aVR导联T波直立对心血管性死亡的预测意义

张羽中 综述 张建义 审校

综述

aVR导联T波直立对心血管性死亡的预测意义

张羽中 综述 张建义 审校

健康人群中心电图T波异常很常见，但aVR导联T波直立的临床意义及其与心血管病的关系尚不清楚。美国和芬兰健康人群中aVR导联T波直立者，其心血管性死亡风险比T波倒置者高出5倍。冠心病陈旧性心肌梗死(old myocardial infarction，OMI)患者aVR导联T波直立者，其心脏终点事件的发生率均显著升高；前壁OMI伴aVR导联T波直立者，其血流动力学改变更严重。冠心病缺血性心肌病患者aVR导联T波直立与心脏骤停密切相关，其心脏骤停的发生率显著高于T波倒置者。aVR导联T波直立对潜在心肌病患者、慢性肾病实施肾透析患者的不良预后具有重要的预测意义，对应激性心肌病与急性心肌梗死的鉴别诊断也有重要价值。aVR导联T波直立的病理生理机制与左心功能不全、心室壁应力增加、心肌梗死后心肌运动异常以及心肌梗死后心肌去神经化所致的复极异常等有关。

aVR导联；T波；冠心病；心肌梗死；心血管病；心血管性死亡；心功能不全

健康人群中心电图T波异常很常见，但aVR导联T波振幅的改变，特别是T波直立的意义及其与心血管性死亡的关系近年来倍受关注。在过去的30年间，冠心病研究取得了巨大进展，但冠心病导致的心脏骤停仍然作为一个重要的心脏事件而备受关注，中国和美国每年均有超过50万人发生心脏骤停。对冠心病患者进行危险分层，是预测心脏骤停的重要措施之一，其中，左心室射血分数(LVEF)的降低是心脏骤停一级预防的主要危险指标，但该指标的敏感性和特异性均不高。12导联心电图是获取高危心脏骤停信息的常用工具，也能提供评价心脏骤停潜在风险的实用且廉价的临床指标。Shinozaki等[1]报道了一个纳入6 789例冠心病患者的大样本临床研究，结果表明aVR导联T波振幅的改变与严重冠脉血管病变及心功能降低密切相关，且对心血管性死亡具有预测价值。心室壁张力增大是心肌耗氧量增加的一个重要因素，心肌缺血缺氧、心室壁增厚以及心肌梗死等均可引起心肌复极异常，进而诱发严重心律失常，但利用心电图多个导联T波异常来预测严重心律失常，尤其是预测心脏骤停的敏感性及特异性均不高。aVR导联T波直立对心血管性死亡和心脏骤停的发生风险是否具有预测价值？本文将就该问题，对国外近年来的研究进展进行综述。

1 aVR导联T波直立的人群研究

在不同人群中aVR导联T波直立的检出率也不尽相同。基于aVR导联T波直立的流行病学研究为数不多。以下介绍美国和芬兰的三项针对健康人群的前瞻性研究，探讨正常人群中aVR导联T波直立的检出率及其与心血管性死亡的关系。

1.1 美国国家健康与营养Ⅲ的调查研究

在美国国家健康与营养Ⅲ(National Health and Nutrition Examination Survey Ⅲ，NHANES Ⅲ)的调查研究中，共纳入7 928例健康者进行分析，对每位参与者平均随访(13.5+3.8)年，旨在研究aVR导联直立与心血管性死亡的关系，研究结果提示二者密切相关(HR=3.37，P<0.01)。aVR导联T波由深变浅。当aVR导联T波振幅<-0.2 mV时，对心血管性死亡即有预测价值；随着T波深度逐渐变浅，直至T波直立，对心血管性死亡的预测价值逐渐增强。该研究揭示了aVR导联T波直立对全美人群的心血管性死亡具有独立的预测意义[2]。

