不同治疗方式对宫颈癌患者卵巢功能的影响

褚丹霞 郭瑞霞 禇艳丽 邱海峰 李留霞 王春芳

(郑州大学第一附属医院 妇科 河南 郑州 450052)

不同治疗方式对宫颈癌患者卵巢功能的影响

褚丹霞 郭瑞霞 禇艳丽 邱海峰 李留霞 王春芳

(郑州大学第一附属医院 妇科 河南 郑州 450052)

目的了解不同治疗方式对宫颈癌患者卵巢功能的影响。方法选取2011年1月至2016年6月郑州大学第一附属医院确诊的FIGO分期为ⅠA2～ⅢA期的60例宫颈癌患者，依据疾病分期和治疗方式不同分为3组，各20例。A组患者接受全量放疗+化疗；B组患者接受单纯手术治疗，C组患者在接受手术治疗后术后病理提示存在高危因素，术后接受追加化疗治疗。选取同期20例健康女性体检者作为D组。搜集患者病史，测定并比较患者治疗前，治疗后3、6个月血清雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)水平，并与健康体检者激素水平进行对比，同时结合女性绝经期自测表(Kupperman改良评分)评分结果，评估患者卵巢功能。结果B组患者治疗前后卵巢功能不受影响；C组患者的卵巢功能在治疗后3个月恢复正常(18/20)，围绝经期症状在治疗后6个月明显改善；A组患者在治疗后6个月仅2例(2/20)患者卵巢功能恢复正常，18例(18/20)患者卵巢功能衰退，仅部分患者围绝经期症状有所缓解。结论目前针对宫颈癌的治疗，包括全量放化疗、单纯手术治疗和手术治疗后追加化疗等治疗方式均会对患者的卵巢功能造成影响，临床上需要妇科医师与放疗科医师根据患者实际情况为患者选择个体化的治疗方案以最大限度的保护患者的卵巢功能。

宫颈癌；治疗方式；卵巢功能

宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，近年来其患病人群趋于年轻化[1]，而年轻患者对生活质量要求相对较高，因此，在不缩短总生存期的前提下，如何保护患者的卵巢功能显得尤为重要。目前宫颈癌的治疗方式主要有手术、放疗和化疗。本研究通过比较接受不同治疗方式的患者治疗前后E2、FSH、LH、Kupperman 改良评分的水平评估卵巢功能并探讨不同治疗方式对卵巢功能的影响，为医务工作者在对宫颈癌患者治疗过程中处理由于卵巢功能降低所致的不良反应提供理论依据，以达到提高宫颈癌患者生活质量的目的。

1 资料与方法

1.1研究对象回顾性分析2011年1月至2016年6月于郑州大学第一附属医院确诊的FIGO分期为ⅠA2～ⅢA期的60例宫颈鳞状细胞癌患者的临床资料，根据患者临床分期和治疗方式不同分为3组，各20例。A组为中晚期患者，平均年龄为(31.5±5.59)岁；B组为早期患者，平均年龄为(30.45±4.08)岁；C组为早期患者，术后病理提示存在中高危因素如淋巴结阳性、阴道残端癌组织残留、肿瘤直径≥4 cm、分化差、特殊的病理类型、脉管淋巴间隙浸润、侵犯肌层超过1/2等[2]，平均年龄为(29.35±4.80)岁。选取同期健康体检者20例作为D组，平均年龄为(30.10±3.90)岁。所有患者均符合保留双侧卵巢的条件：月经正常，患者年龄低于40岁，卵巢外观正常且患者本人有保留卵巢意愿；排除既往接受双侧或单侧卵巢切除造成卵巢功能衰退或丧失、有乳腺癌病史或卵巢癌家族史患者。所有患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2治疗方法所有患者在接受如下治疗前后均接受双侧附件移位术，移位术后根据患者具体情况选择治疗方式。

1.2.1A组 接受腹腔镜下双侧附件移位术治疗，术后接受放化疗：全盆腔DT45 Gy/25次+阴道残端DT35 Gy/7次+PT方案化疗4个周期。

1.2.2B组 接受单纯手术治疗：子宫广泛性全切术+盆腔淋巴结清扫术+双侧附件移位术治疗。

1.2.3C组 接受手术联合术后化疗：子宫广泛性全切术+盆腔淋巴结清扫术+双侧附件移位术，术后给予患者追加PT方案化疗4个周期。

1.3观察指标收集患者病史资料，测定并比较患者治疗前后3、6个月血清雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)水平，结合女性绝经期自测表(Kupperman标准改良评分)数值，评估患者卵巢功能。其中，更年期量表(Kupperman标准，1995)评价标准：将潮热盗汗、感觉异常、失眠、激动、性交痛、抑郁、眩晕等症状的症状指数与症状程度相乘，症状指数固定，症状程度分为0～3分4个等级，得出评分数值；改良Kupperman 评分总分为0～63分[3-4]，本研究将改良Kupperman评分>12分判定为卵巢功能受损。

