喉返神经监测技术在全腔镜cT1N0～1a分化型甲状腺癌根治术中的应用体会

费 阳，姚 京，王世斌，田 文

(1.中国人民解放军总医院第一附属医院，北京，100048；2.中国人民解放军总医院)

·论 著·

喉返神经监测技术在全腔镜cT1N0～1a分化型甲状腺癌根治术中的应用体会

费 阳1，姚 京1，王世斌1，田 文2

(1.中国人民解放军总医院第一附属医院，北京，100048；2.中国人民解放军总医院)

目的探讨喉返神经监测技术在全腔镜cT1N0～1a甲状腺癌根治手术中应用的必要性。方法对比分析2013年2月至2016年10月完成的106例全腔镜cT1N0～1a分化型甲状腺癌根治术的临床资料，其中神经监测组54例，未监测组52例。对比分析两组喉返神经的辨识时间、辨识率、暂时性损伤及永久性损伤的差异。结果非神经监测组中1例因误断喉不返神经而中转开放行神经吻合术；其他患者均顺利完成全腔镜手术。神经监测组在喉返神经辨识时间、辨识率方面明显优于未监测组，两组相比差异有统计学意义(Plt;0.05)。未监测组中7条喉返神经未能明确确认。神经监测组中2条喉返神经发生暂时性损伤，其中1条于术后2周内恢复，另1条于术后4周恢复；未监测组中8条喉返神经出现暂时性损伤，其中6条于术后2周内恢复，2条于术后4周内恢复；在喉返神经暂时性损伤方面两组差异有统计学意义(Plt;0.05)。在喉返神经永久性损伤方面两组差异无统计学意义(Pgt;0.05)。结论喉返神经监测技术是cT1N0～1a甲状腺癌全腔镜根治手术的有效补充，可快速、有效定位喉返神经，避免出现神经损伤的严重并发症，尤其在全腔镜甲状腺癌根治术开展初期是不可或缺的。

甲状腺肿瘤；内窥镜检查；术中神经监测

甲状腺癌是近20年来发病率增长最快的实体瘤，目前已高居女性恶性肿瘤的第3位，其中90%为预后良好的分化型甲状腺癌，90%以上的患者拥有10年以上的生存期[1]。而15～24岁的年轻患者占全部患者的7.5%～10%[2]，因此，在保证生存的前提下，美容、微创的全腔镜甲状腺癌根治手术便应运而生了。但由于全腔镜手术在视野、器械、暴露等方面的局限性，其安全性尤其对喉返神经功能保护方面尚存有风险与争议[3]。解放军总医院、解放军总医院第一附属医院将喉返神经监测技术应用于全腔镜cT1N0～1a分化型甲状腺癌的手术治疗中，并与未应用神经监测技术的全腔镜甲状腺癌根治手术进行对比，以评价其应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年2月至2016年10月我单位共行全腔镜cT1N0～1a分化型甲状腺癌根治手术106例，患者均为45岁以下年轻女性，其中双侧全切21例，涉及喉返神经127条。术前甲状腺及颈部淋巴结B超检查提示：肿瘤直径均≤2 cm，颈中央组(Ⅵ区)未见异常淋巴结或散在可疑淋巴结未融合固定，侧颈部均未见异常淋巴结。术前穿刺病理提示：甲状腺乳头状癌104例，滤泡状癌2例。术前患者均行电子喉镜检查声带运动情况，并录像。排除标准：合并甲亢或甲状腺炎；有甲状腺手术史及头颈部放疗史；患者肥胖，颈部短粗。以患者就诊顺序排序，计算机软件进行随机化分组，将患者分为两组，神经监测组(n=54)与未应用神经监测组(n=52)。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

