降低临时医嘱漏签名率的效果评价

孟令美

（淄博市博山区中医院，山东 淄博 255200）

在临床工作中，由于护士工作的琐碎性，经常出现临时医嘱已执行，而病历中临时医嘱未签名的现象。随着患者法律意识及维权意识的增强，对护理质量提出了更高的要求（要求护理人员必须提高安全意识、法律意识和责任心），漏签名会增加护理差错和纠纷[1-2]，并且影响到病历质量与患者满意度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年11月～12月7日临时医嘱病例病历1066份，临时医嘱总例数178份，应签178份，漏签59份，漏签率33%。分析出现原因包括：医嘱打印不及时36份，护士遗忘3份，病例不在3份，医生不告知8份，交班不到位2份，其他6份。

1.2 对策实施

1.2.1 对策一：医生护士使用备忘录。主要避免有些医生不在集中时间段下医嘱，且下完医嘱后把病历放置病历车中；病历不在手边，有些医生急着去做其他工作，一走了之，不打印。护士忙于琐碎工作，忘记在临时医嘱签字[3]。

1.2.2 对策二：医生护士有效沟通。主要避免有些医生认为电子医嘱根本不需要打印，出院的时候一块打出来。或者医嘱打印出来有纸质版，不用医生签名。还有医生认为负责下医嘱，别的事不管，护士应主动随时查看并执行医嘱。

1.2.3 对策三：制定流程。主要避免没有醒目的医嘱处理流程，核对医嘱只查对病历和各转抄本，不核对电脑。

1.2.4 对策四：严格交接班。主要避免交接班时只重视物品和患者的交接，忽视了未执行临时医嘱，所以只执行忘病历签名。

2 结 果

2.1 对策效果确认

于2017年2月2日至2月6日查检72份病历，未签名18份，漏签名率下降到改善后25%；于2017年2月10日～2月13日查检64份病历，未签名14份，漏签名率下降到改善后22%；于2017年2月21日～2月25日查检90份病历，未签名10份，漏签名率下降到改善后10%；于2017年3月3日～3月7日查检91份病历，未签名6份，漏签名率下降到改善后7%。见图1。

图1 对策效果

2.2 有形成果

在实施时降低了出院患者病历中医嘱和化验单不符的几率，减少了复打、重打医嘱的次数，节约了成本，节省人力物力。增加了临时医嘱和实际操作的一致性，降低了医疗纠纷发生率，从法律层面做到保护患者、保护自己。见表1。

表1 改善前后数据对比

2.3 品管圈活动前后情况

从雷达图可以反映出，在开展品管圈活动前，品管圈认识一项得分最低，圈员们对品管圈活动缺乏了解。开展本活动后随着学习和深入，认识明显提高，提升了2.6%。愉悦性也明显升高，上升了2.2%。说明品管圈活动不止让圈员们学到了相关知识，身心都得了健康长。见图2。

图2 改善前后雷达图

[1]张幸国,王临润,刘 勇.医院品管圈辅导手册[M].北京:人民卫生出版社,2012:106.

[2]吴艳丽,顿得眉,吴香花.品管圈活动提高ICU护理记录单书写质量[J].护理学杂志,2014,29(1):57-58.

[3]陈晓华,王 立,陈 群,等.开展品管圈活动对患者外出检查运送安全的保障作用[J].护理学杂志,2013,28(1):58-60.