Ⅲ度房室传导阻滞行DDD起搏后的心功能变化

余莉芳

【摘要】 目的：了解Ⅲ度房室傳导阻滞行DDD起搏后的心功能变化，为临床提供有效的心脏起搏方式。方法：136例Ⅲ度房室传导阻滞患者被分为VVI组66例和DDD组70例，两组置入的心脏起搏器分别为心室抑制型起搏（单腔起搏，VVI）和全自动双腔起搏（DDD）。两组在术前和术后1年时观察以下指标：左室收缩末径（LVDs）、左室舒张末径（ LVDd）、左房内径（LAD）、左心室后壁厚度（LVPWT）、室间隔厚度（IVS）、室壁增厚率（ΔT %）、左心室短轴缩短率（ΔD%），左室射血分数（LVEF）、心脏指数（CI）、体循环血管阻力（SVR）、BNP水平。结果：术后1年，VVI组LVDd、LAD均明显高于术前，差异均有统计学意义（t=5.199、4.748， P<0.05）；术后1年，VVI组LAD显著高于DDD组，差异有统计学意义（t=3.640，P<0.05）。术后1年，两组BNP水平均比术前明显升高，差异均有统计学意义（t=13.273、26.711，P<0.05）；VVI组术后LVEF、CI均比术前明显下降，差异均有统计学意义（t=7.881、6.218，P<0.05）；术后1年，VVI组LVEF显著低于DDD组， BNP显著高于DDD组，差异均有统计学意义（t=5.905、11.853，P<0.05）。在随访期间，VVI组心房颤动发生率为37.88 % （25/66），DDD组为8.57 % （6/70），差异有统计学意义（字2=16.580，P<0.05）；VVI组缺血性脑卒中发生率为4.55%（3/66），DDD组为2.86%（2/70），差异无统计学意义（字2=0.273，P>0.05）。结论：对于Ⅲ度房室传导阻滞患者，DDD起搏对心功能的影响更小，且术后心房颤动发生率更低，具有良好的临床应用价值。

【关键词】 Ⅲ度房室传导阻滞； VVI起搏； DDD起搏； 左室射血分数； 血脑钠素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.071 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）31-0142-04

【Abstract】 Objective：To learn the changes of cardiac function after DDD pacing on third degree atrioventricular block，and to provide an effective way of cardiac pacing.Method：136 cases with third degree atrioventricular block were divided into VVI group of 66 cases and DDD group of 70 cases，implanted cardiac pacemaker of the two groups were respectively ventricular inhibited pacing（single chamber pacing，VVI） and automatic dual chamber pacing（DDD）.In preoperative and postoperative 1 year the following indicators of the two groups were observed：left ventricular end systolic diameter （LVDS），left ventricular end diastolic diameter （LVDD），left atrial diameter （LAD），left ventricular posterior wall thickness（LVPWT），interventricular septal thickness（IVS），ventricular wall thickening rate（ΔT%）and left ventricular short axis shortening（Δd%），left ventricular ejection fraction （LVEF），cardiac index （CI），systemic vascular resistance（SVR），brain natriuretic peptide （BNP） level.Result：1 year after surgery，LVDd and LAD of VVI group were significantly higher than preoperative，the differences were statistically significant（t=5.199，4.748，P<0.05）.1 year after operation，LAD of VVI group was significantly higher than that of DDD group，the difference was statistically significant（t=3.640，P<0.05）.1 year after operation，compared with preoperative，BNP level of two groups were increased significantly，the differences were statistically significant （t=13.273，26.711，P<0.05）.Compared with preoperative，LVEF and CI of VVI group were decreased significantly，the differences were statistically significant（t=7.881，6.218，P<0.05）.1 year after surgery，LVEF of VVI group was significantly lower than that of DDD group，BNP of VVI group was significantly higher than that of DDD group，the differences were statistically significant（t=5.905，11.853，P<0.05）.During the follow-up period，atrial fibrillation incidence of VVI group was 37.88% （25/66），atrial fibrillation incidence of DDD group was 8.57% （6/70），the difference was statistically significant （字2=16.580，P<0.05）.Ischemic stroke incidence of VVI group was 4.55%（3/66），ischemic stroke incidence of DDD group was 2.86% （2/70），the differences was not significant（字2=0.273，P>0.05）.Conclusion：For patients with third degree atrioventricular block，the effect of DDD pacing on cardiac function is smaller，and the incidence of postoperative atrial fibrillation is lower，which has a good clinical value.endprint

【Key words】 Third degree atrioventricular block； VVI pacing； DDD pacing； Left ventricular ejection fraction； Brain natriuretic peptide

First-authors address：Shao yifu Hospital Affiliated to Zhejiang University Medical School，Hangzhou 310016，China

