分为4组：表面麻醉组（C组）、表面麻醉+1 μg/kg右美托咪定鼻腔喷药组（D1组）、表面麻醉+2 μg/kg右美托咪定鼻腔喷药组（D2组）、表面麻醉+右美托咪定静脉注射组（DV组），每组各20例。本研究已获本院医学伦理委员会批准，患者或其家属术前签署麻醉知情同意书。

1.2 麻醉方法

患者麻醉前均未用药。所有患者入手术室后开放右肘内静脉，输注6%羟乙基淀粉130/0.4注射液10 ml/kg。行面罩吸氧，局部麻醉下行挠动脉穿刺置管测动脉压，用MP30多功能监测系统（荷兰Philips公司）监测心电图、平均动脉压（mean artery pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、血氧饱和度（oxy gen saturation，SpO2）。4组患者在麻醉诱导前20 min经鼻用药，随后均经静脉泵入相应药物。D1组和D2组分别让患者采取水平卧位，将右美托咪定（200μg/2 ml，批号：1607016411，山东省济宁辰欣药业股份有限公司）1和2 μg/kg用生理盐水稀释至2 ml，采用鼻黏膜给药装置（型号：MAD100，美国Wolfe Tory医疗有限公司）经双侧鼻孔等量进行鼻腔喷入后轻按两侧鼻翼2、3次；20 min后用微量注射泵静脉输注20ml生理盐水，时间为10min。DV组双侧鼻孔内等量喷入生理盐水2 ml，20 min后用微量注射泵静脉泵入右美托咪定1μg/kg（用生理盐水稀释至20 ml），时间为10 min。C组以相同给药方式、剂量及时间分别鼻腔喷入、静脉输注生理盐水。选择鼻腔较通畅的一侧用1%丁卡因进行鼻腔、口咽表面麻醉，另一侧鼻腔用鼻导管持续给氧（氧流量2 L/min）。＞5 min由高年资麻醉医师行FNI并通过检测呼气末二氧化碳（PETCO2）确认气管导管进入患者声门内，并常规麻醉诱导，待患者自主呼吸消失后接麻醉机行机械通气。气管插管期间如出现SpO2＜92%，则面罩加压吸氧，必要时辅助通气，再行FNI。麻醉诱导期间MAP较基础值降低≥30%时，静注麻黄碱5～10mg；MAP较基础值升高≥30%时，静注尼卡地平0.5 mg；若HR＜50次/min或较基础值降低≥30%时，静注阿托品0.5 mg；HR﹥100次/min或较基础值升高≥30%时，静注艾司洛尔0.5mg/kg。

1.3 标本采集及指标检测

于入室后（T0），药物喷鼻后 30 min（T1），气管导管过鼻咽即刻（T2）、气管导管进入声门即刻（T3）、插管成功后 1 min（T4）、3 min（T5）、5 min（T6）记录患者MAP、HR和插管期间Ramsay评分[5]（1分：焦虑躁动；2分：平静合作；3分：对指令有反应；4分：轻叩眉间或大声呼唤可唤醒；5分：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝；6分：对呼叫无反应，呈深睡状），于T0、T3～6时间抽取右肘静脉血，用酶联免疫吸附法检测血浆皮质醇浓度（cortisol，Cor）、肾上腺素（epinephrine，E） 和去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）水平。记录气管插管时间：带有气管导管的纤支镜置入鼻腔到确定导管在气管内的时间；插管一次成功率；观察患者气管插管条件[6]（声带活动评分：声门关闭为1分；声门关闭过程中为2分；声带活动为3分；声门打开为4分。咳嗽评分：重度为1分；中度为2分；轻度为3分；无咳嗽为4分。体动反应评分：重度为1分；中度为2分；轻微为3分；无肢体运动为4分）。采用Koung气管插管评分记录患者耐受插管程度评分[7]（①无反应为1分；②皱眉为2分；③轻度咳嗽为3分；④有肢体反应为4分；⑤持续严重的咳嗽为5分）。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）进行统计描述，比较采用单因素方差分析或重复测量设计的方差分析，计数资料以率（%）表示，比较做χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

