老年脑卒中合并吸入性肺炎临床特征观察

孙敏敏



·呼吸病研究·

老年脑卒中合并吸入性肺炎临床特征观察

孙敏敏

目的 观察老年脑卒中患者吸入性肺炎的临床特征。方法 选择50例老年脑卒中合并吸入性肺炎患者作为观察组，观察其临床表现、实验室及辅助检查、痰培养结果、危险因素(按1 ∶1比例选择无吸入性肺炎的老年脑卒中患者作为对照组，对两组患者有关因素进行统计比较)、治疗及预后。结果 具有典型呼吸系统表现26例，不典型24例；肺部影像学出现叶或段实变阴影、肺不张10例；下肺42例。Ⅰ型呼吸衰竭22例、Ⅱ型呼吸衰竭8例、低氧血症12例、正常8例。痰培养结果致病菌生长37例，以革兰氏阴性杆菌为主，混合性细菌生长10例。观察组年龄大、存在吸烟史、合并糖尿病、意识障碍、制酸剂应用、鼻饲时间长、白蛋白水平低于对照组(P<0.05)，为引起吸入性肺炎的危险因素。死亡4例。结论 老年脑卒中患者吸入性肺炎临床表现不典型，痰培养分离菌复杂，影响因素多种，增加致残及死亡率，应重视脑卒中合并吸入性肺炎患者的预防工作，早期诊断和及时有效的治疗。

脑卒中是临床常见疾病，随着现代医学水平的不断提高，脑卒中成活率也不断上升，但病程中却极易出现各种并发症，吸入性肺炎是其中常见并发症之一，严重影响患者的生存质量，为脑卒中患者死亡的主要原因，近年来老年脑卒中的发病率不断上升，吸入性肺炎的发生率也随之增加[1]。本文对老年脑卒中吸入性肺炎的相关资料进行分析，探讨其临床特点，为防治吸入性肺炎提供参考，报告如下。

资料与方法

一、选择2013年1月-2016年2月江苏省南通大学附属医院分院老年科50例老年脑卒中合并吸入性肺炎患者作为观察组，其中缺血性脑卒中24例，出血性脑卒中26例；全部病例均经头颅CT或者MRI检查,符合中华医学会全国脑卒中学术会议修订的各类脑卒中诊断标准，吸入性肺炎根据临床症状、体征、血常规及肺部X线检查予以诊断；男27例，女23例，年龄60-88岁，平均(73.45±8.70)岁，排除院外获得性肺炎、肺水肿、肺部肿瘤等。

二、吸入性肺炎的判断标准[2]：

水和/或进食时有呛咳病史，餐后有反流史或痰内混有食物残渣；发热；咳脓痰或痰量明显增多；肺部出现新的湿性啰音；白细胞总数或中性粒细胞升高；X线胸片出现肺浸润性阴影；痰培养有致病菌生长。

三、方法

观察吸入性肺炎临床表现；实验室及辅助检查、痰培养结果、危险因素(按1 ∶1比例选择无吸入性肺炎的老年脑卒中患者作为对照组，对两组患者有关因素进行统计比较)、治疗及预后。

四、统计学处理

SPSS 13.0统计软件分析，应用t、χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、吸入性肺炎临床表现

50例患者表现为发热、咳嗽、咳黄痰等典型表现26例(52.00%，26/50)，食欲不振、活动力下降、意识障碍加重、体重减轻、精神错乱等24例(48.00%，24/50)。

二、实验室及辅助检查

肺部影像学表现为肺纹理增多紊乱模糊，散在斑点或斑片状阴影，出现叶或段实变阴影、肺不张10例(20.00%，10/50)；双肺炎症37例(74.00%，37/50)，右肺8例(16.00%，8/50)，左肺5例(10.00%，5/50)；下肺42例(84.00%，42/50)；白细胞计数≥1O×109/L和/或中性粒细胞超过≥80.0%共34例(68.00%，34/50)。动脉血气分析：Ⅰ型呼吸衰竭22例(44.00%，22/50)，Ⅱ型呼吸衰竭8例(16.00%，8/50)，低氧血症12例(24.00%，12/50)，正常8例(16.00%，8/50)。

三、痰培养结果

培养无细菌生长13例(26.00%，13/50)；有致病菌生长37例(74.00%，37/50)，以革兰氏阴性杆菌为主，常见细菌为肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌等，单一致病菌生长27例(72.97%，27/37)，混合性细菌生长10例(27.03%，10/37)。

四、吸入性肺炎危险因素

观察组年龄(73.45±8.70)岁、存在吸烟史56.00%、合并糖尿病22.00%、意识障碍26.00%、制酸剂应用54.00%、鼻饲时间(20.12±7.56)天，高于对照组的(68.34±7.38)岁、22.00%、8.00%、4.00%、20.00%、(10.32±4.11)天(P<0.05)，观察组白蛋白水平(31.45±2.70)g/L低于对照组的(36.33±1.98)g/L，引起吸入性肺炎的危险因素，(见表1)。

表1 吸入性肺炎及无吸入性肺炎患者相关因素比较

五、吸入性肺炎治疗及预后

均给予治疗基础疾病、祛痰、对症支持等治疗，早期经验性选择抗生素，采用广谱抗生素，降阶梯治疗方案，然后根据治疗效果、病情变化并结合药敏试验及时调整用药，其中9例重症呼吸衰竭患者，予无创呼吸机辅助通气6例，气管插管或切开，机械通气3例。本文50例患者中死亡4例(8.00%，4/50)。