近年来研究表明，Ⅲ度房室传导阻滞最有效的治疗方法是置入埋藏式人工心脏起搏器，最常用的置入的心脏起搏器类型为心室抑制型起搏（单腔起搏，VVI）和全自動双腔起搏（DDD）[1-4]。置入人工心脏起搏器后对患者心功能及血流动力学的影响是心脏起搏器的研究重点。正常的心房收缩所形成的辅助泵作用能有效提高患者心室舒张末期的左心室充盈量，采用超声心动图等检查显示，与心室单腔起搏相比，心脏双腔起搏能获得更理想的血流动力学状况[5-6]。脑钠素（brain natriuretic peptide，BNP）是人体心室肌细胞分泌的一种肽类活性因子，多项研究表明认为BNP可较好地反映出血流动力学状况，可作为患者血流动力学监测的指标[7]。为了了解Ⅲ度房室传导阻滞行DDD起搏后的心功能变化，为临床提供有效的心脏起搏方式，本文分析136例Ⅲ度房室传导阻滞置入人工永久起搏器病例的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月-2015年5月在笔者所在医院心内科就诊的Ⅲ度房室传导阻滞置入人工永久起搏器患者136例，所有病例均通过心电图检查确诊为Ⅲ度房室传导阻滞，窦房结功能均正常，均有置入人工永久起搏器适应证。所有病例均排除严重瓣膜器质性病变、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、严重肝肾功能不全、严重慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等疾病。所选病例中男74例，女62例；年龄55～81岁，平均（67.4±6.2）岁；高血压患者62例，冠心病患者35例。根据置入的人工永久起搏器种类分为VVI组66例和DDD组70例，患者均知情同意，本研究经过医院医学伦理委员会通过。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），因而具有可比性。

1.2 手术方法

两组置入的人工永久起搏器均为Medtronic公司产品，VVI组置入VVI起搏器，DDD组置入DDD起搏器，起搏器的电极导线种类均相同，心室采用CapSureFix Novus 5076型主动电极导线，心房采用CapSureSense 4074 型被动电极导线。所有病例均经非优势手侧锁骨下静脉置入电极导线，其中，将心室电极置于右心室的心尖部，将心房电极置于右心房耳部[8]。

1.3 观察指标

两组置入起搏器后，均随访1年以上，在术前和术后1年时观察以下各项指标。采用 Philips Sonos 5500型彩色多普勒超声诊断仪（荷兰Philips公司），频率2～4 MHz，测试3个心动周期的左室收缩末径（LVDs）、左室舒张末径（ LVDd）、左房内径（LAD）、左心室后壁厚度（LVPWT）、室间隔厚度（IVS）、室壁增厚率（ΔT %）、左心室短轴缩短率（ΔD%），左室射血分数（LVEF）、心脏指数（CI）、体循环血管阻力（SVR），数值取平均值。所有患者清晨空腹取静脉血2 ml，4 ℃离心分离血浆，采用放射免疫分析法（IRA）检测血浆中的BNP水平，检测仪器试剂盒均购自美国Biosite 公司，正常成人参考值为<250 pg/ml。以上操作严格按照仪器的说明书执行，试剂盒均在有效期内使用。

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心脏形态结构指标比较

术前两组LVDd、LVDs、LAD、LVPWT、IVS比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1年，VVI组LVDd和LAD高于术前，差异均有统计学意义（t=5.199、4.748， P<0.05）；术后1年，VVI组LAD高于DDD组，差异有统计学意义（t=3.640，P<0.05），见表1。

2.2 两组血流动力学指标比较

术前两组LVEF、ΔT %、ΔD%、CI、SVR、BNP比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1年，两组BNP水平均比术前明显升高，差异均有统计学意义（t=13.273、26.711，P<0.05）；VVI组术后LVEF、CI均比术前明显下降，差异均有统计学意义（t=7.881、6.218，P<0.05）；术后1年，VVI组LVEF低于DDD组， BNP高于DDD组，差异均有统计学意义（t=5.905、11.853，P<0.05），见表2。

2.3 两组并发症发生情况比较

在术后随访期间，VVI组中25例出现心房颤动，心房颤动发生率37.88 % （25/66），DDD组中6例出现心房颤动，心房颤动发生率8.57 % （6/70），差异有统计学意义（字2=16.580， P<0.05）。VVI组中3例出现缺血性脑卒中，缺血性脑卒中发生率为4.55 % （3/66），DDD组中2例出现缺血性脑卒中，缺血性脑卒中发生率为2.86 % （2/70），差异无统计学意义（字2=0.273，P>0.05）。

3 讨论

大量临床研究已证实，置入人工心脏起搏器能有效降低Ⅲ度房室传导阻滞的病死率，延长患者的生存期，提高患者的生活质量，然而长期行人工心脏起搏可能会引起心律失常、心力衰竭，甚至脑卒中等严重并发症[9-11]。endprint

