2015年至2016年医院门急诊处方合理性分析

卢志军，杨 瑾 ，翁舜龙

（广东省中山市第二人民医院，广东 中山 528400）

2015年至2016年医院门急诊处方合理性分析

卢志军，杨 瑾 ，翁舜龙

（广东省中山市第二人民医院，广东 中山 528400）

目的减少门急诊不合理处方数量，促进临床合理用药。方法对医院2015年至2016年门急诊处方进行回顾性分析。结果共抽查处方6240张，发现不合理处方128张，其中不规范处方79张（最常见的为诊断书写不全），用药不适宜处方47张（最常见的为用法用量不适宜），超常处方2张，处方合格率为97．95%。结论该院门急诊处方基本合理，但仍需加强电子处方的监管，强化医师和药师的岗位专业培训，进一步提高临床合理用药水平。

门急诊处方；处方点评；合理用药

处方点评是指对医师门诊处方或住院医嘱的用药合理性进行系统评价，对用药不合理处方进行分析并反馈给处方医师，从而提高临床合理用药水平的系列工作[1]。我院是中山市应对突发公共卫生事件的医疗卫生机构，主要负责全市感染性疾病和皮肤病的预防和治疗，是肺科疾病、肝病及皮肤病的专科治疗中心。自2008年建院以来一直积极开展处方点评工作，已建立起标准化的处方点评制度。现将我院2015年至2016年处方点评情况进行统计和分析，以供临床参考，促进合理用药。

1 资料与方法

医院处方点评小组利用处方点评系统于2015年1月至2016年12月每月随机抽取各科室门急诊处方260张，共6240张。采用Excel软件对所得数据进行统计，采用回顾性分析方法，依据药品说明书和《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《医院处方点评管理规范（试行）》及其他相关资料，并结合我院实际情况，对所抽取的处方进行点评。

2 结果与分析

2．1 统计结果

所抽处方涉及患者中，男性占59．58%，女性占40．42%；平均年龄38．5岁；每张处方平均用药2．5种，平均用药金额231．7元；使用抗菌药物的处方数969张（15．53% ），使用注射剂的处方数 646 张（10．35% ）；处方中基本药物使用金额占比为13．93%。不合理处方[2]分布情况见表1和表2。

2．2 分析

2．2．1 不规范处方类型

诊断书写不全：医师在诊疗过程中开具处方时所用药物应与患者的病情及临床诊断相符。在本次抽查中，“诊断书写不全”的处方数量在全部不合理处方中比重最大，集中分布在肺科专科门诊和急诊科。如为急性支气管炎患者开具复方薄荷脑软膏，为骨质增生患者开具穿心莲内酯胶囊，为肺结核患者开具阿司匹林肠溶片、硝苯地平控释片，为肋间神经痛患者开具注射用头孢曲松、注射用泮托拉唑钠等，还有部分处方医师诊断上写“健康查体”但又开了药。分析发现，原因主要是部分患者常患有多种基础疾病，医师书写诊断时只写主要诊断或忘记补充次要诊断，导致诊断不全面，一定程度上影响了药师的处方审核，还可能会产生医患纠纷[3]。

处方超量：一般情况下，普通门诊处方不超过7 d用量，急诊处方不超过3 d用量。慢性疾病或特殊情况需延长处方用量的医师应注明理由[4]。抽查发现，我院“处方超量”情况主要分布在专科门诊，原因均未注明。专科门诊患者多为慢性病患者，绝大多数需要延长用药导致处方用量超标，个别医师可能由于疏忽忘记注明理由，而导致不合理处方的出现。

表1 各科室抽查处方数及不合理处方情况

表2 不合理处方分类

药物用法不明确：抽查中发现“药物用法不明确”处方12张，这种情况主要出现在整形美容科、皮肤科及外科使用的注射剂药物上，处方上的药物用法项标注不明确，药师无法进行相应的处方审核。如复方倍他米松注射液在整形美容科用作局部注射治疗疤痕疙瘩[5]，医师图简便，用法只写“遵医嘱”，经处方点评小组与临床科室沟通协商后统一规范为“疤痕内注射”。

未使用专用处方：《处方管理办法》规定，在使用麻醉、精神及毒性等特殊药品时需使用相应的专用处方。抽查发现，12例第2类精神药品处方未使用专用“精二”处方，然而其中10例使用盐酸曲马多片，2例使用阿普唑仑片。这可能是由于部分专科门诊医师不熟悉精神药品导致，也可能因就诊人数过多，医师忘记更换电子处方模块等原因造成。

