“调赔结合”医疗责任保险机制浅析——以南充市为例

胡婧婷

(川北医学院，四川 南充 637000)

“调赔结合”医疗责任保险机制浅析
——以南充市为例

胡婧婷

(川北医学院，四川 南充 637000)

医疗责任保险作为当前全国各地积极尝试的医疗风险分担形式，对解决医疗纠纷、促进和谐医患关系发展起到了一定的积极作用。本文联系国内外有关医疗责任保险机制构建的探索经验，以南充市“调赔结合”医疗责任保险统保模式为研究对象，简要分析“调赔结合”医疗责任保险机制的特点及相关问题，进而提出针对性建议。

医疗责任保险；调赔结合；医患纠纷

一、“调赔结合”医疗责任保险机制发展概况

(一)“调赔结合”医疗责任保险机制的基本定义

医疗责任保险是指医疗机构及医护人员在医疗活动中，因执业过失致使患者遭受人身损害的，由保险公司依据保险合同之约定向患者理赔。从建立这一险种的初衷来看，该保险主要确保医疗机构在诊疗、护理过程中不可预测的风险得以转嫁处理，从而有利于缓解及解决因医患纠纷引发的经济赔偿矛盾。

在构建医疗责任保险机制的过程中，国内部分省市也在运用人民调解方式解决医疗纠纷，除了成立专门的人民调解委员会处理医患纠纷，化解医患矛盾，还将人民调解和保险赔付衔接起来，在某种程度上化解了医患纠纷产生的经济赔偿难题。而在实践与探索中，又逐渐形成了“调赔结合”和“以调定赔”两种不同的模式，其主要差别在于赔偿标准不同，确定保险金额的依据也不同。简要概括起来，“调赔结合”模式是指以专业的医疗责任事故鉴定结果作为基础，确定医疗责任保险赔偿金额，以此开展人民调解；而“以调定赔”模式则是先以人民调解的结果来决定医疗责任保险的赔偿金额。从当前情况看，多数地方采用了“调赔结合”这一模式来构建医疗责任保险机制。

(二)国外经验

美国是世界上率先实行医疗责任保险的国家之一，早在上世纪20年代就开始探索医疗责任保险机制。到本世纪初，主要发达国家基本已建立起较完善的医疗责任保险机制，且多数国家的医疗责任保险机制中均有负责调解的专门机构与负责理赔的保险公司同时介入。其中，美国模式、日本模式和德国模式具有突出代表性。美国采用商业经营模式，医患纠纷双方通过法律程序由保险公司理赔，发生医患纠纷，先由医疗评审与监督委员会调解，调解不成可向法院起诉，由陪审团对医疗机构或医生是否存在过错做出判定，由法官判决确定赔偿金额，该金额在医疗责任保险合同赔偿限额内全数由保险公司承担。而日本则采用由行业协会介入医疗纠纷调解的模式，1973年成立的医生行业自治组织——日本医学协会联合5家保险公司建立了医师职业责任保险制度，会员医生缴纳的会费可作为投保费用。这种模式最重要的特点是由行业组织牵头，由保险公司参与理赔，其赔偿金额一般在 100 万至 1 亿日元，对超过这一限额的赔偿，则通过另外的特约保险来获得补偿。而德国于1975 年成立了专门的调停委员会和鉴定委员会作为医疗纠纷调解与鉴定机构，并与承保医生责任保险的保险公司合作。从赔偿标准来看，德国模式由调停委员会设定赔偿限额，限额以内根据鉴定结果由保险公司赔偿，超过限额的，患者可以通过诉讼途径要求致害的医疗机构或医生赔偿。

综合看来，美、日、德三种模式虽然赔偿标准与具体流程有所不同，但均通过第三方医疗纠纷调解组织介入医疗纠纷调解，同时，保险公司从案件调查到医疗责任及赔偿金额的确定均全程参与。

(三)国内发展状况

云南省于1999年初便开始试点医疗执业责任综合保险，随后2002年，上海实施医疗事故责任保险。从保险机构看，中国人民保险公司和中国平安保险公司于2000年初相继推出医疗责任保险的险种，将医疗责任保险作为解决医疗纠纷经济赔偿问题的有效方式，为“调赔结合”的医患纠纷赔偿协商机制的建立创造了条件。

此后，卫生部、国家中医药管理局、中国保监会于2007年下发《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，为全国各省市推广、建立医疗责任保险机制指明方向。同时，关于明确人民调解方式解决医疗纠纷的相关政策也得以出台，司法部、卫生部、保监会于2010年出台了《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》，提出建立医疗纠纷人民调解委员会作为专门的纠纷调解机构，要求各地行政部门组织或支持医疗机构及医务人员积极投保医疗责任保险。此后，各省市陆续出台了规范性文件及相关配套措施。

