腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石的学习曲线

李浩航，汪建初，罗宗将，高良奎，李文川，许佐明，卓臣义，路 远，吴贤建，浦 涧

(右江民族医学院附属医院，广西 百色，533000)

·论 著·

腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石的学习曲线

李浩航，汪建初，罗宗将，高良奎，李文川，许佐明，卓臣义，路 远，吴贤建，浦 涧

(右江民族医学院附属医院，广西 百色，533000)

目的探讨腹腔镜胆总管探查术的学习曲线，以指导人才培养、提高手术安全性。方法回顾分析2012年1月至2015年12月为80例患者行腹腔镜胆总管探查术的临床资料。观察手术时间、中转开腹率、术后并发症发生率、术后住院时间等指标，运用累计求和分析法得出腹腔镜胆总管探查术的学习曲线。结果4例(5%)中转开腹。手术时间96～147 min，平均(114.15±9.66) min；术后住院2～10 d，平均(4.81±1.52) d。术后发生胆漏4例(5%)。23例手术后，累计求和分析法学习曲线k值为负。结论通过累积求和分析法得出腹腔镜胆总管探查术的学习曲线特征，23例后可跨越学习曲线。

胆总管结石；胆总管探查术；腹腔镜检查；学习曲线

20余年的临床实践证明，腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)作为治疗胆总管结石的有效方法，其优势及可行性已得到广泛认可。本研究回顾性收集我院同一手术组行腹腔镜胆总管探查术的临床资料，并运用累积求和分析法(cumulative summation，CUSUM)进行统计分析，以探究腹腔镜胆总管探查术的学习曲线，希望为此术式在临床上的学习与推广提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2012年1月至2015年12月我院同一手术组为80例胆总管结石患者行腹腔镜胆总管探查术的病例资料，其中男46例，女34例；35～70岁，平均(52±18)岁。术前结合患者的临床表现及B超、CT或MRI等影像学检查明确诊断，术前检查均未发现合并肝内胆管结石、严重的胆管狭窄、胆道畸形及胆管周围肿瘤，排除心肺功能不能耐受手术及其他不宜手术者。手术见图1～图4。

1.2 CUSUM 由同一位医生查阅手术记录，进行数据采集，包括手术时间、术后并发症、中转率及术后住院时间。其中手术时间以手术记录单为准。术后并发症主要包括术后胆漏。中转率指需开腹行腹腔胆总管探查术。术后住院周期指术后当天至出院当天。(1)CUSUM评价指标的量化方法：先设定评价指标的目标值，目标值是指能熟练掌握此技能的术者的平均水平，该值的设定根据国内外相关文献报道；其次，设定评价指标的成功率，即术中各项评价指标达到目标值的概率。学习曲线评价指标计算公式为：a=Xi-X0，X0为手术指标的量化值，为评价指标未能达到目标值的概率，Xi代表每一次手术是否达到目标值的情况，当手术评价指标达到目标值时Xi=0，如果未达到目标值则Xi=1。(2)手术时间(a1)：文献报道[1-3]，腹腔镜胆总管探查术平均手术时间约为116 min，因此设定手术时间目标值为116 min，本组数据中达到目标值的比率为60%，设定a1的X0为40%，a1=0-0.40。因此手术时间≤116 min，则a1=Xi-0.40=-0.40；如果手术时间gt;116 min，则a1=1-0.40=0.60。见图5。(3)术后并发症(a2):文献报道[1-3]，腹腔镜胆总管探查术后并发症发生率平均约为6%，设定可接受的术中及术后并发症目标值为6%，故X0为6%，a2=Xi-0.06。如果未出现并发症，则a2=0-0.06=-0.06；如果出现并发症，则a2=1-0.06=0.94。(4)手术中转率(a3)：文献报道[1-3]，腹腔镜胆总管探查术的成功率约为96%，故设定可接受的手术中转率目标值为4%，设定a3的X0为4%，a3=Xi-0.04。如果无中转，则a3=0-0.04=-0.04；如果出现中转情况，则a3=1-0.04=0.96。(5)术后平均住院时间(a4):文献报道[1-3]，腹腔镜胆总管探查术后平均住院时间约为5 d，因此设定术后住院时间目标值为5 d，本组数据中，能达到该目标值的比率为75%，设定a4的X0为25%，a4=Xi-0.25。平均住院时间≤5 d，则a4=Xi-0.25=-0.25；术后住院时间gt;5 d，则a4=1-0.25=0.75。见图6。(6)累积求和计算:计算研究对象四个评价指标的累积求和值，即为每个手术的量化值Σ=a1+a2+a3+a4。(7)学习曲线的绘制:以累积求和值Σ为基础绘制学习曲线，并进行多项式曲线拟合，当曲线斜率k自正值转变为负值时，即成功跨越学习曲线。