2 结果

2.1治疗前所有患者血清E2、FSH、LH水平均在正常范围内，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2治疗后3个月

2.2.1激素水平 A、C组患者的E2水平较治疗前及对照组低，FSH、LH水平较治疗前及对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。 B组患者E2、FSH、LH水平与术前及对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2.2围绝经期症状 A、C组表现出围绝经期症状患者占比和Kupperman改良评分较治疗前增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3治疗后6个月

2.3.1激素水平 A组患者E2水平较正常低，且低于D组的E2水平，差异有统计学意义(P<0.05)，但与治疗后3个月比较，差异无统计学意义(P>0.05)；FSH、LH水平与治疗前及治疗3个月比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但较D组高，差异有统计学意义(P<0.05)。B组患者E2、FSH、LH水平与术前、术后3个月及D组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。C组患者激素水平恢复正常，且与治疗前相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3.2围绝经期症状 根据Kupperman改良评分，结合患者所表现的围绝经期症状， C组患者围绝经期症状优于治疗前，但A组中仅部分患者围绝经期症状有所缓解。见表2。

2.3.3卵巢功能 A组患者卵巢功能正常2例(2/20)、卵巢功能衰退18例(18/20)；B组患者卵巢功能均正常；C组患者卵巢功能正常18例(18/20)，卵巢功能衰退2例(2/20)。

3 讨论

卵巢是女性生殖及内分泌器官，其主要功能是产生卵子并排卵和分泌激素。卵巢功能衰退会产生一系列躯体及精神心理症状，影响患者的生活质量。宫颈癌的治疗会对卵巢功能产生一定的影响，如何在治疗疾病的同时最大限度保护卵巢功能成为研究的热点。

有研究表明，对于年龄<45岁的女性患者，保留卵巢对患者内分泌功能的维持极其重要[5]。目前，对早期年轻宫颈鳞状细胞癌患者一般采取保留卵巢的腹腔镜下子宫广泛性全切术+盆腔淋巴结清扫术，术中行卵巢移位术。卵巢移位一般有3种方法，分别是移位于结肠旁沟，同侧乳房下以及侧腹上部皮下，移位于结肠旁沟在临床上的应用较多[6]。本研究中行卵巢移位术的患者手术顺利，术中观察未发现卵巢有缺血表现，术后随访通过经腹或经阴道超声检测卵巢大小，与术前比较未见明显变化，术后复查激素水平，与D组患者相比，差异无统计学意义(P>0.05)，表明手术治疗对卵巢功能的影响较小。

表1 4组治疗前后卵巢内分泌功能指标水平比较

表2 4组治疗前后Kupperman改良评分和围绝经期症状发生情况比较

对于存在中危因素如组织分化差、浸润深度>1/2肌层等的患者，需预防性静脉化疗。林宝钗等[7]通过回顾性分析指出，化疗药物可通过下丘脑-垂体系统以及直接作用于卵巢而引起卵巢功能不全，相关机制如下。①抑制颗粒细胞。体内外试验，颗粒细胞位于卵母细胞外围，环磷酰胺和顺铂等化疗药物可以诱导颗粒细胞凋亡，间接影响卵母细胞的发育[8]；②化疗药物直接作用于卵母细胞，破坏卵巢内部微血管网，降低卵巢血供[9]，使卵巢组织纤维化，导致卵巢内存留的卵泡数量明显减少甚至耗竭。本研究数据也证实了术后追加化疗会造成患者卵巢功能衰退，但这种影响大多是缓慢的、可逆的，治疗结束6个月后患者的卵巢功能逐渐得到恢复，在临床实践中发现部分患者化疗结束后可正常妊娠。年轻女性结束化疗后虽然排卵功能可恢复，但数年后发生卵巢早衰和不孕的风险增加[10]。

