不同手术方案对胆结石患者免疫功能的影响

李昌阳,李明宏,朱桂祥

(江苏省中西医结合医院 普外科,江苏 南京210000)

不同手术方案对胆结石患者免疫功能的影响

李昌阳,李明宏,朱桂祥*

(江苏省中西医结合医院 普外科,江苏 南京210000)

目前临床上主要采用腹腔镜胆囊切除术与腹腔镜微创保胆取石手术治疗胆结石，其中腹腔镜微创保胆取石手术是新兴手术，其极大程度地保证了手术疗效，同时有助于对胆囊结石疾病的全面认识，其具有手术创伤性小、安全性好、恢复快、术后不良反应少等一系列优点，已被广泛应用[1]。手术期间的应激反应会对机体体内的免疫功能造成一定的负面干扰，导致机体体液免疫、非特异免疫及细胞免疫系统受抑制[2]。本研究旨在通过对比分析腹腔镜胆囊切除术与腹腔镜微创保胆取石手术治疗胆结石患者的临床疗效及安全性，探析两种手术各自对患者体液免疫及细胞免疫机制等的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

分析2015年1月至2016年1月在我院接受腹腔镜微创保胆取石术治疗的85例胆结石患者(观察组)的临床资料。另外选取同期在我院行腹腔镜胆囊切除术治疗的88例胆结石患者作为本次研究的对照组。入选标准：(1)近1个月无急性发作。(2)B超提示胆囊功能良好，胆囊壁厚小于4 cm。(3)无严重心肺肝肾严重病史及凝血机制障碍。(4)年龄小于50岁。(5)无其他手术史。(6)临床信息资料完整，同意参加此次研究者。排除标准：(1)不愿配合此次研究及临床信息资料缺失者。(2)合并其它重要脏器器质性疾病患者。(3)胆囊萎缩、胆道畸形、胆道手术史(4)合并急性胰腺炎、急性酒精性或病毒性肝炎等疾患者。(5)妊娠及哺乳期女性患者。(6)胆囊急性炎症期患者。(7)合并梗阻性黄疸及其他基础疾病无法耐受手术者。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者知情同意此次研究并签署相关知情同意书。

1.2 方法

1.2.1手术方法 手术中均采用全麻气管插管麻醉。(1)对照组：采用腹腔镜胆囊切除手术。①肚脐上缘穿刺建立气腹，置入腹腔镜(10 mm孔)。②剑突下偏左作一主要操作孔(10 mm)。③锁骨中线及肋缘下作一操作孔(5 mm)，和(或)腋前线及肋缘下作一操作孔(5 mm)。④处理胆囊三角：分辨胆囊管、胆总管及肝总管，胆囊颈部切开浆肌层，钝性分离，显露肝总管、胆总管及胆囊管。分离胆囊管周围组织，夹闭胆囊管并切断。在胆囊三角内侧用钳夹切断胆囊动脉。⑤剥离胆囊：将胆囊颈部提起，从胆囊床上切下胆囊，并充分电凝处理胆囊床上渗血。⑥放出二氧化碳，消除气腹，缝合各切口。(2)观察组：采用腹腔镜微创保胆取石术。①肚脐上缘穿刺建立气腹，置入腹腔镜(5 mm孔)。②观察胆囊于体表位置，在肋缘下作一2-2.5 cm长度的小切口入腹，以便牵引出胆囊，在胆囊底部切开并插入硬质胆囊镜。③取石：于硬质胆囊镜直视条件下，通过负压吸引器将胆囊内胆汁吸净，取石期间可放入适量的生理盐水冲洗胆囊腔以便使手术视野更清晰。④检查有无结石残留：取石结束后通过胆囊镜对胆囊腔内反复检查，确认是否存在微小结石残留现象，并对胆汁流入胆囊情况进行详细观察，以便排除胆囊管内的结石嵌顿现象。⑤缝合：确认无结石残留后，采用可吸收线锁边将胆囊底缝合。术前30 min及术后常规1次一代头孢抗感染，余营养补液、止痛等方案亦相同。

1.2.2观察项目 (1)详细询问并记录两组患者的性别、年龄、体质指数(BMI)等一般资料信息。(2)观察并记录两组患者的总手术时间、手术期间出血情况、术后肛门首次排气时间、镇痛剂使用情况等手术指标。(3)术前1 d与术后3 d分别采集两组患者的空腹静脉血送检，检测CD4+、CD8+及IgA、IgM、IgG的表达水平，计算CD4+/CD8+。(4)观察并记录两组患者手术后的并发症发生情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入173例胆囊结石患者，其中观察组(腹腔镜微创保胆取石术)85例，对照组(腹腔镜胆囊切除术)88例。表1结果提示，两组患者的一般资料无明显统计学差异(P>0.05)。

2.2 手术指标

表2结果提示，两组患者的手术时间、住院时间、切口长度、术中出血量、术后肛门首次排气时间、术后首次下床活动时间及术后镇痛剂使用率均无明显统计学差异(P>0.05)。

表1 两组患者的一般资料比较

表2 两组患者手术指标比较

2.3 免疫功能检测

表3结果提示，术前两组患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG水平无明显统计学差异(P>0.05)；术后观察组患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG水平较术前无明显变化(P>0.05)，而对照组患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG水平均较术前明显降低(P<0.05)。

