应用垂直钢板治疗肱骨远端骨折31例

2017-12-21郑继会胡思斌邓海峰刘德峰

创伤外科杂志 2017年12期

关键词：鹰嘴尺骨肘关节

郑继会，胡思斌，苑娜，林亮，邓海峰，刘德峰

·经验交流·

应用垂直钢板治疗肱骨远端骨折31例

Treatmentofdistalhumerusfractureswithverticalplatein31cases

郑继会，胡思斌，苑娜，林亮，邓海峰，刘德峰

肱骨远端骨折；钢板；内固定

肱骨远端骨折相对较少，占全身骨折的2%，占所有肱骨骨折的33%[1]。骨折常为关节内骨折，累及双柱，非手术治疗常常导致肘关节僵硬，严重影响日常生活。手术治疗可以恢复关节面平整及肱骨远端解剖关系，早期功能锻炼，最大程度恢复肘关节功能。2012年8月—2015年6月河北医科大学附属河北省沧州中西医结合医院采用双钢板垂直固定治疗36例A型、C型肱骨远端骨折,取得满意疗效。

临床资料

1一般资料本组患者36例，其中男性19例，女性17例；年龄15～62岁，平均41.3岁。致伤原因：道路交通伤14例，高处坠落伤12例，摔伤10例。右侧15例，左侧21例，均为单侧。所有病例均为新鲜骨折，不合并神经血管损伤。术前检查肘关节正侧位片及CT三维重建。骨折AO分型为A2型7例，A3型13例，C1型10例，C2型6例，均采用双锁定钢板垂直固定。

2手术方法采用臂丛麻醉或全麻，患者取仰卧位胸前操作或侧卧位患侧在上，取肘关节后正中切口，在尺骨鹰嘴尖部弯向外侧，避免瘢痕位于肘关节负重部位。显露游离并保护尺神经后分离肱三头肌两侧间隙，分别暴露尺侧窗和桡侧窗。对于A2型和A3型骨折可以直接复位后骨圆针临时固定，分别于尺侧和桡背侧放置解剖型锁定接骨板(福建大博医疗器械有限公司)固定。对于C1、C2型骨折可以分别在内外髁骨块上打1枚骨圆针，透视下把持2枚骨圆针复位髁间骨折后点状复位钳夹持复位或骨圆针临时固定，再分别于尺侧和桡背侧放置解剖型锁定接骨板固定。将尺神经前置，逐层闭合切口。

3术后处理预防性静脉输注抗生素2～3d，消肿药物1周，术后2周拆线。术后早期开始肘关节主动屈伸活动[2]，每日2～3次，每次不超过15min，且要求屈曲超过90°，伸直达0°，每次锻炼结束后进行冰敷。部分软组织损伤严重患者可常规口服吲哚美辛(西安利君精华药业)预防骨化性肌炎。

4结果本组31例获得随访，失访5例，病例随访时间6～22个月，平均14个月。无神经、血管并发症发生；无骨折不愈合、钢板断裂和螺钉松动。按Mayo肘关节功能评分标准(MEPS)评价：疼痛45分；运动功能20分；稳定10分；日常活动25分。90分及以上为优，75～89分为良，60～74分为可，<60分为差。本组优13例，良14例，可4例；优良率87.1%。典型病例见图1。

图1 患者女性，28岁，A2型肱骨远端骨折。a.术前CT重建片;b术后正侧位X线片;c.骨折愈合;d.术后屈伸功能像;e.术后旋转功能像

讨论

肱骨远端骨折多见于青壮年的高能量损伤以及老年骨质疏松患者的低能量损伤，多累及关节面。非手术治疗往往造成肘关节僵硬、创伤性关节炎等并发症发生，严重影响患者生活质量。手术治疗已为大多数学者认同。在肱骨远端骨折的手术治疗过程中，必须重建三柱的三角稳定性，否则将导致肘关节的不稳定。但由于肱骨远端的解剖特点以及尺骨鹰嘴的阻挡，手术暴露及骨折复位困难，因此，肱骨远端骨折的手术治疗难度较大。

1手术入路肱骨远端骨折有肱骨远端前外侧入路、外侧入路、后侧入路可以选择，后侧入路简单，不涉及前方的血管，可以有效固定内外侧柱，成为绝大多数人的选择。后侧入路深层显露可以通过肱三头肌两侧入路、肱三头肌舌形瓣入路和经尺骨鹰嘴截骨入路。肱三头肌舌形瓣入路是后方入路的传统方式，但该入路易致肱骨远端与周围组织发生粘连，限制肘关节活动，且术后早期锻炼受限，存在肱三头肌断裂、无力风险。所以目前多数学者采用肱三头肌两侧和经尺骨鹰嘴截骨两种入路。对于C3型骨折及部分复位困难的C1、C2型骨折，经尺骨鹰嘴截骨入路可以清楚地显露关节面[3]，直视下恢复关节的解剖关系，是3种入路中关节显露最多，复位最理想的。但人为地制造了尺骨鹰嘴骨折，增加了创伤。本组患者均采用肱三头肌两侧入路，是因为本组入选病例均为A2、A3、C1或C2型，其中C型病例均可以通过在内外髁骨块上打1枚骨圆针，透视下把持2枚骨圆针复位髁间骨折，类似于划船的2条桨，也有人称之为摇杆技术。笔者认为此入路操作简单，不损伤肱三头肌[4]，但需严格掌握适应证及良好的复位技巧，可能会增加放射线暴露，对于复位困难的或粉碎的C型骨折应首选经尺骨鹰嘴截骨入路。