1.2 手术方法 手术均由同一手术组完成。采用全麻，患者取仰卧位，颈部过伸。患者双腿分开，术者立于双腿间，扶镜手立于患者右侧，显示器置于患者头部左侧。采用胸乳入路，取右乳内侧胸骨旁肋间隙内1 cm纵切口，用钝头分离棒或卵圆钳呈扇形于皮下深浅筋膜间分离，切口内穿刺1 cm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在6～8 mmHg，置入30度腔镜。双侧乳晕内上方各做0.5 cm 切口，穿刺0.5 cm Trocar，分别置入超声刀与吸引器，进一步分离皮下间隙，上至甲状软骨，外侧至胸锁乳突肌外缘。用超声刀切开颈白线，分离带状肌，离断甲状腺峡部，沿气管前间隙分离患侧腺叶。向内上方牵拉腺叶，经皮肤穿刺置入甲状腺专用拉钩，向外侧牵拉带状肌，钝性推开疏松结缔组织、离断中静脉，完全显露腺叶外侧。超声刀沿甲状腺真被膜离断甲状腺下动静脉三级分支。此时须显露喉返神经，沿神经向上精细离断Berry韧带，直至神经入喉。向下外侧牵拉腺叶，分离环甲间隙，离断上极，将患侧腺叶完整切除。如为多发癌或术中冰冻证实中央组淋巴结转移，同法处理对侧腺叶。甲状腺拉钩用力将带状肌及胸锁乳突肌牵向外侧，超声刀切开血管鞘，显露颈动脉，沿颈动脉向内、下方清扫；清扫范围至甲状软骨下缘，下方至锁骨上及胸腺上缘，外侧至颈动脉边缘，内侧至气管旁；注意边清扫边将喉返神经完全显露、游离，用湿纱带覆盖保护。最后将腺叶标本及淋巴结分别置入标本袋由观察孔取出。蒸馏水冲洗、浸泡创面，连续缝合颈白线，引流管自对侧乳晕切口引出。

1.3 神经监测方法 全麻所用气管插管使用标准加强型气管插管(图1)；喉返神经监测仪采用肌电图监测仪(图2、图3)。麻醉诱导使用维库溴铵0.1 mg/kg，术中不再使用肌松剂。显露甲状腺后即从皮肤穿刺进入刺激电极，甲状腺拉钩向外侧牵开带状肌，使用3 mA刺激电流刺激患侧颈鞘，探测V1信号(图4)。此操作既可监测设备连接是否正确，又可预警非喉返神经。用超声刀离断甲状腺下动脉三级分支后即可探测R1信号(图5)，使用2 mA刺激电流，于信号最强处用分离钳解剖，即可显露喉返神经，为白色发亮的索带样。继续沿神经向上解剖至入喉点，此时须注意神经分支，调整刺激电流为0.5 mA进行可疑神经分支的分别探测。神经入喉点解剖完成后探测入喉点处的R2信号。淋巴结清扫完成后(图6)再次探测迷走神经的V2。由同一外科医生分别对比R1、R2，V1、V2信号有无衰减，判断喉返神经功能是否损伤[4]。术后首日即用电子喉镜评估声带运动情况，如声带运动不良则每2周复查喉镜，直至功能完全恢复。

图1 神经监测专用气管插管及皮肤电极 图2Medtronic NIM 2.0患者界面盒

图3 Medtronic NIM 2.0主机及显示器图4 术中探测V1信号

图5 术中探测R1信号 图6 患侧中央区淋巴结清扫后所见

1.4 监测指标 (1)喉返神经辨识时间：从开始寻找喉返神经至确定找到神经。(2)喉返神经辨识率：术中明确找到喉返神经的比率。(3)喉返神经暂时性损伤：术后声带运动不良，但术后4周内恢复。(4)喉返神经永久性损伤：术后声带固定，3个月内未曾恢复。

2 结 果

非神经监测组中1例因误断喉不返神经而中转开放行神经吻合术；其他患者均顺利完成全腔镜手术。神经检测组在喉返神经辨识时间、辨识率方面明显优于未监测组，两组相比差异有统计学意义(Plt;0.05)。未监测组中7条喉返神经未能明确确认。神经监测组中2条喉返神经发生暂时性损伤，其中1条于术后2周内恢复，另1条于术后4周恢复；未监测组中8条喉返神经出现暂时性损伤，其中6条于术后2周内恢复，2条于术后4周内恢复；在喉返神经暂时性损伤方面两组差异有统计学意义(Plt;0.05)。在喉返神经永久性损伤方面两组差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表1、表2。