4组患者年龄、体重指数、ASA分级、Mallampati气道分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 4组患者NE、E和Cor水平变化

表1 4组患者不同时间N、NE、Cor水平的比较 （n=20，±s）

表1 4组患者不同时间N、NE、Cor水平的比较 （n=20，±s）

D1 组 35.7±4.0 29.1±2.8 28.7±3.3 28.1±4.2 34.7±4.3 DV组 36.1±4.4 29.7±2.9 30.0±2.8 27.8±3.9 33.1±4.0 C 组 33.6±4.5 41.3±4.6 42.1±3.7 44.3±2.9 42.7±4.6D1 组 193±16 161±13 158±14 163±11 195±19 DV组 194±17 153±16 161±17 152±14 187±15 C 组 190±13 227±12 240±17 241±13 233±15D1组DV组351.6±60.8 341.2±54.3 C 组 336.4±69.4 679.4±108.2 664.9±99.7 574.8±81.9 461.7±76.9316.4±61.9 327.3±66.7397.6±74.2 381.4±70.5488.7±72.9 493.2±72.4437.8±66.7 446.5±68.4

采用重复测量设计的方差分析，结果：①4组患者不同时间的E、NE及Cor水平差异有统计学意义（F=59.134、49.427 和 37.158，均P=0.000）；②4 组间E、NE 及Cor差异有统计学意义（F=40.408、74.951和108.453，均P=0.000）。与D1组和DV组比较，D2组血浆E、NE及Cor浓度在T4～T5时间降低；③4组血浆E、NE及Cor浓度变化趋势差异有统计学意义（F=42.193、33.458 和 89.546，均P=0.000）。见表 1和图1～3。

图1 4组患者不同时间E水平变化趋势比较

图2 4组患者不同时间NE水平变化趋势比较

图3 4组患者不同时间Cor浓度变化趋势比较

2.3 4组患者MAP和HR水平比较

采用重复测量设计的方差分析，结果：①4组患者各时间MAP、HR比较差异无统计学意义（F=0.552 和 0.518，P=0.582 和 0.627）；②4 组间 MAP、HR水平差异有统计学意义（F=89.643和74.623，均P=0.000）；③4组MAP、HR水平变化趋势无差异（F=0.302和 0.854，P=0.765 和 0.396）。见表 2。

表2 4组患者不同时间MAP、HR比较 （n=20，±s）

表2 4组患者不同时间MAP、HR比较 （n=20，±s）

注：1）与 T0比较，P ＜0.05；2）与 C 组比较，P ＜0.05；3）与 D1 组、DV比较，P ＜0.05；“-”:无数据

D1组 80.7±9.7 83.1±11.3 85.9±10.22） 85.9±9.82） 83.7±9.92） 84.1±9.82） 81.8±10.9 DV组 79.6±8.6 82.9±9.4 85.1±10.72） 86.1±10.22） 84.2±10.92） 85.1±11.12） 83.9±9.4 C组 78.4±9.2 77.6±10.3 99.3±11.71） 98.7±14.31） 110.1±14.61） 106.4±13.91） 88.1±12.7D1 组 70.8±7.6 54.1±7.11）2） 67.9±8.32） 68.6±8.22） 67.8±8.92） 67.9±10.02） 65.9±7.8 DV 组 71.4±8.4 55.4±6.61）2） 69.7±8.92） 68.9.±9.62） 67.0±9.42） 67.7±8.42） 64.5±7.9C组68.1±8.572.6±8.388.9±11.21）89.4±10.91）81.7±11.51）80.9±12.01）73.8±13.1D1组2.2±0.72.9±0.61）2）2.8±0.71）2）3.1±1.11）2）3.1±1.01）2）3.1±1.01）2）-DV组C组2.0±0.5 2.1±0.4 2.8±0.41）2）1.4±0.51）2.9±0.51）2）1.3±0.61）3.0±1.31）2）1.4±0.51）3.2±0.91）2）1.6±0.71）2.9±1.21）2）2.0±0.3- -

