胆石病问答之胆石病辅助检查（下）

文/蔡景理 陆瑞祺 胡海 编辑/青鸟

胆石病问答之胆石病辅助检查（下）

文/蔡景理 陆瑞祺 胡海 编辑/青鸟

11.我体检发现胆囊有泥沙样结石，我想知道泥沙样结石的B超表现是什么样的？

答：泥沙样结石沉积在胆囊最低位置，形成胆囊内沿胆囊壁分布的强回声带，可产生与强回声带一致的宽大声影，当体位变动时在声像图上可以看到结石的移动和强回声带及声影的重新分布。

12.胆囊息肉的B超影像学表现是什么？

答：胆囊息肉来源于胆囊黏膜凸入胆囊腔内的多种突起状疾病，又称胆囊小隆起病变或胆囊息肉样病变，不同类型的胆囊息肉的B超声像图表现有着相似的声像图特点：（1）团块状强回声或中等回声突向胆囊腔，不伴声影；（2）病灶直径约4mm～10mm；（3）回声光团不随体位的改变而移动。

13.胆囊结石B超检查会不会漏诊?

答：一般情况下，B超检查胆囊结石，同时检查胆总管和肝内胆管情况。但超声检查对胆总管下段情况不能明确。在胆总管中上段有扩张的情况下，需要磁共振胰胆管造影（MRCP）检查明确胆总管下段结石情况。

B超检查对胆囊内胆结石的发现率并非100%，有少数病例有漏诊或假阴性。主要原因是：（1）结石较小或泥沙样结石，光团及声影不明显；（2）胆囊壁炎症致使胆囊壁的回声较强，结石回声与胆囊壁回声发生重叠，可被误认为是胆囊壁回声而漏诊；（3）胆囊萎缩或结石充满胆囊，胆囊内胆汁与结石的明显差别消失，致胆囊轮廓模糊不清，结石不易辨认；（4）肥胖者的胆囊常显示不清。

14.胆结石的CT检查影像学表现是什么样的？

答：正常胆道系统的CT表现是胆囊位于胆囊窝内，横断面呈圆形、梨形或椭圆形。胆汁密度接近水密度，囊壁薄、均匀，增强扫描可有强化，约2mm厚，大小、形态多变。胆囊分底、体、颈三部分。

胆囊结石的CT检查影像学表现分为高密度、等密度、低密度三种类型。高或低密度结石易发现，等密度结石平扫不易发现。高密度结石CT平扫表现为单发或多发，圆形、多边形或泥沙状的高密度影。等、低密度结石在胆囊造影CT中表现出的是胆囊内的充盈缺损。

15.急性胆囊炎的CT影像学表现是什么样的？

答：急性胆囊炎CT表现如下。（1）胆囊增大。（2）胆囊壁弥漫性增厚超过3mm。（3）增厚的胆囊壁有明显均匀增强，胆囊壁周围常有一个环行低密度带，胆囊周围可有液体潴留。（4）胆囊坏死、穿孔，胆囊窝可见含有液平面的脓肿。（5）CT发现胆囊壁内或胆囊内含有气泡或线性气体，则为气肿性胆囊炎。（6）有时可见胆囊窝积液征象。

16.慢性胆囊炎的CT影像学的表现是什么样的？

答：慢性胆囊炎CT表现如下。（1）胆囊萎缩，形态欠规则。（2）胆囊壁增厚，一般为比较规则性壁增厚，可达3～5mm或更厚，可伴钙化。（3）增强扫描可见均匀强化。（4）多合并胆囊结石。（5）部分胆囊炎因为没有胆囊结石，炎症不重的情况下可无明显CT阳性发现。

17.我有胆囊结石病史，右上腹痛，检查发现肝功能异常，我想知道胆囊炎发作为什么要验肝功能？

答：了解肝功能有助于判断胆囊炎、胆石症的严重程度。胆囊炎、胆石症一般不会引起黄疸也不会影响肝脏功能，但是在出现急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽、胆囊炎症十分严重的时候，可引起轻度黄疸和血清氨基转移酶的升高。此外，胆囊内结石落入胆总管或胆囊颈部结石压迫胆总管，可引起梗阻性黄疸，则造成血清胆红素、氨基转移酶、碱性磷酸酶等升高。

化验肝功能有助于了解肝脏的功能情况：胆囊炎、胆石症的患者有时可合并有肝脏疾病，如慢性活动性肝炎、肝硬化、门脉高压。化验肝功能有助于正确估计患者的肝脏功能情况，并且有助于采取合理的治疗措施，避免肝功能的进一步损害，如在药物治疗胆囊炎、胆石症时，对肝脏功能有影响的药物就可尽量不用或减少剂量。

化验肝功能有利于术前准备，提高手术安全性。胆囊炎、胆石症患者往往需手术治疗，而术前了解肝功能可以及时纠正因肝功能不良引起的凝血功能障碍、低蛋白血症等，将使手术安全性大大提高，也有利患者术后的恢复。

