老年糖尿病合并冠心病患者的心率变异性分析

迟晔虹 王雪绒 梁娟 张明玥

老年糖尿病合并冠心病患者的心率变异性分析

迟晔虹 王雪绒 梁娟 张明玥

目的分析老年糖尿病合并冠心病患者的动态心电图表现，探讨心率变异性的临床意义。方法选取2型糖尿病组患者40例和糖尿病合并冠心病患者58例作为病例组，选择健康者60例作为对照组分别行动态心电图检查，分析其心律失常、心肌缺血的发生率与心率变异性的相关性。结果老年糖尿病合并冠心病组的心律失常、心肌缺血发生率明显高于糖尿病组和正常对照组，糖尿病合并冠心病组的心率变异性指标明显低于糖尿病组和正常对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论老年糖尿病合并冠心病患者更易引起心脏自主神经功能紊乱、心肌缺血，并发症的存在可能是诱发心律失常的常见原因。

糖尿病；冠心病；心率变异性；室性心律失常

心率变异性(heart rate variability，HRV)是指逐次心动周期之间心率快慢的差异性变化，反映神经体液对心律、心率的调节。近年来，HRV分析被认为是评价自主神经系统状态及其变化的简单可靠的方法[1]。许多学者已经对糖尿病、冠心病患者的HRV进行分析，然而对糖尿病合并冠心病患者的HRV分析研究较少。糖尿病患者较早出现的自主神经损害，在合并冠心病的患者中，是否加重自主神经损害，心律失常、心肌缺血的发生率是否随之升高，本文拟通过分析58例老年糖尿病合并冠心病患者的动态心电图，探讨HRV的临床意义。

1 材料和方法

1.1 研究对象

根据WHO(1999)关于糖尿病、冠心病(既往有心肌梗死病史或经冠脉造影证实)的诊断标准，选取来我院门诊和住院的老年2型糖尿病患者40例，年龄52～88(76.6±7.4)岁，其中男28例、女12例；糖尿病合并冠心病患者58例，年龄58～86(76.6±7.4)岁，其中男34例、女24例。正常对照组：选取门诊体检的健康者60例，年龄63～84(76.6±7.1)岁，其中男36例，女24例。 排除标准：排除其他心血管疾病及甲状腺疾病、肝肾功能障碍及感染性疾病等。

1.2 方法

采用美国迪姆公司DMS动态心电图盒记录24 h连续动态心电图，嘱患者详细记录监测时间内的活动日志，通过人机对话去除异常RR间期。

1.3 检测指标

① 心肌缺血：J点后80 ms ST段水平或下斜型压低≥1 mm，持续1 min，两阵之间间隔≥1 min。② 室性早搏Lown分级，0级：无室性早搏；Ⅰ 级：室性早搏每小时<30次；Ⅱ 级：室性早搏每小时>30次；Ⅲ级：多源性室性早搏；Ⅳ A级：成对室性早搏；Ⅳ B级：短阵室速；Ⅴ级：RonT现象。③ HRV的时域指标，SDNN：24 h所有正常RR间期的标准差；SDANN：全程中每5 min窦性心搏RR间期平均值的标准差；rMSSD：相邻正常RR间期差值的均方根；PNN50：相邻正常RR间期差值>50 ms所占的百分比。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 各组心律失常和心肌缺血情况

糖尿病合并冠心病患者房性心律失常检出44例(75.86%)；Lown分级Ⅲ级及以上室性心律失常、心肌缺血的发生率均明显高于其他两组，差异有统计学意义(P< 0.05)；心肌缺血在糖尿病合并冠心病组的检出率为81.0%，明显高于糖尿病组和对照组，且大部分患者表现为无症状性心肌缺血，多分布于08：00—12：00。见表1。

2.2 各组HRV时域指标比较

糖尿病合并冠心病组HRV各项指标均低于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 各组心律失常和心肌缺血情况 n(%)

a：采用有序χ2检验；b：与糖尿病组比较，P< 0.05；c：与对照组比较，P<0.05

表2 各组HRV时域指标比较

a：与糖尿病组比较，P< 0.05；b：与对照组比较，P<0.05

3 讨论

老年糖尿病患者自主神经易受到损害，自主神经病变发生率较高，是加速患者死亡的危险因素之一[2]。动态心电图中的HRV检测，能够定量反映自主神经活性及其调节功能，对评价许多心血管疾病和神经内分泌疾病过程中自主神经功能的变化有重要价值[3]。糖尿病患者中约一半以上合并有冠心病，且多表现为无症状性心肌缺血，但心电图检查可见ST段压低、T波低平、倒置等，其发生机制可能与以下原因有关,① 老年人的痛阈相对较高：本研究的观察对象都是老年人，合并高龄、糖尿病、某些药物的应用均可能造成痛阈的升高； ② 心肌缺血面积小：由于缺血范围小，缺血时间短暂、致痛物质前列腺素等释放较少，还没有达到痛阈；③ 神经系统感觉异常：痛觉传入、传出受限等。因此，由于患者无任何明显症状而易被漏诊、误诊，但临床上不应忽视对无典型临床症状的心肌缺血患者的诊治，动态心电图检测是筛选无症状心肌缺血的主要手段。本研究结果显示，糖尿病合并冠心病患者无症状心肌缺血的发生率较其他两组高，且多发生在08：00—12：00。这种昼夜节律性变化考虑可能与白天活动以交感神经兴奋为主，儿茶酚胺、肾上腺素在清晨升高，达到峰值有关，从而引起血管张力增大、血压升高、冠脉供血减少。李静芳等[4]研究发现，2型糖尿病合并冠心病组自主神经损害最严重、心律变异的昼夜节律消失;与此同时，在清晨抗血小板聚集作用降低、纤溶性下降，血管内易形成斑块，造成不稳定型斑块的形成。因此，清晨心肌缺血、心肌梗死、心源性猝死等事件的发生率较高[5-6]。

