新生儿粘质沙雷菌败血症8例临床分析

，，，

(南华大学附属郴州市第一人民医院儿童医院NICU，湖南 郴州 423000)

·临床医学·

新生儿粘质沙雷菌败血症8例临床分析

侯彰华，彭华保*，朱文军，谭若锟

(南华大学附属郴州市第一人民医院儿童医院NICU，湖南 郴州 423000)

目的探讨新生儿粘质沙雷菌败血症发生的危险因素、临床特点、药敏情况。方法对在本院新生儿重症监护病房(NICU)住院的8例粘质沙雷菌感染新生儿的危险因素、临床特点、药敏情况等临床资料进行分析。结果8例患儿胎龄为28～30.3周，出生体重为800～1 552 g，所有对象均有经外周中心静脉置管(PICC)等侵袭性操作史，主要临床表现有呼吸暂停、腹胀、黄疸、发热等，外周血C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)显著增高，血小板计数(PLT)下降明显，脑脊液(CSF)检查证实7例合并颅内感染，1例因家属放弃治疗未完善脑脊液检查。粘质沙雷菌对氨基糖甙类及喹诺酮类抗生素敏感，对青霉素类、头孢菌素类及碳青霉烯类抗生素均耐药。最终治愈7例，死亡1例。结论粘质沙雷菌作为一种条件致病菌，易发生院内严重新生儿感染，并发颅内感染几率高。对常用抗生素及碳青霉烯类抗生素耐药，对氨基糖甙类及喹诺酮类抗生素敏感。

败血症； 新生儿； 粘质沙雷菌

粘质沙雷菌最初于1819年由威尼斯药剂师BartolomeoBizio发现，以往普遍认为它为非致病菌对人体无害，直到20世纪50年代报道该菌导致的人体泌尿系感染并使其中一人死亡，引起了学者对这种致病菌的重视。粘质沙雷菌属肠杆菌科克雷伯菌属，是一种条件致病菌，它可引起呼吸系统、血液系统、泌尿系统等多系统感染，且容易产生耐药性，现已成为重症监护病房(Intensive care unit，ICU)院内感染的重要致病菌之一[1-2]。新生儿抵抗力相对低下，容易感染粘质沙雷菌，导致败血症发生，严重影响患儿存活。现对本院新生儿重症监护病房(Neonatal intensive care unit，NICU)8例新生儿粘质沙雷菌败血症临床资料进行回顾性分析。

1 资料及方法

1.1研究对象选择2015年1月～2016年4月南华大学附属郴州市第一人民医院NICU收治的新生儿1 132例，8例为粘质沙雷菌败血症患儿，其中男6例，女2例；剖宫产5例，顺产3例，病例2、3、4为多胞胎。均为早产儿，胎龄28.5±0.8周，出生体重1 179.1±269.4 g，住院时间38.1±20.9 天(除外病例5)。研究对象均符合以下标准：(1)新生儿期发病；(2)具有新生儿感染和新生儿败血症的临床表现；(3)经培养确诊为粘质沙雷菌败血症的新生儿，采用新生儿败血症确诊标准[3]：具有新生儿败血症临床表现并符合下列任一条：1)血培养或无菌体腔内培养出致病菌；2)如果血培养标本培养出条件致病菌，则须与另次(份)血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌；(4)使用药物经本院伦理委员会及药理委员会批准，征求家属知情同意。

1.2方法粘质沙雷菌败血症患儿的一般资料、临床表现、实验室检查、细菌药敏、治疗及转归等临床资料进行回顾性分析。对所有住院病人入院时即查双份血培养，住院期间出现病情变化疑为败血症者于更改治疗方案前查双份血培养，对有静脉导管者同时进行导管培养。血培养阳性标本转种于血琼脂培养基中，放入隔水式恒温箱培养24～48 h后分离纯菌，经革兰染色镜检后选择相应的DL-96试剂板。取纯培养单个菌落于稀释液瓶内研磨成菌悬液，滴于试剂板小孔内，然后将试剂板放入DL-96细菌测定分析系统，由系统自动判读菌种种属及抗菌药物MIC结果。

1.3统计学方法用SPSS20.0统计软件分析，数据以均数±标准差表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1临床表现8例患儿临床表现没有特异性，主要表现为反应差、纳差、末梢循环不良，其中4例出现频繁呼吸暂停，4例腹胀，重度腹胀3例，中低热 3例，黄疸持续或退而复现2例，均未见抽搐、惊厥等明显的神经系统表现。

2.2实验室检查8例粘质沙雷菌败血症患儿感染早期白细胞计数(White Blood Cell，WBC)较感染前下降(P<0.05)；C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)、降钙素原(Procalcitonin，PCT)明显增高(P<0.05)；尤其以血小板计数(Platelet，PLT)呈进行性下降为突出特点(P<0.05)，CRP增高最高达91.1 mg/L。血红蛋白(Hemoglobin，Hb)无明显改变(P>0.05)。其中，7例PLT呈进行性下降，7例进行脑脊液检查，诊断为中枢神经系统感染，病例5因放弃治疗未行脑脊液检查。见表1、表2。