化验肝功能有助于采取合理安全的治疗措施，胆囊炎、胆石症有手术治疗和非手术治疗两种方法，具体采用何者，应根据症状、体征及全身情况和重要脏器功能决定。肝功能损伤严重时，应尽量采用非手术治疗，并且不用对肝功能有损伤的溶石药物治疗。

18.我有胆囊结石病史，这次发作时，化验碱性磷酸酶（AKP）有升高，医师说不能排除胆管结石可能， AKP对胆囊炎胆石症有何意义？

答：正常人以及单纯胆囊炎、胆石症患者的血清碱性磷酸酶一般维持正常水平，而当有胆道梗阻时，血清AKP水平则明显上升。这是因为，肝脏分泌的碱性磷酸酶进入胆汁，使胆汁中含有较高浓度的碱性磷酸酶，但是在胆道通畅的情况下它们均通过Oddi括约肌进入肠道，不会导致异常的血清学表现。而在梗阻的情况下，高浓度的AKP不能进入肠道，在胆道高压的作用下反流入血，造成血清内浓度的明显上升，这种变化往往出现在患者出现明显的黄疸症状之前，即胆道梗阻会显著上升。而在肝细胞性黄疸时，血清AKP仅轻度升高或无改变。

19.化验谷胺酰转肽酶（γ-GT）对胆囊炎胆石症有何意义？

答：和AKP不同的是，γ-GT在肝细胞性疾病和胆道梗阻时均明显升高，因此无法鉴别阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。但是，如果同时存在血清AKP升高，则异常的γ-GT可以进一步确认病变来自肝-胆系统。

20.我胆囊结石发病，中上腹痛，为什么医师要化验血清淀粉酶？

答：胆囊结石胆囊炎、急性胰腺炎、胆管结石发病均可以引起中上腹痛不适等。由于胆道和胰腺在解剖上的密切关系，当发生病变时两者之间也会相互影响。特别是胆道远端梗阻，可能会引起胆汁反流入胰管，激活胰酶而导致急性胰腺炎的发生。这就是所谓的胆源性胰腺炎的发病机制。

因此，在胆囊结石、胆道结石发病时，特别是急性病变的诊断中需要检测血清淀粉酶的浓度，以防漏诊，造成治疗措施的选择不当。

21.我因胆囊结石胆绞痛发作住院，术前磁共振检查发现有胆总管结石，医师告诉我要做ERCP手术后才能做腹腔镜胆囊切除，我想知道什么是ERCP？

答：内镜逆行胰胆管造影（ERCP），是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二指 肠 乳 头 括 约 肌 切 开 术 （ E S T ） 、 内 镜 下鼻 胆 管 引 流 术（ENBD）、胆总管取石术等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。

你的情况需要在行腹腔镜胆囊手术之前，先做ERCP，取出胆总管结石，然后再行腹腔镜手术切除胆囊。由于这两个手术都是微创的，术后恢复会很快。

22. 我想了解ERCP的风险和并发症有哪些？

答：ERCP经过数十年的发展，已成为成熟的微创技术，是临床处理胆总管结石很重要的手段。对于有经验的操作者，经乳头胆管插管的成功率在95%以上，清除胆总管结石的成功率达90%以上，缓解梗阻性黄疸的成功率可达85%以上。

尽管如此，ERCP是一项具有一定风险的侵入性操作，常见的并发症有ERCP术后胰腺炎、胆管炎、消化道出血和肠穿孔等。ERCP术后胰腺炎、胆管炎相对发生率较高，约5%左右；消化道出血和肠穿孔相对较少。消化道出血大多保守止血治疗后好转，如保守治疗效果差，需要内镜下止血，必要时需要开腹手术止血。肠穿孔发生率很低，但一旦发生就必须立刻手术治疗。

23.我亲戚因为胆道肿瘤晚期，全身皮肤发黄，听说可以通过经皮肤肝穿刺引流术，解除黄疸，改善生活，我想了解一下情况。

答：经皮肝穿刺胆道造影（PTC）是经穿刺细针直接将胆道造影剂注入肝内胆管，能清晰地显示整个胆道系统（包括肝内胆管）情况，能了解胆管内病变部位、程度和范围，为梗阻性黄疸的诊断和治疗方法的选择提供依据。经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD），是经皮肝穿刺技术由单纯梗阻性黄疸的诊断拓展到治疗，在此基础上，发展了胆道内支架置入术。胆道肿瘤晚期可以通过经皮肤肝穿刺引流术或胆道内支架置入术，解除黄疸，改善生活。PTC和PTCD操作简便，显示清晰，不受肝功能减退或黄疸的限制，但PTC是一种损伤性检查方法，可能会出现胆汁外漏、出血等并发症。

24.我有胆囊结石病史，门诊B超检查怀疑我有胆总管结石可能，医师告诉我要做MRCP检查。MRCP是什么？MRCP检查的优点有哪些？

答：MRCP是指磁共振胰胆管造影，可使含水的器官显影。作为一种安全非创伤性影像学检查技术，不使用造影剂，能较好地显示胆道系统的病变部位及梗阻情况，提高对胆系结石的诊断准确率。