糖尿病合并冠心病患者室性心律失常的发生率明显高于糖尿病组和对照组，糖尿病合并冠心病心肌缺血的病理生理机制复杂，可能与心肌细胞的电生理活动变化有关，也可能与交感神经兴奋、儿茶酚胺浓度增加等有关。HRV是用来评价自主神经功能的较好指标。王蓉[7]对75例冠心病患者和52例健康者HRV进行研究分析发现，冠心病患者HRV降低，提示支配心脏的自主神经功能受损。动态心电图是检查心律失常、评估病情的重要手段，合并糖尿病的患者提示存在猝死的风险性增大，一旦发生就应积极干预，将危险降至最小，避免恶性事件的发生。正常情况下，迷走神经对HRV起着决定性作用。迷走神经功能正常时，HRV大；迷走神经功能受损时，HRV小或降低。HRV分析作为评价心脏自主神经活性、均衡性及其相关的病理状态的无创检测方法，其应用价值已在急性心肌梗死预后评估和糖尿病自主神经病变评价中得到了肯定，并在心力衰竭、高血压、心肌病、心脏移植、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等多种心血管疾病和非心血管疾病中展现出广阔的应用前景[1]。本研究对于HRV的长时程时域指标分析发现，SDNN、rMSSD、PNN50与迷走神经有关，此数值越大，迷走张力越大[8-9]。大样本研究发现，SDNN<50 ms的急性心肌梗死患者死亡相对危险性是SDNN>100 ms患者的5.3倍，提示HRV可以作为急性心肌梗死患者预后的独立预测指标[10]。刘德平等[11]对192例老年人经动态心电图检测HRV后随访近两年，发现SDNN可能是预测心血管事件的独立危险因素(除性别、年龄、糖尿病、高血压、冠心病、心肌梗死外)。研究显示，糖尿病合并冠心病组的心率变异性指标SDNN明显低于糖尿病组和正常对照组，与临床报道[12]一致，提示恶性心律失常与心脏迷走神经张力降低有关。冠心病合并高血压患者比单纯冠心病患者的自主神经损害严重，HRV测定可帮助了解其自主神经的缺失情况，对判断心脏病变程度及改善预后有重要意义。因此老年糖尿病合并冠心病患者应常规检查HRV，尽早了解病情发展，早期治疗，减少并发症的发生。

对于老年糖尿病合并冠心病患者，动态心电图检查是发现无症状心肌缺血和心律失常的重要检查方法，通过对HRV的检测可以发现室性心律失常与心脏迷走神经张力降低有关，冠心病患者自主神经功能紊乱，可能诱发室性心律失常和心肌缺血。HRV分析是一项正在蓬勃发展的无创性检测技术，具有简便、易行、无创、实用的优点。由于本次研究样本量较小，尚需进一步规范分析方法、控制影响因素和优选检测指标。随着研究的不断深入，HRV分析必将展现出广阔的应用前景。

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Analysisonheartratevariabilityofpatientswithsenilediabetesandcoronaryheartdisease

ChiYe-hong,WangXue-rong,LiangJuan,ZhangMing-yue
(Electrocardiogram Room, Function Department, Institutes of Health of China North Industries Group Corporation, Xi’an Shanxi 710065, China)

ObjectiveTo investigate the clinical significance of heart rate variability(HRV) by analyzing the ambulatory electrocardiographic manifestations of gerontal patients with diabetes and coronary heart disease(CHD).MethodsForty patients with type-2 diabetes and 58 CHD patients complicating diabetes were enrolled in our study as diabetes group and diabetes complicating CHD group,respectively. Sixty healthy people were selected as the control group. Holter examination was performed on the three groups. The relationship between the incidence rate of arrhythmia(myocardial ischemia) and HRV was analyzed.ResultsAmong the CHD patients with senile diabetes, the incidence rates of arrhythmia and myocardial ischemia were both significantly higher than those in the diabetes group and normal control group while the HRV indexes were significantly lower with statistically significant differences(P<0.05).ConclusionSenile diabetes and CHD can easily lead to cardiac autonomic nerve dysfunction and myocardial ischemia. The existence of complications is possibly one of the common inducing factors of arrhythmias.

diabetes; coronary heart disease; heart rate variability; ventricular arrhythmia

兵器工业卫生研究所2017年新技术项目(X2017049)

710065 陕西 西安，兵器工业卫生研究所功能科心电图室

迟晔虹，主治医师，主要从事心电生理方面的研究，E-mail:wunai-tianshi@163.com

R587.1;R541.4

A

2095-9354(2017)06-0420-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.06.008

2017-08-08)

(本文编辑：李政萍)