可视喉镜在神经外科术中唤醒气道管理的应用价值

阮义峰， 陆军， 曾琼， 金晶星， 王宁

可视喉镜在神经外科术中唤醒气道管理的应用价值

阮义峰， 陆军， 曾琼， 金晶星， 王宁

目的探讨可视喉镜在神经外科手术中唤醒气道管理中的应用价值。方法择期大脑皮质功能区术中唤醒组8例，ASA分级1～2级，术中唤醒完成后即在可视喉镜辅助下行气管插管。非唤醒手术组30例，手术开始前即在可视喉镜辅助下完成气管插管。分别记录两组患者的声门显露时间、气管导管置入时间、气管插管情况，以及术后随访患者咽喉疼痛发生情况。术中,观察声门显露时间、气管插管置入时间、一次气管插管成功率，术后随访患者咽喉疼痛发生情况。记录气管插管期间血流动力学的变化，高血压、心动过速和低氧血症的情况。结果患者均良好显露声门，声门显露时间为(16.0±3.8)s，气管导管置入时间(11.2±2.9)s，均一次气管插管成功；患者气管插管期间血流动力学稳定，均未发生高血压、心动过速和低氧血症。术中唤醒组与非唤醒手术组的声门显露时间、气管导管置入时间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。结论可视软镜可用于神经外科手术中唤醒患者气道管理，为术中唤醒患者气管再插管提供了又一个辅助工具。