在置入起搏器后的随访中发现，与术前相比，VVI组和DDD组的LVEF值均有下降的趋势，而VVI组LVEF下降则有统计学意义，DDD组LVEF虽有所下降但并无统计学意义。文献研究表明，右室心尖部起搏百分比是造成术后出现心力衰竭的危险因素[12]。这是由于长期行右室心尖部起搏会造成左心室传导延迟，静息心电图显示QRS时限增宽，此时双心室收缩不同步会引起血流动力学指标改变。Ⅲ度房室传导阻滞患者的右室起搏比例较高，因而术后的LVEF不同程度下降，这也支持了右室心尖部起搏是引起心功能异常的一种危险因素。近年来的研究表明DDD起搏可防止左心室重构，可有效纠正左心室和右心室活动的不同步，实现再同步，从而降低术后选择性心力衰竭的发生率，降低患者的死亡率[13]。双室起搏可纠正左右心室不同步，因而与右室起搏相比，给予慢性心房颤动行房室结消融患者双心室起搏更能有效保存左新室的功能[14]。另有研究表明，希氏束起搏和希氏束附近起搏十分接近于正常心室的激动顺序，术后可获得较好的血流动力学指标检测结果[15]。

BNP由心室肌细胞合成并分泌到血液中，当机体的血管容量增加及血管压力负荷升高时，心室肌细胞会出现反应性BNP分泌量升高，因而BNP水平可反映出左心室舒张末期压力是否升高。文献研究结果表明，外周血BNP水平可作为评价早期心功能损害的重要标志物之一。在本文的研究张发现，置入起搏器1年后，两组的BNP水平均比术前明显升高，VVI组BNP水平升高更显著，这表明BNP水平可反映出置入人工心脏起搏器后的患者左心功能。

综上所述，对于Ⅲ度房室传导阻滞患者，DDD起搏对心功能的影响更小，且术后心房颤动发生率更低，具有良好的临床应用价值。因而，对于无心房颤动、房扑的Ⅲ度房室传导阻滞患者，尤其是老年患者，推荐临床治疗中选择置入DDD起搏器。

参考文献

[1] Weder C，Monnet E，Ames M，et al.Permanent dual chamber epicardial pacemaker implantation in two dogs with complete atrioventricular block[J].J Vet Cardiol，2015，17（2）：154-160.

[2]湯长春，陈然，张翼，等.Ⅲ度房室传导阻滞患者右心房起搏比例与心功能的关系[J].广东医学，2012，33（7）：935-937.

[3] Elles?e S G，Reimers J I，Andersen H ?.Normalisation of left ventricular systolic function after change from VVI pacing to biventricular pacing in a child with congenital complete atrioventricular block，long-QT syndrome，and congenital muscular dystrophy：a 10-year follow-up[J].Cardiol Young，2014，24（3）：520-523.

[4]张晓宇，单其俊，宿燕岗，等.双心室起搏预防高度房室传导阻滞患者心功能不全的研究[J].中华心血管病杂志，2016，44（4）：331-337.

[5]官文俊，谢进，许臣洪.双腔起搏治疗房室传导阻滞对心脏收缩功能的影响[J].医学研究杂志，2014，43（2）：149-152.

[6] Lichtenberger J，Scollan K F，Bulmer B J，et al.Long-term outcome of physiologic VDD pacing versus non-physiologic VVI pacing in dogs with high-grade atrioventricular block[J].J Vet Cardiol，2015，17（1）：42-53.

[7]杨玲，杨晓宇，柯海燕，等.Ⅲ度房室传导阻滞患者双腔起搏器植入术后血浆NT-proBNP水平的变化[J].江苏医药，2014，40（21）：2541-2544.

[8]汤长春，向力群，胡美英，等.Ⅲ度房室传导阻滞患者行不同房室间期起搏对血流动力学及功能的影响[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2012， 26（1）： 36-38.

[9]闫哲，豆颖，王明太，等.频率适应型双腔起搏器对男性Ⅲ度房室传导阻滞患者运动耐量和性生活质量的影响[J].中国医药，2013， 8（11）： 1544-1546.

[10]曹佳齐，崔克俭，丁跃有，等.右心室起搏与双心腔起搏术对Ⅲ度房室传导阻滞老年患者的临床疗效比较[J].国际心血管病杂志，2010，37（5）：306-308.

[11]王婷婷，蔡尚郎，孙品，等.双腔起搏器植入术后对三度房室传导阻滞患者左心房功能的影响[J].心血管康复医学杂志，2012， 21（3）： 283-287.

[12] Bartczak K，Ammer A，Bartczak M，et al.Implantation of VVI epicardial pacemaker through mini-sternotomy in a patient with superior vena cava occlusion after radiotherapy[J].Kardiochir Torakochirurgia Pol，2014，11（1）：69-70.

[13]徐鸿远，李霖，黄创，等.VVI型起搏器治疗Ⅲ度房室传导阻滞疗效观察[J].山东医药，2011， 51（5）：59-61.

[14] Edwards S J，Karner C，Trevor N，et al.Dual-chamber pacemakers for treating symptomatic bradycardia due to sick sinus syndrome without atrioventricular block：a systematic review and economic evaluation[J].Health Technol Assess，2015，19（65）：1-210.

[15] Karjalainen P P，Nammas W，Paana T.Transcatheter leadless pacemaker implantation in a patient with a transvenous dual-chamber pacemaker already in place[J].J Electrocardiol，2016，49（4）：554-556.

（收稿日期：2017-07-17）endprint