讨 论

吸入性肺炎是指食物、口腔或鼻腔分泌物、胃内容物等吸入呼吸道而引发的肺部炎症，急性脑卒中患者中枢神经的损伤，出现不同程度昏迷、嗜睡等，吞咽困难，咳嗽反射下降；口腔自净能力下降，口腔分泌物增多；吸痰不及时；长期卧床，未及时翻身、拍背，导致误吸口咽部的分泌物而不能及时排除；食物残渣、痰液、唾液等就会随呼吸进入气管，导致吸入性肺炎，因此老年脑卒中患者是吸入性肺炎的高危人群[3]。

通过观察发现老年脑卒中合并吸入性肺炎具有以下特点，① 老年脑卒中吸入性肺炎是在脑卒中基础上发生，患者多体质虚弱，机体反应及体温调节能力低下，因此起病隐匿[4]，临床表现也不典型，本文表现为发热、咳嗽、咳黄痰等典型表现52.00%，而表现食欲不振、活动力下降、胸闷、意识障碍加重、体重减轻、精神错乱等达48.00%，故需引起高度警惕。② 肺部影像学表现为肺纹理增多紊乱模糊，散在斑点或斑片状阴影，尤以下肺多见，本文占84.00%；误吸严重者有时出现叶或段实变阴影、肺不张，常有阻塞性肺炎表现，本文10例占20.00%，往往提示局部支气管口阻塞，需警惕食物或异物嵌顿于支气管内，应尽早行支气管镜检查。血气分析多有低氧血症和/或高碳酸血症；本组合并呼吸衰竭的比例高，其中Ⅰ型呼吸衰竭44.00%，部分患者因痰堵气道、呼吸肌疲劳伴有二氧化碳潴留，Ⅱ型呼吸衰竭比例达16.00%，两者相加有60.00%合并有呼吸衰竭，即使未达到呼吸衰竭，也有24.0%的患者出现低氧血症，氧合正常的患者仅16.00例，故建议老年脑卒中吸入性肺炎患者应高度重视血气分析的结果，将其作为常规检查，若发现异常，应及时进行各种氧疗，必要时予无创或有创呼吸机辅助通气[5]。③ 痰培养有致病菌生长37例(74.00%)，以革兰氏阴性杆菌为主，单一致病菌生长27例，混合性细菌生长10例，达27.03%，可能与本组患者为老年人，合并多种基础疾病免疫力低，反复感染，长期反复使用广谱抗生素有关[6]。④ 吸入性肺炎发生与多种因素相关。随着老年人生理性退化，喉感觉减退，咽缩肌运动减弱，吞咽功能障碍加重，从而增加吸入性肺炎的发生机会[7]。低白蛋白水平患者呼吸道上皮细胞修复、再生功能受影响。有吸烟史患者肺部存在慢性损伤。糖尿病患者高血糖的体内环境利于细菌生长，且代谢紊乱、免疫功能低下。意识障碍患者，咽部感觉迟钝、咳嗽反射减弱或消失，无力吞咽、返流至口腔的胃肠液从而导致将液体吸入气管引发吸入性肺炎。制酸剂的应用使胃内PH值增加，杀菌作用减弱[8]。鼻饲是避免经口误吸有效办法，短期鼻饲饮食可减少吸入性肺炎的发生，但长期鼻饲管置入鼻饲患者原有的消化道生理环境被改变，鼻饲管的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加，鼻饲管留置使食管相对关闭不全，胃内容物易返流至口咽部气管而误吸入肺。而且胃管留置进一步减弱了咽反射，使误吸表现隐蔽，如仅表现为打嗝、口腔咀嚼等，易被忽视，导致肺部感染反复加重、迁延难愈[9]。⑤ 临床治疗困难。老年患者基础疾病多，免疫力低下，感染以多重耐药菌为主，且排痰不畅，感染难以控制，抗感染治疗困难，本文予无创呼吸机辅助通气6例，气管插管或切开机械通气3例，预后较差，本文50例患者中死亡4例(8.00%)。

总之，老年脑卒中患者吸入性肺炎属于常见且严重的并发症，影响患者神经功能的恢复，增加致残及死亡率，严重影响患者的生存质量[10]，重视和做好脑卒中合并吸入性肺炎患者的预防工作尤为重要：保持良好体位,加服促胃动力药物治疗，预防反流；做好口腔护理，保持口腔卫生；缩短留置鼻饲管时间；进行吞咽训练；减少制酸剂的应用；开展对患者及家属肺部管理宣教[11]。早期诊断和及时有效的治疗是减少死亡率的关键，及时进行X线检查和痰的细菌学检测，以早期诊断；吸入性肺炎早期经验性选择恰当有效抗生素，尽可能覆盖所有可能致病菌是治疗的关键，依据本单位或地区的致病菌流行病学资料考虑是否联合用药；然后结合药敏试验及时调整抗生素。加强痰液引流，采取翻身、拍背、体位引流、雾化吸入等方法祛痰，必要时予以纤支镜吸痰、肺泡冲洗，重症呼吸衰竭需予无创或有创呼吸机辅助通气治疗；积极配合营养支持、增强免疫、保护脏器功能等综合治疗可以有效改善患者的预后。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.049

226001 江苏 南通，南通大学附属医院分院老年科

2016-04-25]