2．2．2用药不适宜处方类型

用法用量不适宜：主要表现为医师未按药品说明书推荐剂量或推荐用法使用药物。如诊断为支气管炎的患者使用阿奇霉素肠溶胶囊，医嘱为每次0．25 g，每日3次，口服。阿奇霉素为浓度依赖型药物，口服后2～3 h血药浓度达峰，血浆及组织消除半衰期长达48～96 h，有明显的抗菌后效应，每日只需服用1次[6－7]。如诊断为上呼吸道感染的49岁男性患者使用头孢呋辛酯片，医嘱为每次0．125 g，每日2次，口服。根据药品说明书，该患者应推荐使用成人常规用量，即每次0．25 g，每日2次，口服。又如诊断为肺结核伴有偏头痛的83岁老年患者，使用氟桂利嗪胶囊治疗偏头痛，医嘱为每晚1粒，口服。根据就诊记录显示，该老年患者已连续使用氟桂利嗪胶囊近5个月，参考其药品说明书应改为维持治疗，连续给药5 d后需停药2 d，但该患者未减量。老年患者长期服用氟桂利嗪可能会导致药源性帕金森综合征[8]，医师应按照药品说明书适当减量。

遴选药品不适宜：主要是医师未按诊疗指南选用合适的首选药物或未按药品说明书的适用人群使用药物。如诊断为急性上呼吸道感染的患者使用注射用头孢曲松钠。急性上呼吸道感染多由病毒所致，病程具有自限性，一般给予对症治疗即可治愈，无需使用抗菌药物。但个别患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上合并细菌感染，这种情况下应给予抗菌治疗，建议首选青霉素类、大环内酯类或第1、第2代头孢菌素类抗菌药物[9]。又如诊断为急性支气管炎的82岁老年患者，医师处方开具孟鲁司特钠咀嚼片。孟鲁司特为高选择性的白三烯受体拮抗剂，能有效减轻支气管炎的临床症状[10]，但咀嚼片只适用于2～14岁患儿，15岁以上患者应选用孟鲁司特钠普通片。

联合用药不适宜：主要表现在抗菌药物的联合使用上。其联用应有明确指征，对单一药物可有效治疗的感染，无需联合用药[11]。如诊断为上呼吸道感染联合使用头孢呋辛酯片和左氧氟沙星片；诊断为毛囊炎使用头孢丙烯分散片和盐酸多西环素胶囊等，均无联合用药指征。还有个别其他联合用药不适宜处方，如泼尼松与双氯芬酸钠联用可能会加重诱发消化道出血；泼尼松与氢氧化铝联合使用会减弱泼尼松作用等。

给药途径不适宜：正确的给药途径能充分发挥药物的作用和避免药品不良反应[12]。抽查共发现7例“给药途径不适宜”处方，均为将注射剂雾化给药。如诊断为支气管炎的患者使用地塞米松磷酸酯注射液喷雾吸入。地塞米松为水溶性糖皮质激素，无亲脂基结构，和气道黏膜组织结合较少，雾化所形成的颗粒较大，在肺组织的沉积率低，局部抗炎作用较弱，不推荐雾化途径给药[13]。

重复给药：本次抽查共发现6例“重复给药”处方。除1例为抗菌药物外，其余均为护肝类中成药。如诊断为疖肿病的患者使用罗红霉素和阿奇霉素抗感染治疗。罗红霉素和阿奇霉素均为大环内酯类抗菌药物，作用机制相同，抗菌谱相似，属重复给药。又如诊断为肺结核的患者在使用抗结核药物的同时给予五灵肝复胶囊和甘草酸二铵肠溶胶囊护肝治疗，两药均为护肝药，不必重复使用。

2．2．3超常处方

抽查发现2例超常处方，均为无适应证使用抗菌药物。如某患者在外科诊断为腰部扭伤，医师开具了双氯芬酸缓释片及头孢丙烯分散片。扭伤引起的局部炎症为无菌性炎症，无需使用抗菌药物。