表1 粘质沙雷菌败血症患儿实验室检测结果

注：a感染前/后；PICC：经外周中心静脉置管；“-”代表未检测

表2 患儿感染前后WBC、CRP、PCT及PLT比较

2.3药敏结果分析8例粘质沙雷菌败血症患儿药敏实验结果：对氨基糖苷类抗生素阿米卡星、庆大霉素及喹诺酮类抗生素环丙沙星敏感。对青霉素或半合成青霉素类阿莫西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦，第三代头孢菌素头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦，第四代头孢菌素头孢吡肟等均耐药。多数对第二代头孢菌素头孢西丁、碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、磺胺类复方西诺明等抗生素耐药；酰胺醇类氯霉素中介或耐药。见表3。

表3 粘质沙雷菌败血症对抗细菌药物的敏感度

注：R：耐药；I：中介；S：敏感

2.4治疗及转归根据药敏结果予调整治疗方案，选择敏感的药物阿米卡星、环丙沙星抗感染治疗，平均治愈时间12.6天，最终7例治愈出院，1例合并感染性休克，家属放弃治疗后死亡。

3 讨 论

近年来，NICU中早产儿越来越多，败血症发生机率高，已成为严重影响新生儿存活的危险因素。新生儿败血症发生的危险因素有早产、低出生体重、深静脉置管、以及住院时间长等[4-5]，Voelz A等[6]报道在极低出生体重儿中的PICC相关血液感染发生率达10%以上。本组8例患儿均为早产儿，其中5例为极低出生体重儿，2例为超低出生体重儿，感染前均有较长时间使用PICC，亦提示早产、低出生体重、住院时间长及深静脉置管是粘质沙雷菌感染的高危因素。值得注意的是，本组病例均为院内感染，其中2例患儿集中感染，感染部位均为血液，而粘质沙雷菌系条件致病菌，因此，考虑在操作过程中细菌经输液管道或穿刺部位直接进入血液导致患儿感染的可能性大，这其中接触患儿医护人员的手可能是主要传播途径[7-8]。

本组病例临床表现以发热、呼吸暂停、腹胀、黄疸等多见，无特异性，因此早期临床诊断比较困难。实验室检查提示早期均有CRP及PCT明显增高，尤其以血小板呈进行性下降为突出特点，脑脊液检查提示并发脑膜炎几率高，如病例5不纳入统计，本组剩余7例患儿并发脑膜炎几率为100%，远高于一般新生儿败血症并发脑膜炎几率25%[9]，提示血小板、CRP及PCT等实验室指标对早期诊断粘质沙雷菌败血症可能有一定价值，粘质沙雷菌败血症极易导致中枢神经系统感染，与王慧欣等[10]报道一致。本组8例患儿在感染发生后均给予常用抗生素及亚胺培南西司他丁治疗均无效，CRP、PCT持续增高，血小板进行性下降，药敏结果示粘质沙雷菌对常用抗生素及碳青霉烯类抗生素耐药，与陈坚[11]等报道粘质沙雷菌耐药率低不同，与本院以往对革兰阴性菌株耐药普的分析亦不同[12]，本组病例粘质沙雷菌除对常用抗生素耐药性高外，对以往均敏感的亚胺培南及美罗培南均耐药，这可能与近些年碳青霉烯类抗生素使用较前频繁有关。虞军雷等[13]亦报道粘质沙雷菌对多数抗菌药物的耐药性明显增加，尤其是对亚胺培南的耐药性。阿米卡星、环丙沙星、庆大霉素、左氧氟沙星及美满霉素由于目前国内禁用或慎用于儿童或较少使用，因此敏感性较高。

由于粘质沙雷菌对临床多种常用抗生素有不同程度耐药性，对阿米卡星、环保沙星均敏感，新生儿感染此菌后血培养阳性率高，且并发脑膜炎几率高，本组8例患儿除1例家属未同意腰穿检查，其余7例均诊断脑膜炎，与Berger A等[14]报道一致。因此，对有败血症临床表现外，出现血小板进行性下降，PCT及CRP明显升高，常规广谱抗生素治疗无效，尤其此前病房确诊过粘质沙雷菌感染病例，应警惕粘质沙雷菌感染可能，及时送检血培养、脑脊液检查，可尽早采用阿米卡星或联合环丙沙星治疗。需要注意的是，使用阿米卡星、环丙沙星有导致听力损害、肾功能损害、神经系统损伤等潜在风险，应常规监测患儿血药浓度及听力情况，并做好随访工作，减少后并发症或后遗症发生。本院因条件限制不能对阿米卡星及环丙沙星行血药浓度监测，但在患儿使用阿米卡星和(或)环丙沙星前，医务人员已与其家属充分沟通并取得同意，且使用剂量及疗程均在安全范围内。目前在对本组患儿的随访中未发现相关并发症或后遗症。

新生儿尤其是低出生体重早产儿，机体免疫功能差，NICU中深静脉置管全静脉营养容易导致粘质沙雷菌爆发流行[15]，本文8例患儿有2例发生集中感染。因此，除尽早发现、有效治疗外，应积极采取隔离措施以防爆发流行，保证病房环境卫生及医护人员手卫生是预防粘质沙雷菌感染的有效措施[16]。

[1] Hejazi A,Falkiner FR. Serratia marcescens[J]. J Med Microbiol,1997,46(11):903-912.