1.2 美国旧金山退伍军人医疗中心的研究

该研究回顾性分析了24 270例美国退伍军人的心电图，分析aVR导联T波异常与心电图其他指标相比对心肌复极异常的诊断意义以及aVR导联T波振幅对心血管性死亡的预测意义。结果表明，aVR导联T振幅的改变对心血管性死亡的预测价值等同于aVR导联ST段的改变，而aVR导联T波振幅改变对心肌复极异常的预测价值胜过心电图所有导联，其中包括Q波、心肌劳损指标以及左心室肥厚等。随着aVR导联T波振幅的逐渐变浅心血管性死亡的相对危险(RR)也逐渐增加。当T波振幅变为直立时，心血管性死亡的RR值为5.0。这些人群中aVR导联T波直立的检出率为7.3%，T波直立人群的心血管性年死亡率为3.4%，与aVR导联T波倒置人群相比，心血管性死亡危险增加5倍。该研究表明aVR导联T波振幅的改变是评估心血管性死亡危险的有力指标;T波直立是心电图简单易辨的指标，对心血管性死亡具有独立的预测价值[3]。

1.3 芬兰国民健康研究

芬兰国民健康研究将6 354例健康参与者纳入分析，年龄≥30岁。将aVR导联T波直立定义为T波振幅≥0 mm，T波倒置定义为T波振幅<0 mm。整个人群T波直立的检出率为2.2%，其中年龄≥55岁组T波直立的检出率5.2%，<55 岁组检出率0.4%(P<0.01)；对参与者平均随访98.5个月，心血管性死亡率3.5%。经相关回归分析，对入选者的年龄、性别以及其他心血管病危险因素进行调整后，aVR导联T波直立与心血管性死亡的相对危险度(RR)3.24%(95%CI2.32～4.54，P<0.001)，总死亡率1.91%(95%CI1.47～2.49，P<0.001)。aVR导联T波直立者心血管病史、心血管病危险因素的检出率以及年龄等均显著高于aVR导联T波倒置者[4]。

2 aVR导联T波直立对冠心病心肌梗死患者死亡风险的预测意义

与正常心肌相比，发生缺血性损伤或梗死后的室壁运动障碍后，心肌更易发生复极延迟。心肌复极方向指向损伤或梗死区，故出现aVR导联T波直立。这种改变不仅表征着心肌损伤及运动异常，而且提示预后不良[5]。

2.1 aVR导联T波直立对ST段抬高型心肌梗死患者预后的预测意义

有关aVR导联T波直立对ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者预后预测意义的研究较少。土耳其的Ayhan等[6]报道STEMI患者如伴有aVR导联T波直立，则临床预后不良;这些STEMI患者年龄均显著偏大，冠脉多支血管病变者显著增多。尽管这些患者也接受了介入治疗，但其死亡率仍显著高于aVR导联T波倒置者(7.5%vs. 1.7%，P=0.05)。因此，Ayhan等[6]认为aVR导联T波直立是STEMI患者院内死亡率升高的独立预测因子(OR=4.41，95%CI1.2～22.1；P=0.05)。

2.2 aVR导联T波直立对陈旧性心肌梗死患者不良预后判断的意义

Torigoe等[5]曾对一组冠心病陈旧性心肌梗死(OMI)患者的心电图进行分析，观察aVR导联T波直立与患者的心血管性死亡及住院期间心力衰竭发生率的关系。结果显示，这些患者中aVR导联T波直立的检出率为16.2%；糖尿病、终末期肾病、冠脉多支血管病变、心功能降低的发生率以及袢利尿剂的使用率均显著高于T波倒置组。在平均随访的6.5年间，终点事件(包括心脏猝死、致命性心肌梗死以及心室颤动)的发生率均显著高于T波倒置组。

Shinozaki等[1]对一组患病时间6个月以上的OMI患者进行研究，观察aVR导联T波直立与血压动力学改变、冠脉造影(CAG)、左心室造影以及超声心动图改变的关系，并且只选择CAG示左前降支(LAD)病变的患者。将入选患者分为两组，即OMI伴aVR导联T波直立组和T波倒置组。该研究的主要结论如下：

2.2.1 aVR导联T波直立组伴有其他导联异常Q波的检出率 其他导联Ⅰ、V5及V6异常Q波的检出率分别为35%、40%和30%，分别显著高于T波倒置组的10.8%、4.9%和3.9%(P的取值范围为0.005～0.001)。Ⅱ导联异常Q波的检出率也呈升高趋势，但未达到显著水平。