3 对策建议

我院2015年至2016年门急诊处方基本合理，处方点评对提高临床合理用药水平起到了一定作用，但仍存在一定问题。从不合理处方的整体分布情况来看，诊断书写不明确占比最高，这与电子处方管理不严格有一定关系。我院自建院起就已使用门诊电子处方系统，虽然电子处方系统的普及已大幅减少了手写处方由于书写不规范、字迹难辨认等问题带来的各种处方风险，但仍存在一些录入错误问题[14]。医院应继续加强对医师的岗位培训，提高医师工作责任心，规范处方和病历、医嘱的输入，规避差错风险，也有助于保障患者用药安全。药师作为处方的审核者，在积极提高自身药学专业知识的同时，还应主动配合医师做好用药咨询工作，加强处方审核，以减少不合理用药的发生，降低患者用药风险。

展望未来，合理用药软件系统将会在医院药学工作中起到重要作用，是规范医师处方行为、减少不合理用药的有效手段之一[15]。目前，我院已在医生工作系统中嵌入了药品配伍禁忌、药品特殊用法提示等合理用药软件，并取得一定效果，但仍有很大的提升空间。继续加大力度参与合理用药软件的开发，将有利于进一步提高临床合理用药水平。

[1]吴晓玲，贾福军，高兴林，等．广东省处方点评实施规范（试行）[J]．今日药学杂志，2009，4（1）：66－68．

[2]卫生部．卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[Z]．卫医管发[2010]28号，2010．

[3]张 茜．门诊处方临床诊断存在的问题及对策[J]．临床合理用药，2013，6（9）：32－33．

[4]卫生部．处方管理办法[Z]．中华人民共和国卫生部令第53号，2007．

[5]吴伟棋．曲安奈德与复方倍他米松局部注射治疗疤痕疙瘩的临床疗效观察[J]．世界最新医学信息文摘（电子版），2016，16（52）：152．

[6]武文慧，崔静杰，刘淑娥．某妇幼保健院门急诊处方点评及用药合理性分析[J]．中国医药导报，2016，13（23）：157－160．

[7]黄海亮．2014年某院门急诊阿奇霉素制剂应用调查分析[J]．中国药业，2015，24（24）：193－194．

[8]蔡贞姬．氟桂利嗪胶囊致老年性药源性帕金森综合征临床探讨[J]．中国现代药物应用，2015，9（23）：115－116．

[9]邹 华．急性上呼吸道感染的合理用药[J]．中国实用医药，2016，11（5）：125－126．

[10]项保利，汤建华，李 祯，等．孟鲁司特治疗支气管扩张症39 例及对肺功能的影响[J]．中国药业，2015，24（7）：48－49．

[11]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组．抗菌药物临床应用指导原则[M]．北京：人民卫生出版社，2015：2－3．

[12]李 梅，郝炳金．浅谈给药方式对药物吸收的影响[J]．中国医药指南，2015，13（2）：3－4．

[13]张晓亮．2011－2012年我院使用糖皮质激素的调查分析[J]．中国药事，2013，27（8）：892－898．

[14]罗利雄，汪延安，孙文武，等．处方医生用药过程的执业风险分析与管理[J]．中国药物与临床，2016，16（1）：134－136．

[15]陈 蓉，顾宝晨，龚银华，等．合理用药软件系统在我院门诊处方调配中的应用[J]．中国药房，2016，27（22）：3091－3094．

Rationality of Outpatient and Emergency Prescription from 2015 to 2016 in a Hospital

Lu Zhijun，Yang Jin，Weng Shunlong
（ Zhongshan Second People′s Hospital， Zhongshan， Guangdong， China 528400）

Objective To reduce the number of irrational prescriptions of Department of Outpatient and Emergency and promote rational drug use．Methods A retrospective analysis of prescription review date from 2015 to 2016 was conducted．Results Totally 6240 prescriptions were checked，and 128 irrational prescriptions were found，with 79 nonstandard prescriptions（the diagnosis of incomplete writing was the most common），47 incompatible prescriptions（the unsuitable usage and dosage was the most common） and 2 extraordinary prescriptions，and the qualified rate of the prescription was 97．95% ．Conclusion The prescriptions are basically rational in our hospital，but still need to strengthen the management of electronic prescription，strengthen the professional training of doctors and pharmacists，and further improve the level of rational drug use．

prescriptions of Department of Outpatient and Emergency；prescription review；rational drug use

R969．3；R952

A

1006－4931(2017)24－0077－03

10．3969 ／j．issn．1006－4931．2017．24．026

卢志军（1987－），男，大学本科，主管药师，研究方向为临床药学，（电子信箱）luzhijun185809079＠qq．com。

杨瑾（1981－），女，硕士研究生，副主任药师，研究方向为临床药学，（电子信箱）yangjin1209＠163．com。

2017－08－16)