颈动脉夹层42例的临床特点、治疗及再通随访

房亚兰,常俊森,牛小媛(山西医科大学第一医院神经内科,太原 030001;通讯作者,E-mail:niuxiaoyuan1958@163.com)

颈动脉夹层42例的临床特点、治疗及再通随访

房亚兰,常俊森,牛小媛*
(山西医科大学第一医院神经内科,太原 030001;*通讯作者,E-mail:niuxiaoyuan1958@163.com)

目的 探讨颈动脉夹层的临床特点及治疗,通过超声随访分析血管再通的相关性因素。 方法 连续收集2013-06～2015-10就诊于山西医科大学第一医院神经内科因颈动脉夹层导致的急性脑卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)患者的临床资料,并对纳入研究的患者进行3-6个月的超声随访,临床预后采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)进行评估。 结果 42例颈动脉夹层患者中,颈内动脉夹层35例(83.3%),椎动脉夹层7例(16.7%)。首发症状以一侧肢体无力伴言语障碍多见,其次为头痛,但大部分(69.0%)患者脑卒中前无任何先兆症状。因颈动脉夹层所致的急性脑梗死39例(92.9%),TIA3例(7.1%)。药物治疗以阿司匹林联合氯吡格雷治疗为主(50%)。所有患者在治疗后NIHSS评分均有所降低,且在随访期间未出现新的缺血性事件。颈部血管超声随访中共有13例(31.0%)发生再通,再通时间8 d至6月不等。再通与非再通者之间相关性因素无显著差异。 结论 ①颈动脉夹层临床表现多样,确诊前多已发展为脑卒中。②再通率的影响因素尚不明确,可能与高血压有关,需设计更严密的研究方案进行论证。

颈动脉夹层; 脑卒中； 治疗; 再通

颈动脉夹层(cervical artery dissection,CAD)的年平均发病率约为(2.5-3)/10 000[1]。CAD所致卒中约占青年人缺血性卒中的10%-25%[2],是青年人缺血性卒中的主要病因之一。CAD的发病原因至今尚未完全明确。其临床表现多样及其非特异性,使得本病不容易确诊,很多患者在未及时诊治时已发展为不可逆的脑卒中。目前对于CAD患者再通影响因素的研究较少,本研究对我院42例CAD合并脑梗死的患者其临床特征、治疗及再通影响因素进行分析,以期为CAD的临床诊断、治疗及再通预后提供帮助,并为进一步的研究提供可能的方向。

1 对象与方法

1.1 病例资料

2013-06～2015-10经山西医科大学第一医院神经内科收治的因CAD所导致的急性脑卒中或TIA患者被纳入研究。共有患者42例(男34例,女8例),年龄28-66岁,平均年龄50.9岁。颈内动脉夹层(internal carotid artery dissection,ICAD)35例,椎动脉夹层(vertebral artery dissection,VAD)7例。

1.2 影像学检查方法及诊断标准

脑梗死及短暂性脑缺血发作的诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》诊断标准[3]。

颈部血管夹层的诊断:根据临床病史,结合多种影像学检查综合评估,拟定符合以下其中一项即可诊断:①颈部血管超声发现了内膜瓣及双腔结构[4-6],且排除了动脉粥样硬化及栓塞的可能;②CTA或DSA有CAD直接征象表现;③CTA或DSA有CAD间接征象,但排除了其他原因所致的血管狭窄或闭塞,且颈部血管超声高度提示夹层可能。

CTA或DSA诊断标准:直接征象[7,8]为:内膜瓣、双腔结构、管腔偏心狭窄并管径扩张;间接征象为:“线样征”、“鼠尾征”、火焰征及动脉瘤[9]。

1.3 治疗情况及疗效评价

所有治疗均基于《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》建议[3]。所有患者均在发病后及住院治疗2周后行NHISS评分评估神经功能改善情况;颈部血管超声随访3-6月评估血管再通情况。

1.4 分析方法

对一般临床资料进行描述性分析。所有患者治疗前后NIHSS评分以中位数表示，采用Wilcoxon符号秩检验。计算影响血管再通情况的各种影响因素比值比(odds ratio,OR)及其95%可信区间;采用卡方检验对再通及非再通患者之间的各种影响因素进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

颈内动脉夹层35例和椎动脉夹层7例患者的临床资料见表1。可疑颈部外伤史者4例,其中1例患者在多年前有颈部外伤史,1例在发病8月之前有过度颈部后仰史,1例在发病前11 d因头痛进行了颈部按摩,1例在发病前20 d曾有过严重的交通事故。14例患者在发病前有不同程度的偏头痛病史。6例未发现明确的脑血管病高危因素。行同型半胱氨酸检查的34例患者中21例均有不同程度的增高(均值31.81 μmol/L,15.3-107.9 μmol/L)。