2 结 果

2.1 手术时间、术后并发症、中转率及术后住院周期 本组4例(5%)中转开腹。手术时间96～147 min，平均(114.15±9.66) min，术后住院周期2～10 d，平均(4.81±1.52) d。术后发生胆漏4例(5%)。

2.2 学习曲线 CUSUM绘制图见图7。拟合曲线公式为Y=-5×10-6x4+0.0011x3-0.0788x2+2.2269x-2.0167，决定系数R2=0.9748，曲线拟合效果较好。23例手术后，曲线k值为负(表1)，表明23例手术后跨越学习曲线。

图1 切开胆总管 图2取石钳取石

图3 尿管冲洗 图4 一期缝合

表1 学习曲线部分k值

例数2122232425k值0.12430.07440.0282-0.0146-0.0540

图5 腹腔镜胆总管探查术手术时间散点趋势图

图6 腹腔镜胆总管探查术术后住院时间散点趋势图

图7 腹腔镜胆总管探查术—CUSUM学习曲线图

3 讨 论

腹腔镜胆总管探查术是目前微创外科治疗胆道结石最主要的方法之一。主要包括LCBDE+T管引流或一期缝合术、经胆囊管腹腔镜胆总管探查取石术两种[4]。与开腹手术相比，微创手术具有术后结石复发率低、住院时间短、并发症发生率低等优点[5]。

CUSUM是计算技能获得过程中观测指标的观测值与参考值或目标值之差的累积和，包括样本序列的全部信息，因此避免了技能学习过程发生波动对掌握技能结果的判断，可较为精确地判断具体的学习曲线情况。目前CUSUM法已逐渐被医学领域作为一种客观评价标准用于对某项操作技能获得所需最少操作例数的评估[6-7]。Wang等[8]利用CUSUM评估得出腹腔镜胰十二指肠切除术约40例后可跨越其学习曲线。在此研究中由4个指标观测值累加所得每一例手术的CUSUM值，得到相应的散点图，通过曲线拟合方法确定CUSUM值(y)与手术例数(x)的关系。拟合曲线尽可能靠近各散点，用一元四次方程描述y与x的关系，用决定系数判断图像中CUSUM值与曲线的离散程度，R2值越大，则表明曲线与CUSUM值拟合较好，则拟合曲线相对应的函数方程可信度越高，描述学习过程越准确。

本研究中CUSUM值分别为手术时间、术后住院周期、并发症及中转开腹率。在腹腔镜开展初期，由于操作不熟练、缺乏经验、配合不足等，导致手术时间、术后住院周期较长，并发症发生率及中转开腹率较高。a=Xi-X0，当评价指标未达到目标值时，Xi=1，因此a值为正数，累积之后累积求和值逐渐增大。随着技术水平的提高，手术时间、术后住院周期缩短，并发症发生率及中转开腹率降低，某些评价指标可能达到目标值，即Xi=0，因此a值为负数，此时学习曲线上升幅度(斜率k值)逐渐减小并趋近于零。随着技能的熟练、技术水平的提高，a值为负数增多，曲线开始下降(k值为负)。