2.4 各组气管插管条件及插管时间

D2组、D1组和DV组声带活动评分、咳嗽评分、体动反应评分升高，Koung评分降低，气管插管时间缩短，首次气管插管成功率提高。D2组与D1组和DV组比较，Koung评分降低（P＜0.05）。见表3。

表3 4组患者气管插管条件及气管插管时间比较 （n=20）

3 讨论

颌面外伤或口腔肿瘤患者由于气道管理，需要有效的镇静镇痛并保留呼吸情况下清醒经鼻气管插管，但单纯的表面麻醉下经鼻清醒气管插管会引起患者的血流动力学剧烈波动，如血压升高、心律失常，以及呛咳、躁动等，容易发生心脑血管的意外。右美托咪定可引起自然非动眼睡眠，可唤醒的清醒镇静作用，不产生呼吸抑制[1]。故气管插管前给予右美托咪定，是清醒条件下气管插管的理想选择，患者适当放松有利于麻醉医师顺利地完成气管插管操作。

张志捷等[8]研究表明，麻醉诱导前泵入1μg/kg右美托咪定在清醒气管插管时心血管反应小，并发症低，可产生良好的镇静作用，故本研究在FNI前选择右美托咪定静脉泵入合理的用药剂量为1μg/kg。右美托咪定单位剂量内具有较高的药物浓度，适于经鼻用药，且该方法无刺激，不会引起鼻粘膜出血、炎症反应及鼻粘膜溃疡等不良反应[3]。鼻腔内密布毛细血管网，右美托咪定经鼻用药更容易吸收，避免了肝脏首过效应，且右美托咪定经鼻用药后可经鼻腔入血或经鼻腔嗅区入脑脊液，使药物迅速起效，生物利用度高达82%[9]。本研究中采用的鼻黏膜给药雾化装置可以使右美托咪定呈雾化状态，更容易吸附在鼻黏膜上，使药物充分吸收利用，发挥较好的效果[10]。研究表明[11]，右美托咪定经鼻用药起效时间约为5～20 min，30 min可以达到峰效应。因此本研究D2组、D1组和DV组麻醉诱导前20 min分别给予右美托咪定和生理盐水鼻腔用药，微量泵分别输注生理盐水和右美托咪定10 min后，3组右美托咪定药效均达峰效应，数据具有可比性和客观性。

研究表明[12]，气管插管后1 min儿茶酚胺水平升高，＞5 min激素水平逐渐恢复，且去甲肾上腺素、肾上腺素和皮质醇是反映应激状态下神经内分泌发生改变的的良好指标[13]，故本研究选择患者插管成功后1、3及5 min的血液测定激素水平来评价气管插管所导致应激反应的强度。本研究发现，D2组、D1组、DV组在T3～6时刻NE、N和Cor水平低于C组，且D两组在T4～5时刻低于D1组、DV组，提示应激时下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能增强，糖皮质激素分泌增加，使皮质醇释放增多，肾上腺素、去甲肾上腺素水平升高；右美托咪定通过降低交感神经活性，作用于脊髓及外周器官的α2肾上腺素能受体，抑制神经内分泌激素的释放，因此有效控制患者的NE、N和Cor水平，使患者平稳度过围手术期。D2组血浆 Cor、NE、N 浓度在 T4～5时间比较 D1组和 DV组降低，提示鼻内喷入右美托咪定可以有效减轻患者插管时的应激反应，且与右美托咪定存在剂量依赖性，与TAYLOR等[14]研究一致。

本研究对照组MAP和HR在T2～5升高，说明气管内感受器受到插管刺激引起剧烈的应激反应，虽然口咽、鼻腔经过较完善的表面麻醉，只是部分阻断伤害性刺激的传入，不能满足插管过程中的镇痛要求，需要复合其他药物。而D2组、D1组和DV组与C 组比较，MAP 在 T2～5时刻、HR 在 T1～5时刻降低，提示右美托咪定作用于脊髓及外周器官的α2肾上腺素能受体，阻断交感神经冲动传入，减小气管插管操作引的应激反应，抑制神经效应器接头激素的释放，避免应激性高血压、心动过速的发生。