2.2.2 血流动力学改变 心导管检查示，aVR导联T波直立和T波倒置组血流动力学的改变分别为肺动脉收缩压[(28.5±6.5) mmHgvs. (23.6±6.6) mmHg，P=0.003]、肺动脉舒张压[(11.0±3.8) mmHgvs. (8.9±3.3) mmHg，P=0.02]、肺毛细血管楔压[(9.9±4.7) mmHgvs. (7.0±3.6) mmHg，P=0.002]：aVR导联T波直立组均显著高于T波倒置组。

2.2.3 心功能改变 左心室造影或超声心动图检查示：aVR导联T波直立组和T波倒置组的心功能改变参数比较，左心室射血分数(LVEF)[(36.4±11.6)%vs. (48.4±12.7)%，P<0.001]、收缩末期容积[(132.3±73.7) mLvs. (73.2±30.8) mL，P=0.002]、左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)[(199.9±88.7) mLvs. (139.3±38.1) mL，P=0.007]、左心室舒张末压[(16.5±6.5) mmHgvs. (12.4±5.9) mmHg，P=0.007]和心功能指数[(2.2±0.5)L/(min·m-2)vs. (2.6±0.6)L/(min·m-2)，P=0.009]的组间差别极显著。

2.2.4 左前降支长度的改变 冠状动脉造影示：aVR导联T波直立组LAD过长，即LAD包绕心尖部，检出率为60%，显著高于T波倒置组的30.4%(P=0.01)。

Shinozaki等[1]的主要研究结果表明，前壁OMI伴有aVR导联T波直立者，其血流动力学改变更严重、心功能更差，且更多患者伴有LAD过长。过长的LAD一旦闭塞，就会引起心肌缺血或梗死的面积扩大，使心功能降低更明显，患者的临床预后也就更差。另一结果显示：aVR导联T波直立者Ⅰ、V5、V6导联异常Q波的检出率显著升高，说明aVR导联T波直立与这些有异常Q波的导联可能存在某些特殊的联系。这些患者往往都伴有LAD过长，而过长的LAD包绕心尖部，一旦LAD发生病变就会引起下壁和心尖部的缺血甚至梗死，因此这些患者心尖部乃至下壁导联异常Q波的检出率升高。T波的形态受到心室复极的时相，特别是受心室动作电位的时相3的影响。与正常心肌细胞相比，心肌细胞损伤后复极延迟，T向量的方向发生变化而指向损伤心肌。aVR导联是唯一模拟心内膜的导联，当心尖部、下壁以及低位的侧壁心肌发生缺血性损伤时，aVR导联的T波向量指向这些部位，且负极在前、正极在后，故aVR导联的T波变为直立。因此无论是急性心肌梗死还是OMI，一旦出现aVR导联T波直立，就提示心肌病变广泛和预后不良。

3 aVR导联T波直立对心脏骤停的预测意义

对冠心病患者进行危险分层是预测心脏骤停的重要措施之一。心脏骤停的定义为心律失常性死亡，或心脏自动除颤器对频率>240次/min室性心动过速的放电(除颤)。aVR导联T波振幅的改变，特别是T波直立可为心室壁张力增加、心肌缺血乃至梗死以及由此造成的心肌复极异常提供诊断信息。

Al-Zaiti等[7]曾对138例冠心病缺血性心肌病心力衰竭的患者进行研究，这些患者均有反复室性心律失常，已植入自动除颤器，且LVEF≤ 35%。患者均给予心电图、24 h动态心电图和心脏超声心动图检查并进行B型脑钠肽(BNP)检测以及正电子发射技术(PET)的心肌去神经化定量分析(%LV)等。患者平均随访4.2年，终点事件为心脏骤停及心血管性死亡。

Al-Zaiti等[7]的研究内容主要包括：① aVR导联T波直立(振幅>0 mm)与心脏骤停的关系及其对心脏骤停的预测价值；② aVR导联T波直立与侧壁导联(V5、V6)T波倒置的关系；③ aVR导联T波直立与心肌病变的广泛性、心肌瘢痕化累及心尖部、心肌梗死后心肌去神经化所致的复极异常等改变的关系；④ aVR导联T波直立与QRS/T夹角的关系等。Al-Zaiti等[7]的主要研究结论如下：