学习曲线是在不断学习中逐渐完成并熟练掌握某种技能的过程，被应用于外科手术技能的评价，以指导新外科技术的发展[9]。学习曲线的长短，直接关系患者受益与否。我们在学习曲线期间，总体费用较高、住院周期延长，这与多方面的因素有关，如初期开展不自信，强留患者观察；初期开展中转例数、胆漏例数稍多，需要较长时间的观察与治疗。如果尽早跨越学习曲线，患者会从费用降低、住院周期减少、疼痛减轻、康复加快等方面受益。我们的学习曲线大概为23例，我们觉得学习曲线期间以下方面值得注意。第一，病例的选择，初期尤其第一例应选择较容易施术的患者，首先建立信心，如胆总管直径较粗，结石单发，这样手术容易成功。在随后的学习曲线期间，应个体化选择合适的手术方法，胆总管直径gt;10 mm且合并较重胆管炎时应考虑行T管引流术；如胆道感染不重，括约肌功能正常，胆总管结石下端通畅时应考虑行一期缝合术[10]；胆总管直径lt;10 mm时，应首先考虑经胆囊管胆总管探查术[11]。这样不仅能保证手术效果，而且能明显缩短腹腔镜胆总管探查术的学习曲线。第二，在取石方面，取石技巧影响学习曲线。初期，我们一般切开胆总管后，先取出切口边缘的结石，对于不可见的，应用胆道镜取石。胆道镜取石往往比较费时。后期，患者术前均行MRCP检查，明确胆总管结石数量、分布。取石时采用吸引器头挤压十二指肠的方法将结石向胆总管上部推挤至腔镜可视下取石。对于质硬或可能嵌顿的结石，可先碎石，再用尿管冲洗胆道，明确无结石后再用胆道镜探查，同时探查Oddi括约肌功能，决定行T管引流抑或一期缝合。学习曲线后期，在术前准备方面，诊断明确后静脉滴注硫酸镁5.0～7.5 g/d，2～3 d。这样括约肌松弛，嵌顿的结石也可能松动或掉入肠道。松动的结石在取石过程中通过挤压、尿管冲洗多能冲出胆道，或冲到切口边缘利于取出。这样，取石过程变得顺利。不过，对于硫酸镁能否使取石过程变得简单容易，我们尚未进行对照研究。此外，取石过程中，应用纱布球填塞肝下间隙，使探查胆道时胆总管流出的胆汁被阻挡，不至向盆腔扩散。这样术毕冲洗腹腔较为简单，可节省手术时间，术后腹痛也轻微，持续时间短。第三，在学习曲线期间，放置T管的方法也有一定影响。初期我们往往先置入T管，再从切口上缘开始逐步缝合至下缘，切口上缘的缝合因有T管阻挡，变得困难、复杂。学习曲线后期，我们改进缝合方法，放置T管前先将胆总管切口上缘缝合1～2针并打结，再放入T管，逐层向下缝合。这样就避免了T管的干扰，使缝合胆总管较顺利。对于一期缝合的患者，我们根据缝合技术及开展的先后顺序分别采用连续缝合、间断缝合、8字间断缝合，对术后胆漏的发生有一定影响。根据经验，连续缝合、单纯间断缝合的患者，术后胆漏量较大，如果胆总管下端通畅，胆漏往往能通过引流自行愈合，但对于胆总管下端不通畅的患者，往往造成严重后果，甚至发生持续性胆漏。8字缝合的患者，术后腹腔引流管往往很少引流出胆汁，术后患者恢复快，并发症少。第四，团队配合的默契程度是影响学习曲线的另一重要因素。开展LCBDE初期，团队配合比较生疏，使得手术时间延长、术中出血量较多、术后并发症发生率增高，团队心理容易受挫。随着手术的开展，团队熟悉程度的增加，不断总结经验，学习曲线期间会“少走弯路”。开展LCBDE前，术者具备开放性胆总管探查术的经验，这是开展任何腹腔镜手术的前提与保证[12]。第五，腹腔镜技术是影响LCBDE学习曲线最直接的因素。LCBDE不仅要求术者熟悉胆道系统的解剖，而且需要在腹腔镜下进行缝合打结。如果胆总管缝合不严密，常会出现胆漏的风险。因此，LCBDE对腹腔镜技术的要求相对较高。此外，个人认为，通过学习交流，多观摩其他专家的手术，取人之长，补己之短，有助于快速掌握此技术，缩短学习曲线。

综上，结合我们的经验，以下几点可以缩短LCBDE的学习曲线：(1)学习曲线早期术者应保持良好心态，选择难度不大的病例施术。(2)术前明确胆总管结石数量、大小，应用硫酸镁松弛括约肌，术中结合推挤、冲洗、胆道镜等可有效取净结石。(3)括约肌功能正常、胆总管直径gt;1 cm、胆总管结石取净的患者，可选择一期缝合；在缝合技术方面，可选择间断8字缝合。(4)放置T管过程中可先在胆总管切口上缘缝合1～2针，再置入T管，逐步缝合至胆总管切口下缘。(5)多观摩其他专家的手术，取人之长，补己之短，有助于快速掌握此技术，缩短学习曲线。

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2017-04-02)

(英文编辑：夏平钿)

Thelearningcurveoflaparoscopiccommonbileductexplorationforcholedocholithiasis

LIHao-hang,WANGJian-chu,LUOZong-jiang,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,AffiliatedHospitalofYoujiangMedicalUniversityforNationalities,Baise533000，China

Objective:To investigate the learning curve of laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) in one laparoscopic center for personnel training and surgical safety improvement.MethodsThe clinical data of patients who underwent LCBDE from Jan.2012 to Dec.2015 were retrospectively analyzed.The average operation time,the rate of conversion to laparotomy,the incidence of postoperative complications,the mean postoperative hospital stay and other indicators were observed.Then the learning curve of LCBDE was drawn by cumulative summation.ResultsThe operative time was (114.15±9.66) min (range,96-147 min) and the postoperative mean hospital stay was (4.81±1.52) d (range,2-10 d).There were 4 cases (5%) of bile leakage after surgery and 4 cases (5%) of conversion to open surgery.After 23 operations,the k values were negative in cumulative summation learning curve.ConclusionsThe features of learning curve for LCBDE can be drawn using cumulative summation.After 23 cases of LCBDE,the operation can be safe.

Choledocholithiasis;Common bile duct exploration;Laparoscopy;Learning curve

1009-6612(2017)11-0816-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.816

广西科技计划项目(编号：桂科AD17129025)

汪建初，E-mail:wjianchu@sina.com

李浩航(1989—)男，右江民族医学院附属医院肝胆外科硕士研究生在读，主要从事肝胆外科的学习。

R657.4

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