研究表明，卵巢对放射线异常敏感，年纪越大，卵巢储备功能越差，对射线的耐受度越差[11-12]。对于行双侧卵巢高位移位术的患者，术后辅助放疗时需注意移位后的卵巢距离盆腔放射野的距离，尽量远离盆腔照射野，同时放疗过程中采用铅板隔挡，因为散射作用的存在，也不能保证放疗过程中卵巢可以完全避免放射线的影响。本研究数据显示，放化疗后6个月仅有2 例患者卵巢功能正常，18例患者卵巢功能衰退。这说明放疗对卵巢功能的影响是不可忽视的。但放化疗患者出现更年期症状并不是突然的，而是一个缓慢发展的过程。王建六[13]提出，对于术后可能行放疗者，术中将卵巢移出盆腔，并进行“定位”，术后放疗时遮挡卵巢可有效避免卵巢功能受损。邢堃等[14]提出，卵巢癌放疗新方法——三维适形放疗或调强放射治疗可减少对正常组织的影响，减轻放疗对卵巢功能的伤害，这给宫颈癌患者放疗提供了新思路。目前针对改进卵巢移位方法能否减轻放疗对卵巢功能的影响尚缺乏大规模临床研究，需进一步探讨。

宫颈癌的不同治疗方式均会对卵巢功能造成影响，如卵巢移位过程中造成卵巢血管扭曲、压迫、损伤、纤维化，导致卵巢功能衰退；化疗药物对卵巢的直接或间接损伤；放疗过程中，卵巢不可避免的会受到放射线的影响。因此，为了降低患者卵巢功能所受影响，行移位卵巢时应注意操作规范，减少对移位卵巢功能的影响[15]，化疗时选用对卵巢功能影响较小的化疗药物；如需放射治疗，术中以“钛夹”或“银夹”标记卵巢以减少术后放疗对卵巢的影响，还可根据患者的具体情况选择合适的放疗方法、放疗剂量和屏蔽措施，即放疗个体化、精准化，也就是目前临床热议的“精准放疗”，但“精准放疗”是否能保证卵巢不受放射线的辐射目前尚不清楚，仍需大量的临床研究分析。

总之，目前在对宫颈癌患者治疗时，尚缺乏能够保护卵巢功能，避免卵巢损伤的完美的治疗方案，临床上需要妇科医师与放疗科医师根据患者实际情况为患者选择个体化的治疗方案以最大限度的保护患者的卵巢功能。

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Effectsofdifferenttreatmentmethodsonovarianfunctionofcervicalcancerpatients

Chu Danxia, Guo Ruixia, Chu Yanli, Qiu Haifeng, Li Liuxia, Wang Chunfang

(DepartmentofGynecology,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

ObjectiveTo investigate the effects of different treatment methods on ovarian function of patients with cervical cancer.MethodsThe data of 60 patients with cervical cancer of FIGO stage ⅠA2～ⅢA treated in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January of 2011 to June of 2015 were collected. These patients were divided into three groups according to disease staging and treatment methods, 20 cases in each group. The patients of A group

full dose radiotherapy plus chemotherapy. Patients in group B were given operation alone. Patients in C group whose postoperative pathology showed high risk factors, received additional chemotherapy after operation. At the same time, 20 healthy women were chosen as group D. The information about patient's medical history was collected and the levels of estradiol (E2)、luteinizing hormone(LH)、follicle stimulating hormone(FSH) were measured and compared at pre-treatment, three months after treatment and six months after treatment. These data were compared with healthy women’s. The result and menopausal women self-test table (Kupperman modified score) value were used to investigate their ovarian function.ResultsThe ovarian function was not affected by treatment in group B. Three months after treatment, ovarian function of patients in group C was nearly back to be normal and six months after treatment, premenopausal symptoms were significantly improved. Among patients of group A, there were only 2 patients whose ovarian function was normal, the ovarian function of 18 patients was lost, and only some patients’ premenopausal symptoms were eased six months after treatment.ConclusionThe current treatment methods for cervical cancer, including the full amount of chemotherapy, simple surgical treatment and additional chemotherapy after operation, will affect the ovarian function of patients. In order to maximize the protection of patients’ ovarian function, gynecological physicians and radiotherapy physicians should choose individualized treatment plan for patients on the basis of their actual situation .

cervical cancer; treatment; ovarian function

国家自然科学基金面上项目(31670844)；河南省高校科技创新团队-妇科肿瘤的基础与临床研究项目(17IRTSTHN021)。

郭瑞霞，E-mail：tjmgrx@163.com。

R 737.33

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.22.003

2017-02-28)