[2] Maltezou HC,Tryfinopoulou K,Katerelos P,et al. Consecutive Serratia marcescens multiclone outbreaks in a neonatal intensive care unit[J]. Am J Infect Control,2012,40(7):637-642.

[3] 中华医学会儿科学分会新生儿学组. 新生儿败血症诊疗方案[J]. 中华儿科杂志,2003,41(12):897-899.

[4] McDonald SD,Han Z,Mulla S,et al. Preterm birth and low birth weight among in vitro fertilization singletons:a systematic review and meta-analyses[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2009,146(2):138-148.

[5] Perlman SE,Saiman L,Larson EL. Risk factors for late-onset health care-associated bloodstream infections in patients in neonatal intensive care units[J]. Am J Infect Control,2007,35(3):177-182.

[6] Voelz A,Müller A,Gillen J,et al. Outbreaks of Serratia marcescens in neonatal and pediatric intensive care units:clinical aspects,risk factors and management[J]. Int J Hyg Environ Health,2010,213(2):79-87.

[7] Jarousha AM,Qouqa IA,Jadba AH,et al．An outbreak of Serratia marcescens septicaemia in neonatal intensive care unit in Gaza City,Palestine[J]. J Hosp Infect,2008,70(2):119-126．

[8] Rabier V,BaVailhmS,Jolivet-Gougeon A,et al．Hand washing soap as a source of neonatal Serratia marcescens outbreak[J]．Acta Paediatr,2008,97(10):1381-1385．

[9] 邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕. 实用新生儿学[M]. 北京:人民卫生出版社,2003:347-351.

[10] 王慧欣,何建平,杨学芳,等. 新生儿沙雷菌感染4例[J]. 中华实用儿科临床杂志,2010,25(2):109-111.

[11] 陈坚,徐春泉,屠鸿翔. 医院感染粘质沙雷菌的耐药分析[J]. 中国卫生检验杂志,2009,19(12):2889-2890.

[12] 曹慧春,彭华保. 新生儿败血症病原学分布及耐药性分析[J].中国新生儿科杂志,2016,11(5):353-356.

[13] 虞军雷,应华永,徐瑞龙. 2010-2012年粘质沙雷菌耐药性变迁[J]. 现代实用医学,2014,26(6):752-754.

[14] Berger A,Rohrmeister K,Haiden N,et al. Serratia marcescens in the neonatal intensive care unit:re-emphasis of the potentially devastating sequelae[J]. Wien Klin Wochenschr,2002,114(23-24):1017-1022.

[15] Maltezou HC,Tryfinopoulou K,Katerelos P,et al. Consecutive Serratia marcescens multiclone outbreaks in a neonatal intensive care unit[J]. Am J Infect Control,2012,40(7):637-642.

[16] Bayramoglu G,Buruk K,Dinc U,et al. Investigation of an outbreak of Serratia marcescens in a neonatal intensive care unit[J]. J Microbiol Immunol Infect,2011,44(2):111-115.

Clinicalanalysisofeightcasesofserratiamarcescenssepsisinneonates

HOU Zhanghua,PENG Huabao,ZHU Wenjun,et al

(NeonatalIntensiveCareUnit,theFirstPeople’sHospitalofChenzhouAffiliatedtoUniversityofSouthChina,Chenzhou423000,Hunan,China)

ObjectiveTo study the risk factors,clinical characteristics of neonatal sepsis caused Serratia marcescens and the antibiotic sensitivity pattern of Serratia marcescens stains.MethodThe risk factors,clinical characteristics and antibiotic sensitivity pattern of 8 cases of neonatal sepsis caused by Serratia marcescens in the neonatal intensive care unit (NICU) were retrospectively studied.Results8 cases of neonatal sepsis had invasive intervention,such as peripherally inserted central catheter (PICC),whose gestational age was between 28 and 32 weeks,birth weight was between 800g and 1552g. The clinical presentatiaons including apnea,abdominal distensionjaundice,fever,increased C-reaction protein (CRP) level and procalcitonin (PCT) level were increased,platelet (PLT)declined in all of the cases,7 had meningitis confirmed by cerebrospinal-fluid (CSF) test,who were cured in the end. The Serratia marcescensare strains were sensitive to aminoglycoside and quinolones antibiotics,resistant to penicillins,cephalosporins and carbapenem antibiotics.One case hadn’t conducted cerebrospinal-fluid (CSF) test for giving up treatment and died.ConclusionThe Serratia marcescensare is the major conditional pathogenic bacterium during hospital infections and high incidence of purulent meningitis. The Serratia marcescensare strains were sensitive to aminoglycoside and quinolones antibiotics,resistant to penicillins,cephalosporins and carbapenem antibiotics.

sepsis; neonate; Serratia marcescens

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.05.013

2017-03-01；

2017-08-08

*通讯作者，E-mail：by-phb@sina.com.

R722.1

A

蒋湘莲)