首发症状以一侧肢体无力伴言语障碍多见,其次为头痛。头痛并无特异性,多为病变侧头痛,可呈血管搏动样或针刺样,且疼痛周期不一。29例(69.0%)患者在脑卒中前无任何先兆症状。6例患者中,首诊的医师未能意识到随后发生卒中的风险,还有4例患者未寻求医生的帮助直至发展成为脑卒中。

有12例患者出现了头痛的症状,其中11例以首发症状出现,均在其他症状出现之前;另1例患者在发生TIA后20 d出现了头痛症状。42例患者均最终表现为不同部位的缺血性卒中。有10例患者出现Horner征,其中VAD 2例。未发现搏动性耳鸣的主诉。2例VAD患者出现了典型的延髓背外侧综合征。

表1两组患者一般资料的比较

Table1Comparisonofcommoncharacteristicsbetweentwogroups

临床特征ICAD(n=35)VAD(n=7)年龄(岁， x±s)52 74±8 2941 43±9 31性别(男/女)29/65/2危险因素 高血压(例)110 高脂血症(例)245 糖尿病(例)60 吸烟(例)223 近期上呼吸道感染史(例)21 偏头痛史(例)113 可疑颈部外伤史(例)31 首发症状 头、颈痛(例)92 TIA(例)11 失明或视物模糊(例)21 言语障碍(例)12 一侧肢体无力(例)52 言语障碍伴一侧肢体无力(例)170 治疗方案 (1)抗血小板 阿司匹林101 氯吡格雷41 阿司匹林+氯吡格雷165 (2)抗凝50 血管再通情况 再通92 未再通265

2.2 治疗及疗效评价

临床药物的选择主要依照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》建议,同时与家属充分沟通。药物治疗以阿司匹林联合氯吡格雷治疗居多,其次为阿司匹林单抗。42例患者治疗措施见表1。

所有患者在治疗后NIHSS评分均有所降低,差异有统计学意义(Z=-5.05,P<0.001见表2)。在随访中,有5例半年后失访,其余37例患者均没有新的脑梗死或TIA相关症状的出现。

表2神经功能评分(NIHSS评分)及改善情况

Table2Neurologicalfunctionscoreandimprovement

时间范围中位数ZP 入院时1-206 5-5．05<0 001 入院2周后0-175 0

通过3-6个月的超声随访:42例患者(包括失访的5例患者)中血管完全再通者12例(原闭塞者7例,重度狭窄者5例),部分再通者1例(原闭塞),持续闭塞或无明显变化者28例,1例动脉瘤患者行手术治疗。没有发现由重度狭窄变为闭塞的患者。超声发现再通最早在脑卒中后8 d,最迟为6个月。

比较两组之间影响因素的差异，OR的95%可信区间均在0-1之间，说明各因素与血管再通无明显关联性；采用卡方检验对再通及非再通患者之间各种影响因素进行变量分析，差异均无统计学意义(见表3)。42例患者中年龄最大66岁,最小26岁,平均(50.86±9.38)岁，再通者平均(50.46±1.00)岁，非再通者平均(51.03±9.27)岁。

表3再通者与非再通者之间的变量分析

Table3Analysisofthevariablesbetweenpatientswithrecanalizationornot

因素n再通者(n=13)未再通者(n=29)ORχ2 P 男性3410240 69(0 14-3 48)0．200 69高血压11562 40(0 57-10 05)1．470 27高血脂289191 18(0 29-4 83)0．061 00糖尿病6063．140 15吸烟258171 13(0 30-4 31)0．031 00偏头痛14591 39(0 35-5 45)0．220 73

3 讨论

目前认为CAD的发生可能是多种因素共同作用的结果。有众多研究探讨了脑血管病危险因素与夹层发生的关系,但说法不一。脑血管病危险因素,如高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、吸烟等是颈部血管夹层的危险因素,其他血管疾病,如纤维肌性发育不良,遗传性疾病(如马方氏综合征),偏头痛等也是本病的促发因素,外伤及感染是其很常见的治病因素。本研究中只有4例有可疑的颈部外伤史,其中2例为直接伤或严重的创伤,据文献报道[1],约1%-2%的CAD患者在发病前有颈部的直接伤或钝挫伤;1例只有一过性的颈部伸展动作,相关研究认为过度的颈部伸展可以导致夹层的发生;1例是因头痛而进行了颈部按摩,而此时颈部按摩与夹层的发生关系较难确立[1]。有研究认为先前伴有高血压或者高脂血症的患者,长期的内皮损伤及动脉粥样硬化会加剧夹层的形成[10,11];而有研究认为动脉粥样硬化的出现,使得动脉内膜不容易撕裂[12]。本研究中12例患者有头痛的主诉,但其与夹层的关系尚未明确。故具体CAD的可能发病原因还需进一步研究。