3.1 冠心病缺血性心肌病患者aVR导联T波直立的检出率及相关临床指标的改变

138例冠心病缺血性心肌病患者aVR导联T波直立的检出率为30%，在性别、年龄、心功能分级、LVEF以及其他并发症之间比较,差异无统计学意义。T波振幅与LVEF呈显著负相关(r=0.20)，与左室舒张末容积指数(LVEDVI)(r=0.21)、BNP(r=0.28)、QRE/T夹角(r=0.44)、侧壁导联T波倒置(r=0.27)以及PET心肌去神经化定量分析(r= 0.23)等呈显著正相关。T波直立者与对照组相比，经CAG证实冠脉左回旋支(LCX)病变者更多见[(24±15)%vs. (14±10)%，P<0.01]，而LAD[(23±14)%vs. (24±15)%，P=0.68]及右冠脉[RCA，(13±17)%vs. (16±12)%，P=0.20]的病变血管的分布比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 aVR导联T波直立者临床指标改变情况及其显著性检验

BNP:B型脑钠肽;LVEF:左心室射血分数;LVEDVI:左室舒张末容积指数 ;LAD:左前降支;LCX:左回旋支;RCA:右冠脉

3.2 aVR导联T波直立者随访期间心脏骤停的发生率及心血管性死亡率

所有患者平均随访4.2年，心脏骤停发生率为17%，其中在T波直立、T波倒置者中的发生率分别为29%和11%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。其他临床指标，如LVEDVI和BNP对心脏骤停及心血管性死亡也有预测意义。单因素分析示，QTc间期延长只对心脏骤停有预测价值，而对心血管性死亡无预测意义。单因素及多因素分析均显示，aVR导联T波直立对心脏骤停及心血管性死亡有预测意义，T波直立每递增1 mm亦增加发生心脏骤停的危险；侧壁导联T波倒置及QRS/T夹角对心脏骤停无预测意义。经多因素相关回顾分析，aVR导联T波直立对心脏骤停有独立的预测价值(HR=2.0，95%CI1.0～4.9)，其预测的敏感性为57%、特异性为75%。aVR导联T波直立组和T波倒置组的心血管性死亡率分别为50%和12%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。13%的心脏骤停患者发生了急性心力衰竭。因此aVR导联T波直立对心脏骤停及心血管性死亡具有独立的预测意义。见图1[7]。

图A示随着随访年限的延长，心搏骤停的发生率逐年升高；aVR导联T波倒置组心搏骤停的发生率显著低于T波直立组。图B示aVR导联T波直立组的死亡率显著高于T波倒置组

3.3 aVR导联T波直立的临床意义

Al-Zaiti等[7]研究的主要发现是冠心病缺血性心肌病患者aVR导联T波直立与心脏骤停、心血管性死亡以及其他不良预后有关。这些不良预后和病理生理性改变，包括心力衰竭、左心室舒张末期容量负荷增高以及心室壁张力增加等，进而引起LVEDVI及BNP增高，以及大面积心肌梗死后心肌去神经化所致的心脏自主神经功能紊乱等。

以往的研究表明心室肌的复极离散与致命性心律失常及心脏骤停有关，但是心室复极异常与心脏骤停的确切关系仍未明确，特别是患者生理及心理因素的变化与复极异常的关系有待探讨。尽管Al-Zaiti等[7]的研究显示了aVR导联T波直立预测心脏骤停的敏感性和特异性均不太高(分别为57%和75%)，但心血管性死亡患者几乎占aVR导联T波直立者的50%，T波直立者心脏骤停的发生率为29%，同时发现aVR导联T波直立与左心功能不全、心室舒张末期容积增加、心室壁应力增加以及心肌梗死后心肌的去神经化有关。上述研究结果为解释aVR导联T波直立的病理生理机制提供了新视角，也为心脏骤停的危险分层提供了新指标。Shinozaki等[1]报道aVR导联T波直立与严重的心功能不全有关，同时与LAD病变所致的前壁心肌梗死以及LAD过长包绕心尖部有关。Al-Zaiti等[7]研究还显示aVR导联T波直立者中，冠脉多支血管病变、LCX严重病变及病变扩展者显著增多，侧壁导联T波倒置对心脏骤停的发生危险无预测价值。这些研究结论均表明，aVR导联T波直立对冠心病缺血性心肌病临床风险的预测准确性和特异性更高，其预测价值高于其他导联的T波异常及QRS/T夹角异常。此外，aVR导联T波直立还为心室壁应力增加、心肌及心尖部缺血，以及心肌梗死所致心尖部心肌变薄造成的心肌复极异常的诊断提供了可靠的信息。