3 讨 论

喉返神经损伤是甲状腺手术中的严重并发症，会导致患者声嘶、失音，甚至呼吸困难，严重影响患者生活质量，初次甲状腺手术其发生率为0.5%～3%[5-6]，而甲状腺癌根治+中央区淋巴结清扫术中喉返神经损伤率为5.0%～7.8%。自甲状腺手术开展以来，围绕喉返神经功能保护的争议与讨论就从未停止，基本上经历了不显露神经(区域保护)——显露神经——显露神经+神经监测三个阶段，现已证实显露喉返神经后出现暂时性与永久性神经损伤的概率分别为3.8%与1.2%；而加用喉返神经监测技术，术后出现暂时性与永久性喉返神经的损伤率可进一步降低为1.9%与0.8%[7]。

术中肌电图结合气管插管监测喉返神经的方法于1996年由Eisele[8]首次报道。其原理为喉返神经具有运动神经纤维，其支配除环甲肌外的所有喉部肌肉，当用电极以一定的刺激电流探测喉返神经时，神经将电流传递给喉部肌，使其产生肌电信号，此信号被带有电极的气管插管捕捉而显示在神经监测仪上并产生提示音。如探测点至神经入喉点之间的神经功能受损，则肌电信号会明显减弱。国内孙辉等[7]将喉返神经监测技术归纳为标准的“四步法”，即分别依次探测V1、R1、R2、V2的肌电信号，使其标准化、流程化而易于掌握。神经监测技术的功能主要在于定位神经，以缩短手术时间、降低手术风险[9]。此外，可随时监测神经功能，Medtronic NIM 3.0监测仪更是实现了神经功能的实时监测，帮助术者及时解除某些危险动作，如错误的结扎、钳夹、牵拉神经等，尤其在喉返神经完整的情况下。有前瞻性研究发现，即使术中肉眼判断神经的连续性完整，术后出现声带麻痹的几率仍为6.6%[10]；而使用神经监测技术几乎可将这种肉眼无法判断的“潜在损伤”完全识别[11]。

组别例数(n)神经条数(n)年龄(岁)T分期(n)单发≤1cm单发≤2cm多发监测组546631.5±5.833156未监测组526133.6±7.835125t/χ2值-1.5770.4455P值0.11780.8003

续表1

组别N分期(n)N0N1a手术方式(n)单侧腺叶切除+患侧中央区清扫双侧全切+患侧中央区清扫监测组4684212未监测组475439t/χ2值0.27010.1528P值0.60330.6959

组别喉返神经辨识时间(min)喉返神经辨识率(%)喉返神经暂时性损伤[n(%)]喉返神经永久性损伤[n(%)]监测组3.05±1.581002(3.0)0未监测组9.36±4.8288.58(13.1)1(1.6)t/χ2值-10.0695.96364.44420.0016P值0.00000.01460.03500.9684

全腔镜甲状腺手术作为一种美容手术，一出现便受到广大年轻女性患者的欢迎，目前主要用于甲状腺良性结节及cT1N0～1a早期甲状腺癌的治疗[12-13]。但对于甲状腺癌根治性手术，尤其分离至腺体背侧时，有其特殊的风险。如全腔镜下的提拉与切割均是由术者一人完成，缺乏助手的对抗牵引，易将喉返神经连同Berry韧带、血管等一同提起造成损伤；此外，超声刀分离切割时可造成喉返神经热损伤。Maeda等[14]报道，全腔镜甲状腺手术后暂时性喉返神经麻痹的发生率为2.2%～3.4%。本研究中非神经监测组中暂时性喉返神经损伤率高达13.1%，远远高于以上数据，分析原因为：(1)Maeda等共报道了87例患者，而甲状腺癌仅3例，极少进行甲状腺后背膜的解剖及中央区的淋巴结清扫。(2)本研究中非神经监测组中8例喉返神经暂时性损伤，5例发生于开展全腔镜技术1年内，手术技术尚未成熟。而张伟等[15]报道，应用全腔镜技术治疗甲状腺癌至少需要90例良性肿瘤的经验积累，才能有效避免并发症的发生。笔者在实践中体会：(1)将腺叶向内上牵拉，精细化解剖甲状腺后背膜，离断下极血管的三级分支，此处神经较为表浅，较容易寻找；(2)超声刀的工作面距离神经至少3 mm以上，以“3档”激发时不宜超过10 s，“5档”激发时不宜超过5 s；尽量不连续激发；(3)显露喉返神经后可置入短的湿纱带，以保护神经，可有效防止热传导损伤[12]。以上体会再辅以神经监测技术可进一步降低喉返神经损伤的可能性。