CAD临床表现多样,从无关联的临床症状或头痛到急性脑梗死或急性死亡。文献报道小于1/3的病人表现为典型的三联征:单侧的头、面或颈部疼痛;部分Horner征;数天或数小时后发生的脑梗死及视网膜缺血[1]。本研究中12例患者出现了明显的头痛症状,其中11例以首发症状出现,均在其他症状出现之前;有研究[1]认为疼痛可能先于其他症状几小时或几天,而动脉粥样硬化性卒中引起的疼痛常发生在发病当时或之后,这可为鉴别夹层性卒中与动脉粥样硬化性卒中提供一定依据。另1例患者在发生TIA后20 d出现了头痛症状,可能暗示夹层的扩大或是夹层再发[13,14]。本研究中缺血症状多样,其中以一侧肢体无力伴言语障碍多见,但大部分(69.0%)患者脑卒中前无任何先兆症状。有研究[15]认为大于50%的病人临床表现不能提示CAD的诊断,这可能解释本研究中为何首诊医师没能意识到随后可能发生卒中的原因。当病人突然出现单侧的部分霍纳综合征时,应考虑CAD的可能,本研究中有10例患者出现Horner征,提示霍纳综合征是颈部血管夹层很常见的临床表现,对于CAD早期诊断有一定的提示作用,对于青年卒中,特别是没有脑血管病危险因素的病人出现急性的单侧头痛,应高度警惕夹层的可能,同时更应注重Horner征的检查。

目前CAD并脑梗死急性期治疗策略尚不统一,主要为抗栓治疗,目的是减少脑卒中的发生及再发风险。CADISS试验[16]已经表明抗凝药与抗血小板聚集药物两者在预防缺血事件再发及死亡风险上并无显著的差别,且两者都可明显减少脑卒中的再发。本研究中除1例行手术治疗外,其余均行抗栓治疗,所有患者在治疗后NIHSS评分均有所降低,且在随访期间未出现新的缺血性事件,表明抗栓治疗的安全性及疗效均较好。

夹层再通通常发生在3-6月之内,6个月之后很少会出现新的变化[17]。研究曾报道闭塞的血管33%-50%可发生再通[1]。本研究中有30%的闭塞患者发生了再通,且所有再通都发生在6个月之内。

Caso等[18]在2004年曾对38例CAD患者血管再通率的相关性进行了研究,最后发现再通率主要受高血压的影响,性别也存在差异;而有研究[19]认为高血压与再通率无关,而本中心研究也未发现高血压及性别与血管再通率的相关性。分析可能的原因为前面得出相关性的研究可能因病例数少,或病例选择上存在偏差,而后一个研究与本研究都得出与之相反结果,可能原因为在高血压的定义上与前一个研究存在差异,前者定义为高血压病史,后者定义为现在处于高血压状态。而本研究认为高血压对再通的影响应是夹层闭塞以后患者的血压状态,而不应以患者的高血压病史来研究,且不得不考虑降压药对血压的影响。本研究认为在夹层导致血管闭塞以后应将高血压重新细化,且应长期随访综合评定血压的变化情况,重新探讨高血压对再通率的影响。推测高血压在短期内可以促进血管的再通,但本研究时间较短,且病例数较少,期望以后研究得出更确切的结论。

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Cervicalarterydissection:clinicalcharacteristics,treatmentandrecanalizationfollow-upin42patients

FANG Yalan, CHANG Junsen, NIU Xiaoyuan*
(DepartmentofNeurology,FirstHospital,ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China;*Correspondingauthor,E-mail:niuxiaoyuan1958@163.com)

ObjectiveTo explore the clinical characteristics and treatment of cervical artery dissection(CAD), and analyze the influential factors of recanalization assessed by ultrasound follow-up.MethodsFrom June 2013 to October 2015, 42 consecutive patients with acute stroke or transient ischemic attack following occlusion or stenosis due to CAD admitted in the Department of Neurology, First Hospital of Shanxi Medical University were enrolled in this study. All the patients were evaluated by neurovascular ultrasound in hospital and in 3-6 months after discharge. At the same time the neurological deficits were assessed using the National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS).ResultsAmong 42 cases of CAD, 35 cases(83.3%) were internal carotid artery dissection and 7 cases(16.7%) were vertebral artery dissection. The main initial symptom was unilateral limb weakness with speech disorder, followed by headache, but most of the patients(69.0%)had no aura symptoms before stroke. Of 42 patients, there were 39 patients with ischemic stroke and 3 patients with TIA. Most patients(50%) were treated with aspirin and clopidogrel. The NIHSS score of all the patients after treatment were decreased, and no new ischemic events happened during the follow-up period. Arterial recanalization occurred in 13 of 42 patients during the follow-up and the recanalization time varied from 8 d to 6 months. There was no significant difference for general risk factors between patients with and without recanalization.Conclusion①The clinical manifestation of CAD is various, and it often develops a stroke before being diagnosed.②The associated factors of recanalization remains unclear, but it may be associated with the high blood pressure statement after CAD, which still needs to be proven by further strictly designed studies.

cervical artery dissection; stroke; treatment; recanalization

房亚兰,女,1971-10生,硕士,副主任医师,E-mail:fangyalan.2008@163.com

2017-10-15

R543.4

A

1007-6611(2017)12-1280-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.12.017