表3 两组患者手术前后的免疫功能变化比较

注：与同组治疗前相比，*P<0.05；与同时间点对照组相比，#P<0.05。

2.4 术后并发症发生情况

表4结果提示，观察组患者术后并发症发生率(3.5%)明显低于对照组(23.9%)(χ2=14.96，P<0.01)。

表4 两组患者术后并发症发生率比较(例，%)

3 讨论

目前临床上胆结石患者主要通过腹腔镜胆囊切除术与腹腔镜微创保胆取石术进行治疗，其中微创保胆取石术为新兴手术，其在最大程度地提高取石效率的同时尽可能地减少了胆道受损发生率，保留了胆囊功能，满足了患者的诉求。然而，目前广大学者对腹腔镜微创保胆取石术尚存争议。本研究旨在通过对比分析腹腔镜胆囊切除术与腹腔镜微创保胆取石术在胆结石患者中的治疗疗效、对免疫功能的影响及术后并发症发生率，为胆结石患者的治疗提供一定的理论依据。

本研究结果显示，两组患者的手术时间、住院时间、术中出血量、术后肛门首次排气时间、术后首次下床活动时间及术后镇痛剂使用率均无明显统计学差异(P>0.05)，提示腹腔镜手术的临床应用价值较高[4,5]。手术创伤会导致患者术后免疫抑制，T淋巴细胞亚群(CD4+、CD8+)可以有效反映患者免疫系统调节状态，而CD4+/CD8+的比值下降则提示机体免疫功能衰退[6]。本研究结果显示，术前两组患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平无明显统计学差异(P>0.05)；术后观察组患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平较术前无明显变化(P>0.05)，而对照组患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均较术前明显降低(P<0.05)，说明腹腔镜胆囊切除术后患者免疫功能受损，而腹腔镜微创保胆取石手术对机体免疫功能影响则可忽略不计。

B淋巴细胞经抗原刺激后可以分泌合成大量特异性免疫球蛋白(Ig)，机体如果受到手术创伤或外界创伤时，体内Ig水平会明显下降，且下降幅度与患者创伤严重程度存在一定的关联性[7]；其中IgA是机体黏膜重要的防护因子[8]；IgM具有较强的调理吞噬功能和激活补体功能，经补体介导吞噬作用得以增强[9]；IgG则可以有效结合巨噬细胞、固定补体以及促进调理和吞噬，同时还可以帮助其它细胞杀伤靶细胞[10]。本研究发现，观察组机体手术后IgA、IgM、IgG水平虽较术前有所降低，但无明显统计学差异(P>0.05)，但对照组术后IgA、IgM、IgG水平明显较术前降低，提示腹腔镜微创保胆取石术对机体体液免疫及创伤的影响远不及腹腔镜胆囊切除术。此外，我们发现，观察组患者术后并发症发生率(3.5%)明显低于对照组(23.9%)(χ2=14.96，P<0.01)，提示腹腔镜微创保胆取石手术治疗胆结石患者术后并发症相对较少。

总之，采用腹腔镜微创保胆取石术治疗胆结石患者术后并发症发生率相对较低，且对免疫功能具有良好地保护作用。

[1]Yoneda A,Ito S,Susumu S,et al.Immunological milieu in the peritoneal cavity at laparotomy for gastric cancer[J].World J Gastroenterol,2012,18(13):1470.

[2]Ando Y,Kadokawa Y,Aisu Y,et al.A case of stage IV rectal cancer successfully resected after chemotherapy (mFOLFOX6 plus panitumumab)[J].Gan To Kagaku Ryoho,2014,41(12):1746.

[3]Krane MK,Allaix ME,Zoccali M,et al.Preoperative infliximab therapy does not increase morbidity and mortality after laparoscopic resection for inflammatory bowel disease[J].Dis Colon Rectum,2013,56(4):449.

[4]ElGeidie A,Atif E,Naeem Y,et al.Laparoscopic Bile Duct Clearance Without Choledochoscopy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2015,25(5):e152.

[5]李全福,葛长青,张阳德,等.腹腔镜辅助与小切口微创保胆手术的对照研究[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(3):205.

[6]Aspinen S,Kinnunen M,Harju J,et al.Inflammatory response to surgical trauma in patients with minilaparotomy cholecystectomy versus laparoscopic cholecystectomy:a randomised multicentre study[J].Scand J Gastroenterol,2016,51(6):739.

[7]Bignell M,Lewis MP,Cheong EC,et al.A prospective,randomized,single-blind trial of 5-mm versus 3-mm ports for laparoscopic cholecystectomy:is smaller better[J].Surg Endosc,2013,27(10):3616.

[8]Ladic A,Petrovic I,Augustin G,et al.Hemoptysis as an early symptom of abdominal actinomycosis with thoracic extension ten years after cholecystectomy with retained gallstone[J].Surg Infect (Larchmt),2013,14(4):408.

[9]Lee W,Kwon J.Fate of lost gallstones during laparoscopic cholecystectomy[J].Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg,2013,17(2):66.

[10]Tommasi C,Bencini L,Bernini M,et al.Routine use of simultaneous laparoendoscopic approach in patients with confirmed gallbladder and bile duct stones:fit for laparoscopy fit for "rendezvous"[J].World J Surg,2013,37(5):999.

*通讯作者

1007-4287(2017)12-2153-03

2016-12-11)