未监测组遇一条右侧非喉返神经，解剖后背膜时损伤误断。非喉返神经为少见的喉返神经变异，以右侧多见，一旦出现，其损伤率高达75%[16]。应用喉返神经监测技术可避免此类错误的发生。非喉返神经由于直接自迷走神经干发出，从而在初始探测甲状腺下极水平的V1及R1信号时出现信号缺失。此时排除仪器连接问题后应沿迷走神经逐步向上探测，信号的出现点即为喉不返神经的起点，在此处用分离钳细致分离，在腔镜的放大作用下可发现银色反光的喉返神经。

综上所述，喉返神经监测技术是全腔镜cT1N0～1a甲状腺癌根治手术的有效补充，可有效定位喉返神经，避免出现神经损伤的严重并发症，尤其在全腔镜甲状腺癌根治术开展初期更是不可或缺的。

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2016-12-22)

(英文编辑：夏平钿)

ApplicationofintraoperativeneuromonitoringtechniqueintotallyendoscopicradicalthyroidectomyforcT1N0-1adifferentiatedthyroidcancer

FEIYang,YAOJing,WANGShi-bin,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofthePLAGeneralHospital,Beijing100048，China

Objective:To explore the necessity of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve in the endoscopic radical thyroidectomy for differentiated thyroid cancer in the cT1N0-1astage.MethodsClinical data of 106 patients who underwent endoscopic radical thyroidectomy for the cT1N0-1adifferentiated thyroid cancer from Feb.2013 to Oct.2016 were analyzed comparatively.54 patients used intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve and 52 patients did not use this technique.The data of the two groups were compared in the aspects of identifying time of recurrent laryngeal nerve,identifying rate,temporary injury and permanent injury.ResultsOnly 1 patient without neuromonitoring underwent conversion to open surgery because non-recurrent laryngeal nerve was cut off by mistake and neural anastomosis was performed.All the other patients successfully

endoscopic procedures.In the identifying time and identifying rate of recurrent laryngeal nerve,the group using intraoperative neuromonitoring technique was superior to the group not using this technique,and the differences were statistically significant (Plt;0.05).7 recurrent laryngeal nerves were not identified definitely in the group not using intraoperative neuromonitoring.2 recurrent laryngeal nerves in the group using intraoperative neuromonitoring had temporary injury and recovered in 2 weeks or 4 weeks postoperatively.8 recurrent laryngeal nerves in the group not using this technique had temporary injury,6 nerves recovered in 2 weeks and 2 nerves recovered in 4 weeks postoperatively.There was statistical significance in the difference of temporary nerve injury between the 2 groups (Plt;0.05).However,there was no statistically significant difference in the permanent nerve injury between the 2 groups (Pgt;0.05).ConclusionsIntraoperative neuromonitoring technique of recurrent laryngeal nerve could provide guarantee for safe and rapid identification of nerve and avoid severe complication of nerve injury.Especially in the early stage of development of endoscopic radical thyroidectomy for cT1N0-1athyroid cancer,intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve is necessary.

Thyroid neoplasms;Endoscopy;Intraoperative neuromonitoring

1009-6612(2017)11-0801-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.801

北京市科技计划项目(编号：Z141107002514102)

田 文，E-mail:tianwen301@sina.com

费 阳(1977—)男，中国人民解放军总医院第一附属医院普通外科副主任医师，主要从事微创外科的研究。

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