可视软镜；术中唤醒；气管插管

随着神经导航、术中神经电生理监测等技术在临床的广泛应用，近年来为了进一步提高脑功能区病灶的手术质量和效果，从而对术中唤醒提出了更高要求。 如何实现唤醒任务完成后，在特殊体位下施行安全可靠的气管插管，是保证手术顺利进行的重要步骤[1-2]。南京医科大学附属脑科医院神经外科2014年1月～2016年12月对8例择期大脑皮质功能区手术患者采用可视喉镜进行术中唤醒气道的管理，并观察其对患者的影响。结果显示，可视喉镜作为一种新型的视频插管系统，在用于术中唤醒患者的气管导管再置入过程中，同样具有损伤小、声门显露好和安全性高的优点。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 (1)大脑皮质功能区术中唤醒组：脑功能区胶质瘤患者8例，男3例，女5例，年龄39～51岁，平均49.6岁；体质量47～65 kg，平均57.6 kg；ASA分级1～2级。(2)非唤醒手术组(非唤醒组)：脑非功能区肿瘤患者30例，男17例，女13例，年龄21～64岁，平均46.4岁；体质量52～89 kg，平均61.3 kg；ASA分级1～2级。两组患者均无呼吸、循环、内分泌病史，无长期应用镇静药物史，术前检查肝肾功能和神经精神系统均正常。口腔活动度无异常。患者均无认知功能障碍，能配合指令；无听觉和肢体运动障碍；心理测验无过度焦虑。患者术前评估颅内压在正常范围；病灶或肿瘤附近血运不丰富，大出血的可能性不大。两组患者的年龄、性别、体质量比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者于术前常规进行全身系统检查。在麻醉前访视患者时，除了解患者的病情及治疗经过外，要特别向术中唤醒组患者讲明术中唤醒的操作过程和注意事项，以取得患者的同意和配合。两组患者均术前禁食12 h，进手术室后，常规开放下肢外周静脉，监测心电图、无创动脉血压、脉搏、氧饱和度，并行桡动脉内置管持续测压。 术中唤醒组患者清洁额部皮肤，干燥后按照说明书用手术贴膜将Narcortred测量电极牢固固定于皮肤上。全麻诱导以丙泊酚2 mg/kg，芬太尼0.02 μg/kg，咪唑安定0.03 μg/kg，特耐40 mg，地塞米松10 mg，顺阿曲库林0.2 mg/kg诱导。置入I-gel喉罩后，经听诊和观察确认喉罩位置正确后，接麻醉机机械通气。监测ECG、无创血压、有创血压、中心静脉压、脉搏血氧饱和度。维持呼气末二氧化碳浓度在30～40 mmHg 之间。行股静脉置管，测量中心静脉压。留置导尿管。以右美托咪定、瑞芬太尼、丙泊酚维持麻醉，用Narcortred测量麻醉深度。0.5%罗哌卡因行头皮神经阻滞(眶上神经、耳颞神经、枕大神经、枕小神经各2 ml)，患者放置侧卧位固定头架时，先用1%利多卡因3～5 ml浸润后上头架固定头位。注意患者的下颌活动度，使患者的下颌在头架固定后能离开上颌两指的活动度，有利于唤醒结束后气管的再插管。以0.5%罗哌卡因20～30 ml切口皮内、肌层和骨膜浸润麻醉10 min后切皮。手术开始后200 ml甘露醇静脉滴注，托烷司琼5 mg静脉注射。颅骨骨瓣移除后，1%利多卡因棉条贴敷硬脑膜10 min左右。唤醒前予以德巴金400 mg静脉滴注，并准备好冰生理盐水，以备行功能皮层定位电刺激时患者癫痫发作，以减少皮层的异常放电。右美托咪定、瑞芬太尼及丙泊酚根据手术情况和唤醒需要调整用量。剪硬脑膜时右美托咪定、瑞芬太尼、丙泊酚减量，根据Narcortred数值在50左右时唤醒患者，呼吸平稳、唤之睁眼后拔出I-gel喉罩，进行皮层体感诱发电位(SEP)、运动区和语言区皮层刺激，定位病灶附近脑功能区。在患者清醒状态下进行显微手术病灶切除。唤醒结束后，再给予麻醉诱导药物丙泊酚 2 mg/kg、芬太尼0.02 μg/kg、顺阿曲库林 0.2 mg/kg，用可视喉镜辅助气管插管。插管前选择合适的气管导管套在可视喉镜插管端，并在镜体和气管导管上涂抹无菌液体石蜡充分润滑，右手持镜，左手持可视喉镜插管端沿正中舌根部进入，前后左右调节找到声门，见到声门后把可视喉镜插管端推进气管，见到隆突后固定可视喉镜插管端，顺着可视喉镜插管端置入气管导管，退出可视喉镜，固定气管导管，连接麻醉机进行机械通气。非唤醒组患者以咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg及罗库溴铵0.6 mg/kg行麻醉诱导，注药1 min后在可视喉镜辅助下行气管插管，插管成功后固定气管导管，连接麻醉机进行机械通气。所有气管插管均由同一麻醉医生完成，两组患者可视喉镜引导气管插管的操作次数均不得超过3次，否则为可视喉镜引导气管插管操作失败，改用其他方法控制气道。

1.2.2 观察指标 观察两组患者的声门显露时间(可视喉镜置入至声门良好显露的时间)、气管插管时间(可视喉镜置入成功至气管插管成功的时间)、一次气管插管成功率。术后随访患者咽喉部疼痛情况，记录气管插管期间血流动力学变化，以及高血压(MAP较基础值升高30 mmHg)、心动过速(HR>100/min)和低氧血症(SPO2<90%)的发生例数。

2 结 果

术中唤醒组8例患者均良好显露声门，声门显露时间为(16.0±3.8)s，气管插管时间(11.2±2.9)s，均一次气管插管成功。气管插管期间血流动力学稳定，均无发生高血压、心动过速和低氧血症者。术中唤醒组的声门显露时间、气管导管置入时间、一次气管插管成功率与非唤醒组比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组的声门显露时间、气管导管置入时间及一次性气管插管成功率