4 aVR导联T波直立对潜在心肌病的预测意义

对于aVR导联T波直立是否与潜在心肌病有关，Vijay等[8]进行过研究。他对2 340例住院及门诊患者的心电图进行分析，发现aVR导联T波直立的检出率为11%，其余89%为T波倒置者。从这两组患者中各随机抽取100例作进一步分析，且两组间的性别、年龄比较差异无统计学意义。两组患者均进行超声心动图检查，以确定有无心肌病。心肌病定义为左心功能不全(LVEF<50%)、右心功能不全、左心室肥厚等(未对心肌病进行具体分型)。研究结果表明，aVR导联T波直立组超声心动图异常检出率为91%，包括左右心室扩大及肥厚等；aVR导联T波倒置组超声心动图异常检出率为44%，组间比较差异有统计学意义(P<0.01)；aVR导联T波直立对潜在心肌病预测的敏感性为68%、特异性为86%、阳性预测值为91%、阴性预测值为56%。本研究表明aVR导联T波直立是潜在心肌病的简单预测指标并具有很高的预测价值，提示对伴有aVR导联T波直立的患者应给予超声心动图检查，以排除或确定各类心肌病。

5 aVR导联T波直立对急性前壁心肌梗死及心尖球形综合征鉴别诊断的意义

心尖球形综合征(apical ballooning syndrome，ABS)或应激性心肌病的心电图改变类似于急性前壁心肌梗死(acute anterior myocardial infarction，AAMI)，二者有时难以鉴别，可用aVR导联T波直立这一简单实用的心电图指标加以辅助鉴别诊断。Schneider等[9]对此进行了研究，他将2 086例AAMI患者纳入分析，其中ABS患者33例(1.6%)。对ABS组和AAMI组患者的心电图进行对照分析，结果表明：ABS组ST段抬高的导联数和ST段抬高程度均显著低于AAMI组[4(3～6)vs. 5(5～7)，P=0.005；0.7(0.5～0.9) mVvs. 0.9(0.7～1.5) mV，P=0.002]，但ABS组aVR导联T波直立的检出率却显著高于AAMI组(49%vs. 7%，P<0.001)；ABS组T波倒置的导联数及T波倒置幅度均显著高于AAMI组[8(8～9)vs. 6(5～8)，P<0.001；2.9(2.2～4.6) mVvs. 1.4(0.9～2.3) mV，P<0.001]。研究结果还显示，Ⅰ、aVL及V2～ V5导联T波倒置无论是定性还是定量改变，在两组中的差别均不显著，但ABS组下壁导联T波倒置的检出率均显著高于AAMI组，分别为：Ⅱ导联(74%vs. 22%，P<0.001)、Ⅲ导联(34%vs. 4%，P=0.004)、aVF导联(51%vs. 11%，P=0.001)。入院时异常Q波的检出率在ABS组显著低于AAMI组(21%vs. 79%，P<0.001)；出院时ABS组异常Q波均全部消失，而在AAMI组异常Q波检出率仍有61%，且差异有统计学意义(P<0.001)。Schneider等[9]的研究结果表明，aVR导联T直立、下壁导联T波倒置、出院时异常Q波的消失是ABS患者的主要心电图改变，也是鉴别诊断ABS与AAMI的主要依据。

6 aVR导联T波直立对慢性肾病实施肾透析患者不良预后的预测意义

Matsukane等[10]前瞻性地观察和研究了208例慢性肾病患者，其中79例伴有慢性心血管疾病、129例无慢性心血管疾病病史，观察两组患者aVR导联T波直立与全因死亡之间的关系。患者平均随访(2.1 ± 1.0)年，结果示aVR导联T波直立组全因死亡率显著高于T波倒置组，表明aVR导联T波直立是慢性肾病患者死亡的独立预测因子。

Jaroszyński等[11]分析了一组肾透析患者的心电图改变，发现aVR导联T波直立者与T波倒置者相比，患者的年龄，肌钙蛋白T水平，左心室扩大及左心功能不全、ST-T异常、QRS时限增宽以及QTc间期延长等的检出率均显著增高。对患者平均随访(25.43±3.56)个月，Kaplan-Meier分析示，aVR导联T波直立者的心血管性死亡率及心脏猝死率均显著升高。