二、南充“调赔结合”医疗责任保险机制(“南充模式”)发展情况

(一)“南充模式”的建立与发展

纵观全国范围内建立医疗责任保险机制的省市，四川省在此方面的探索与起步较晚，但大量借鉴了前期全国各地的试点经验与有益探索，走上了一条较为快速的发展道路，而南充市在这一领域的步伐走在了全省前列。2014年6月，南充开始施行《南充市医疗纠纷预防与处置办法》，明确提出在全市范围成立医疗纠纷人民调解委员会。其后，高坪区率先成立南充市首个医疗纠纷人民调解委员会。至2016年5月，南充市医患纠纷人民调解委员会成立。随后南充市卫生和计划生育委员会联合司法局印发《关于建立医患纠纷人民调解工作制度和推动医疗责任保险统保工作的通知》，进一步明确在全市范围内成立医疗纠纷人民调解委员会的同时，提出建立以“调赔结合”为核心内容的医责险统保模式。计划将医疗责任保险覆盖全市二级以上公立医疗机构和90%的二级以下(不含二级)医疗机构。2016年末，已基本完成所有二级以上公立医疗机构参保的目标。

(二)具体处理流程

南充市“调赔结合”模式处理医患纠纷主要有如下流程：

1.案件受理。案件一旦发生，医疗机构及医护人员须同时向市医患纠纷人民调解委员会和保险经纪公司报案。保险经纪公司受理后，将满足保险赔付条件的转报保险公司，并配合市医患纠纷人民调解委员会调解。

2.召开事故评鉴会。立案后，医患纠纷人民调解委员会主持召开事故评鉴会，由专家鉴定医疗责任。事故评鉴会会有保险公司和保险经纪公司的代表参加，负责对事故定损、定责和计赔。

3.调解与辅助服务。调解阶段，案件统一交由市医患纠纷人民调解委员会处理。保险经纪公司可以派员提供辅助服务，例如经纪和法律服务等。此外市医患纠纷人民调解委员会也可以与经纪公司等其他专业机构一起为医疗机构提供风险防范服务。

4.理赔。理赔阶段，保险经纪公司可协助投保的医疗机构向保险公司索赔，有效转移投保人风险，也提高了理赔效率。

(三)“南充模式”的特点

南充“调赔结合”在重视调解的基础上结合保险理赔，由医疗责任保险事故评鉴会厘清纠纷双方的责任，建立起转移医疗职业风险、化解医患矛盾的医疗责任保险统保机制，主要有以下几个特点：

第一，既重政府推动，又重市场配合。先由政府牵头建立“调赔结合”医疗责任保险机制，从组织上、制度上来保障落实，再由保险经纪公司协助投保人制定保险方案，以招标方式确定承保的保险公司。

第二，既重纠纷调解，又重保险经纪。“调赔结合”模式最大的特点便在于医调委与保险经纪公司以及保险公司的全程参与，从案件受理开始，保险经纪人即可为医患双方提供服务，通过医调委调解，将投保人的经济赔偿责任转移至保险公司，让患方尽快得到赔偿，避免医患矛盾激化。

第三，既重纠纷化解，又重风险防范。医疗责任保险机制的以上特点，有助于医调委及相关行政部门统一获取医患纠纷相关信息，便于调研本地区医患纠纷成因和发展过程，分析其中存在的共性因素，从而在医疗制度管理等方面促进医疗机构进行相应改进与提高，总结教训，采取有效防范措施，不断钻研，积极提升医疗技术，避免类似纠纷的发生。

(四)“南充模式”的不足与问题

南充“调赔结合”医疗责任保险机制的实施与推广虽然已取得了一定进展，但仍存在不少不足与问题。第一，投保比例尚未达到预期。虽在政府推动下，二级以上公立医疗机构基本完成统保，但仍有一部分基层医疗机构的投保意愿不强。第二，即使是已经投保的医疗机构，在医疗纠纷发生后，主动提出采用这一机制解决纠纷的也占少数。第三，相较全国已经先期建立这一机制的省市而言，南充在推进“调赔结合”医疗责任保险机制方面积累的经验仍显不足，在规范保险公司、保险经纪公司的地位和作用方面以及优化理赔流程等方面存在经验缺失的先天不足，案件流转仍不顺畅，调解与理赔的效率仍不够高效、快捷，也是造成适用比例偏低的重要因素。

三、关于“南充模式”的改进建议

针对南充市“调赔结合”医疗责任保险机制建立与发展以来出现的问题，结合国内外的先进经验，笔者提出以下几点改进建议以供参考：

首先，进一步加大宣传力度。就南充市的实施情况来看，采用“调赔结合”模式解决医疗纠纷的案例仍然偏少，比例偏低，这主要与医患纠纷双方对这一机制的认识与理解不足有密切相关，医患双方对医调委、保险公司以及保险经纪公司加入调解进程需要一个适应过程，这就需要向患者方加大“调赔结合”模式的宣传力度，令其认同和接受。

其次，进一步规范保险公司的责任与义务。固然现有医疗责任保险合同中对保险公司的应尽义务已有约定，但医患纠纷发生后，保险公司通常并没尽到引导医患双方走保险理赔程序的义务，没有迅速介入。所以今后的实施过程中有关部门需要督促保险公司加强履行职责与义务。

第三，进一步优化处理流程。实际操作中，调解和理赔环节之间的衔接仍欠顺畅，还需进一步优化纠纷处理流程，提高调解效率，使患者尽快获得理赔，让保险加入的优势充分体现。

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