本研究结果表明，D2组、D1组和DV组在FNI时，患者咳嗽反应、体动反应的病例数均少于C组，气管插管耐受程度优于C组，气管插管首次成功率提高，可能是右美托咪定作用于脊髓α2-C和脑干蓝斑区的α2-A肾上腺素受体，产生镇痛、清醒镇静作用，抑制伤害性刺激向大脑的传递。D2组、D1组和DV组Ramsay镇静评分升高，且D2组在T1～2时间高于其他3组，提示2μg/kg右美托咪定鼻腔用药镇静作用较强，对呼吸无抑制，更适合纤支镜引导下经鼻清醒气管插管，与DONG研究结果一致[15]。

综上所述，患者经鼻气管插管之前使用右美托咪定并结合表面麻醉使机体血流动力学较平稳，有效控制患者血浆皮质醇浓度、肾上腺素和去甲肾上腺素水平，镇静程度较为理想，对插管的耐受程度增强，且2μg/kg右美托咪定鼻腔用药方法简单，效果更佳。

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A comparative study of stress response on patients with awake nasal intubation in different administration methods of Dexmedetomidine

Jian Yu,Shi-qiang Shan,Zong-jian Sun,Yu Nie
(Department of Anesthesiology,Cangzhou Central Hospital,Cangzhou,Hebei 061001,China)

ObjectiveTo compare the stress response on patients with awake nasal intubation in different administration methods of Dexmedetomidine.MethodsPatients with ASA I orⅡand MallampatiⅢ orⅣ,aged 18～69 years old,were randomly dividied into 4 groups according to the random number table (n=20):topical nasal anesthesia group (group C),topical nasal anesthesia and 1 μg/kg Dexmedetomidine by intranasal administration group (group D1),topicalnasalanesthesia and 2 μg/kg Dexmedetomidine by intranasal administration group(group D2),topical nasal anesthesia and Dexmedetomidine intravenous group(group DV).Dexmedetomidine were given 1 μg/kg and 2 μg/kg in 2 ml by intranasal administration in group D1 and group D2 respectively and after 20 minutes 20 ml of nomal saline (NS)was injected intravenously within 10 minbefore induction of anesthesia in both group D1 and group D2;in group DV,2 ml NS was given intranasally and Dexmedetomidine 1 μg/kg in 20 ml was injected intravenously in the same way;and NS was given intranasally and intravenously respectively in the same way in group C.All the patients

surface anesthesia of nasal cavity,pharynx and larynx with 1%tetracaine.General anesthesia induction was taken when the injection was finished.MAP,HR and Ramsay sedation scores were recorded at the time of entering theoperatingroom (T0),30 minutesafterintranasaladministration (T1),trachealtubepassingthrough nasopharynx(T2)and glottis(T3),1 minute(T4),3 minutes(T5)and 5 minutes(T6)after endotracheal intubation.Blood samples were taken at T0,T3～6to detect the concentration level of plasma cortisol,norepinephrine and epinephrine.The time of intubation,intubating responses and Koung scores were recorded.ResultsMAP,HR and the concentration level of plasma cortisol,norepinephrine and epinephrine in group C were higher after endotracheal intubation(P＜0.05);HR decreased at T1in group D2,group D1 and group DV;and MAP,HR and the concentration level of plasma cortisol,norepinephrine and epinephrine fluctuated less in group D2,group D1 and group DV (P＜0.05)than that in group C.The concentration level of plasma cortisol,norepinephrine and epinephrine was lower at T4～5in group D2 than both group D1 and group DV (P＜ 0.05).In group D2,group D1 and group DV,the time of intubation were shorter and Koung scores were lower than group C (P＜0.05);and compared with group D1 and group DV,the Koung scores in group D2 were significantly lower(P＜0.05).ConclusionsBoth administration methods of Dexmedetomidine can reduce the stressresponse on patientswith awake nasalintubation,and the effectof2 μg/kg Dexmedetomidine intranasally is better.

Dexmedetomidine;intranasal;awake nasal intubation;hemodynamic

R826.6

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.30.019

1005-8982（2017）30-0103-06

2017-03-21

（唐勇 编辑）