2钢板的固定方式肱骨远端骨折的切开复位内固定术，传统的固定方式有螺钉、张力带、Y型钢板等，由于固定不牢固，不能早期功能锻炼等问题，已很少应用。目前双钢板固定是肱骨远端骨折固定的主流，有两类放置钢板螺钉的方式：垂直安放钢板和平行安放钢板，此两种放置钢板的理论均以肱骨远端的三柱理论[5]为基础。三柱理论即把肱骨远端分为三部分：外侧柱、内侧柱及连接拱(肱骨滑车)，在肱骨远端骨折的手术治疗过程中，必须重建三柱的三角稳定性，否则将导致肘关节的不稳定。同时注意一定要恢复肱骨滑车的宽度，否则影响内外侧柱复位，同时影响肘关节屈伸活动轨迹。双钢板能提供持续、稳固的固定，增加了固定强度，有效防止骨折再移位，允许早期功能锻炼。双钢板垂直放置能耐受更大的旋转扭矩，平行钢板在内翻、轴向压缩及屈曲情况下优于垂直固定。多数学者认为双钢板无论是平行放置还是垂直放置在大多数情况下没有明显差异[6]。本组患者采用垂直钢板固定，可以减少外侧软组织剥离，但应注意C1型或C2型骨折内侧接骨板的髁部螺钉及外后侧接骨板的髁螺钉要足够长，尽量通过髁间骨折线。而A2、A3型骨折对于髁螺钉长度的要求并不严格。外侧接骨板放置注意钢板远端距离肱骨远端3mm以上，避免伸肘时软骨头撞击钢板。同时注意双钢板的近端螺钉避免位于同一水平。

3尺神经的处理切开皮肤后，首先于内侧尺神经沟寻找尺神经并加以保护，术中减少尺神经的牵拉。术后是否常规前置尺神经，目前尚存在争议。有学者认为术前有尺神经症状者前置比原位松解功能恢复的概率更大，也有学者认为尺神经前移与否和术后尺神经炎发生没有必然联系，没有必要前置尺神经。笔者把内侧锁定板安放好后，检查尺神经与钢板的关系[7]，发现大多数情况下神经与钢板会摩擦，所以常规将尺神经前置。

4术后康复锻炼牢固的内固定是早期功能锻炼的保证，双钢板固定可以提供足够的稳定性。早期功能锻炼可以有效防止肘关节粘连，恢复关节功能。本组术后即开始早期肘关节屈伸活动，每日2～3次，每次不超过15min，且要求屈曲超过90°，伸直达0°，每次锻炼结束后进行冰敷。部分软组织损伤严重者可常规口服吲哚美辛预防骨化性肌炎。术后1周行肘关节主动屈伸锻炼，术后4周开始适量进行负重练习。

本组病例有4例评分在60～74分，主要原因为创伤后软组织损伤较重，加之手术创伤，术后肘关节周围软组织瘢痕化，甚至出现骨化性肌炎，伴有肘关节不同程度疼痛，活动度均在90°以下。对于此类病例，应降低手术创伤，无痛状态下功能锻炼，同时给予预防骨化性肌炎药物。

综上，对于肱骨远端A2、A3、C1或C2型骨折，采用肱三头肌两侧入路双锁定钢板垂直固定可以牢固固定骨折，早期功能锻炼，并且软组织损伤小，是治疗上述类型肱骨远端骨折的不错选择。

[1] 唐佩福,王岩,张伯勋,等.创伤骨科手术学[M].2版.北京:人民军医出版社, 2015:113.

[2] 蒋协远,査晔军.肘关节损伤治疗之我见[J].中国骨与关节杂志, 2016,5(4):241-244.

[3] 吕平成.鹰嘴截骨钢板固定治疗肱骨髁间骨折[J].创伤外科杂志, 2016,18(9):566-567.

[4] 王光超,纪芳,章浩,等.肱三头肌两侧入路与尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折疗效对比研究[J].中华肩肘外科电子杂志, 2016,4(3):133-138.

[5] Jupiter JB,Mehne DK.Fractures of the distal humerus[J].Orthopedics,1992,15(7):825-833.

[6] 周炎,刘世清,余玲,等.双钢板垂直固定与平行固定治疗肱骨髁间骨折疗效的Meta分析[J].中华创伤骨科杂志, 2015,17(4):287-293.

[7] 沈彦,王朝阳,吴兴旺,等.不同手术方式治疗肱骨远端骨折的疗效观察[J].创伤外科杂志, 2015,17(3):217-221.

1009-4237(2017)12-0943-02

R 683.42

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.016