7 aVR导联T波直立的电生理机制

与正常心肌相比，发生缺血性损伤的心肌细胞复极延迟，心肌复极方向指向心肌损伤区，负极在前正极在后。由于aVR导联的特殊方位，当心尖部、下壁心肌以及侧壁的低位心肌发生缺血性损伤或心肌梗死时，心肌复极的T向量指向这些区域，且复极向量的负极在前、正极在后，正好面对aVR导联，故致使该导联T波直立。换句话说，如果患者先前就存在上述部位的心肌梗死并伴有aVR导联T波直立，则说明这些部位有严重的室壁运动障碍，心肌的运动异常亦可引起局部的复极异常。如果LAD、RCA以及LCX发生急性闭塞，引起相应部位的急性心肌梗死，也可使aVR导联本应倒置的T波转为直立。如果LAD过长且为近端急性闭塞，则可引起大面积急性心肌梗死及左心室功能降低。如果LAD过长且为远端闭塞，即便不引起大面积急性心肌梗死，亦可引起aVR导联T波直立。这主要与LAD远端闭塞引起心尖部心肌损伤以及室壁运动异常有关[5]。

8 结语

健康人群中aVR导联T波直立的检出率为2.2%～7.3%；aVR导联T波直立者的心血管性年死亡率为3.4%，比T波倒置者的死亡风险高5倍。OMI患者aVR导联T波直立的检出率为16.2%，其心脏事件发生率显著增高。冠心病缺血性心肌病患者aVR导联T波直立的检出率为30%，其T波直立者心脏骤停的发生率为29%。aVR导联T波直立与左心功能不全、心室壁应力增加、心肌梗死后心肌去神经化所致的复极异常以及室壁运动异常等有关。aVR导联T波直立容易识别辨认，对心脏骤停及心血管性死亡具有独立的预测价值。aVR导联T波直立对潜在性心肌病、慢性肾病实施肾透析患者的不良预后亦有预测意义，对应激性心肌病与急性心肌梗死患者的鉴别诊断具有重要价值。

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ClinicalsignificanceofdiscordantTwavesinleadaVRforpredictingcardiovasculardeath

ZhangYu-zhong1,ZhangJian-yi2
(Department of Cardiology, 1. the Second Affiliated Hospital of Guilin Medical University, Guilin Guangxi 541199；2. Affiliated Hospital of Guilin Medical University, Guilin Guangxi 541001， China)

Abnormal T waves are commonly seen in ECGs of healthy people, however the clinical significance of discordant T wave in lead aVR and its relationship with cardiovascular diseases has not been found. In America and Finland, the risk of cardiovascular death among healthy people with discordant T waves in lead aVR is 5 times higher than those with concordant T waves. For the patients with coronary heart disease(CHD) and old myocardial infarction(OMI), the incidence of cardiac endpoint events significantly increases among those with discordant T waves in lead aVR. For the patients with anterior OMI complicated by discordant T waves in lead aVR,hemodynamic changes are worsened. For CHD patients with ischemic cardiomyopathy, discordant T waves in lead aVR is closely related to sudden cardiac arrest and the incidence of sudden cardiac arrest is significantly higher than those with concordant T waves. The electrophysiological phenomenon of discordant T waves in lead aVR plays an important role in predicting the poor prognosis of the patients with potential cardiomyopathy and those with chronic kidney disease undergoing renal dialysis. It is also clinically valuable in making differential diagnosis between stress cardiomyopathy and acute myocardial infarction. The physiopathologic mechanism of discordant T waves in lead aVR is related to various factors including left cardiac insufficiency, increased ventricular wall stress, abnormal myocardial motion after myocardial infarction, and repolarization abnormality caused by denervation of myocardium after myocardial infarction.

lead aVR; T wave; coronary heart disease; myocardial infarction; cardiovascular disease; cardiovascular death; cardiac insufficiency

541199 广西 桂林，桂林医学院第二附属医院心内科(张羽中);541001 广西 桂林，桂林医学院附属医院心内科(张建义)

张羽中，住院医师，主要从事常见心血管疾病的临床诊治、心电生理学的诊断及研究。

张建义，E-mail: zhangjianyidoctor@163.com

R540.4

A

2095-9354(2017)06-0443-07

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.06.013

2017-10-11)

(本文编辑：顾艳)