胆结石的MRCP的禁忌证主要包括心脏起搏器植入术后的患者，体内有金属异物、大量腹水、重度幽闭恐惧症、过度肥胖的患者。MRCP优点是非侵袭性、安全无创伤、无放射性、无需注射造影剂、不要求特殊的操作技巧且易为患者接受。

MRCP既可提供与超声、CT相似的信息，且又具有与ERCP类似的造影图像，并且无发生并发症的危险，能提供较详细的胆管分支解剖形态图。在胆囊切除术前，了解胆管是否有变异可减少术中胆管损伤的危险。

25.我胆囊结石病史有20余年，检查肿瘤指标CEA和CAl9-9是否可以早期诊断胆囊结石癌变？

答：胆囊癌患者由于常有胆囊结石等疾病症状的掩盖，就诊时往往已属晚期，手术切除率低，术后生存期短。中位生存期为3个月，5年生存率小于5%。

早期胆囊癌根治切术后生存率较高，因此，胆囊癌的早期诊断。早期治疗尤为重要。但早期胆囊癌无症状，常延误诊断。胆囊癌肿瘤标志物作为胆囊癌早期诊断和预后判断的指标，将对胆囊癌的临床诊治起重要作用。但至今尚未发现胆囊癌的特异性肿瘤标志物，在研究胆囊癌的肿瘤标志物方面以CEA和CAl9-9研究较多。CEA和CAl9-9在胆囊癌患者血和胆汁中均有一定的阳性率。胆囊癌患者血清CEA的阳性率为54.1%，CAl9-9为81.3%，随着癌肿的浸润程度越深，CEA和CAl9-9的值渐升高。但两者的特异性均不强。

胆囊结石患者如果合并CEA或和CAl9-9值升高，要考虑胆囊癌的可能性。当然，也不能排除消化系统其他部位的肿瘤的可能，需要完善各项检查。

26.我有肝内胆管结石，担心会有肝癌，检查甲胎蛋白AFP可早期发现肝癌吗？

答：甲胎蛋白（AFP）是人体在胚胎时期血液中含有的一种特殊蛋白，胎儿出生后，血清AFP浓度下降，几个月至1年内降至正常。正常成人血清中含量极微，肝癌患者可显著升高，血清AFP检测结果必须结合临床症状与超声检查才有诊断意义。血清AFP对肝癌有特异性诊断价值，尤其是动态变化测定，对早期发现肝癌意义很大。

如果患有肝内胆管结石，建议平时体检时检查相应的肿瘤指标，包括AFP、CEA、CA19-9等。

27.老年患者胆石症术前需要做哪些检查？

答：老年患者胆石症手术术前要做好各项检查准备。老年患者患慢性支气管炎、肺气肿和肺心病等慢性呼吸道疾病的较多，常合并动脉硬化、高血压、冠心病、脑血管硬化等心血管疾病，一旦受到手术打击，机体功能代偿不足，就会导致功能紊乱，出现各种疾病。所以，术前应给患者做肺功能检查、胸片检查、心脏彩超、24小时动态心电图和血液检查等，可以正确评价患者的心肺功能，有效纠正心肺功能不全及血液电解质紊乱，避免术中、术后出现各种不良后果。

老年人糖尿病的患病率较年轻人高，糖尿病患者多伴有脑动脉、冠状动脉和周围动脉的硬化，在手术前后可出现心衰、猝死、心肌梗死等情况，故术前检查血糖水平、胰岛功能和血管硬化情况是十分重要的。术前有效控制血糖，可以显著降低手术的危险性。

老年患者术前肝肾功能的检测不容忽视，术前检查可以帮助我们及时纠正各种肝肾功能损害的情况，选择适当的麻醉方法，指导术中、术后合理用药，避免因肝肾功能的损害引起不测。

胡海

医学博士，主任医师，教授，博士生导师，同济大学附属东方医院胆石病专科/微创外科主任。毕业于上海第二医科大学（现上海交通大学医学院），师从著名胆道外科专家张圣道教授，国内首批微创外科专家之一。

擅长腹腔镜保胆取石（息肉）术，腹腔镜胆囊切除，在国际上率先提出“隐瘢痕腹腔镜胆囊手术”。申请多项国家发明、新型实用专利。在保胆治疗和隐瘢痕手术研究上有独到的见解和卓越的贡献。

蔡景理

同济大学附属东方医院胆石病专科副主任医师，副教授，临床医学博士，硕士生导师。主要从事微创外科临床与基础研究。熟练主刀腹腔镜胆囊手术，腔镜甲状腺手术，腹腔镜疝修补术（TEPTAPP），腹腔镜手汗症，腹腔镜肝囊肿手术，腹腔镜下左肝外叶切除术，腹腔镜结直肠手术，腹腔镜胃间质瘤切除术等。

陆瑞祺

同济大学附属东方医院胆石病专科主治医生。毕业于上海交通大学医学院，第一作者发表及在投论著、综述7篇。