3 讨 论

大脑皮质功能区手术唤醒结合神经导航技术和术中电刺激技术进行脑功能监测，是目前尽可能切除脑功能区病灶，同时保护脑功能的最有效方法。尤其在语言功能区占位患者的手术过程中，术中唤醒是实现语言功能监测的唯一途径。而术中唤醒结束后，气管再插管麻醉是气道管理中的一个重要环节[2]；多数患者由于侧卧位、头架固定，气管插管的困难增加[3-4]。本研究采用快速诱导后，可视喉镜引导气管插管[5]，通过可视喉镜显示屏可清楚地显示口腔内部各种结构，特别是声门附近的情况，有利于置入气管套管并准确插入气管。由于可视喉镜的管径较小，对患者张口度和头部后仰度，以及患者的体位没有过多要求；所以特别有利于头架固定的导航手术患者[6-7]。本研究的术中唤醒组8例患者均声门显露良好，声门显露时间、气管插管时间与非唤醒组相比，差异均无统计学意义(均P>0.05)；均一次气管插管成功，具有较高的成功率[8]。气管插管期间的血流动力学稳定，均未发生高血压、心动过速和低氧血症者[9-10]。

喉罩对患者刺激小，易保持呼吸道通畅[11-12]。因此，一些研究者在实行开颅术中唤醒的时候采用喉罩作为气道保障，但是要在唤醒时拔出喉罩，关颅时再准确置入到位，特别是在头架、器械和大量手术敷料围成的狭小空间内完成操作，还是对麻醉医生的一个比较大的挑战，并且增加了困难气道患者的风险。本研究是在开颅手术术中唤醒麻醉中采用可视喉镜引导气管插管的一次尝试。即在唤醒完成后气道再控制时，用可视喉镜引导置入气管导管；从而最大限度地保障气道，防止误吸和高碳酸血症，并减少对患者的刺激。结果表明，可视喉镜引导气管插管用于开颅术中唤醒麻醉是可行的。但本研究观察的病例数较少，还需要在以后的研究中加以补充。

Ferson等的研究表明，插管型喉罩辅助气管插管只能使用内径小于6.0#的气管导管；本研究结果表明，由于可视喉镜管径较小，使用可视喉镜辅助插管时可选择适合患者内径较大一些的气管导管；这样就可以减少气道阻力[13]，也就减少了对颅内压的影响[14-15]。

可视喉镜在术中唤醒麻醉引导气管插管应注意以下几点：(1)口腔分泌物较多时不易显露会厌、声门，所以插管前要将口腔咽部分泌物吸引干净，吸引器要选择合适的负压，避免吸破口腔黏膜；(2)在固定头架时，要注意下颌关节的活动度，要保证患者在头架固定后，下颌在上下牙之间有两指以上的活动度；(3)必要时，在喉镜置入的基础上再使用可视喉镜引导气管插管。

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Valueofvediosoftlensapplicationduringwake-upoperationineloquenterea

RUANYi-feng，LUJun，ZENGQiong，etal.

DepartmentofAnesthesiology,theBrainHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

WANGNing

ObjectiveTo explore the value of vedio soft lens application for intraoperative awakening during operation on cerbral cortical functional area.MethodsEight adults ASA 1 or 2 neurosurgical patients awakened during operation on cerbral cortical functional erea were group I.Thirty adults ASA 1 or 2 common neurosurgical patients were group II.Vedio soft lens guided tracheal intubation,the intubation time,placement time,the number of successful intubation,hypertention,tachycardia and hypoxemia were recorded.ResultsGroup I,the eight intubations were well,the placement time was (16.0±3.8)s,the intubation time was (11.2±2.9)s,hypertention,tachycardia and hypoxemia were not found .Compared with group I ，group II， the glottis exposure time was no siginificantly (P>0.05).The time from exposure of glottis to completion of tracheal intubation was no siginificantly(P>0.05).ConclusionVedio soft lens can guide tracheal intubation well for intraoperative awakening during operation on cerebral cortical functional area.

vedio soft lens;awakening during operation;tracheal intubation

210029南京医科大学附属脑科医院麻醉科

王宁

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.06.010

R651

A

1672-7770(2017)06-0450-03

(收稿2017-05-27 修回2017-06-25)