北京市朝阳区社区基本公共卫生服务项目效率分析

2017-12-14孟亚苹孙灵利宋爽王杉吴欣

中国医药导报 2017年33期

孟亚苹++孙灵利+++宋爽+++王杉+吴欣

[摘要] 目的评价北京市朝阳区社区卫生服务机构基本公共卫生服务效率。方法通过查阅相关文献和德尔菲法确定投入和产出指标，采用数据包络分析（DEA）法，对北京市朝阳区2015年30家社区卫生服务中心进行基本公共卫生资金利用效率的实证研究。结果 30家社区卫生服务中心基本公共卫生服务资金利用的综合效率均值为0.838，纯技术效率均值为0.880，规模效率均值为0.950。其中有12家中心的DEA有效，處于规模收益不变；18家中心非DEA有效，8家处于规模递减，10家处于规模递增。结论 30家社区卫生服务中心公共卫生资源配置效率相对较高，公共卫生职工有效利用率低于经费的有效使用率，公共卫生人员积极性有待提高，同时应加强公共卫生经费配置的合理性。

[关键词] 基本公共卫生服务；效率；数据包络分析

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（c）-0126-05

Analysis of the community basic public health service project efficiency of Chaoyang District in Beijing

MENG Yaping1 SUN Lingli2 SONG Shuang1 WANG Shan1 WU Xin1

1.School of Management， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China； 2.Community Health Service Management Center of Chaoyang District， Beijing 100026， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficiency of basic public health services in the communities of Chaoyang District in Beijing. Methods In 2015， 30 community health service centers in Chaoyang District of Beijing were enrolled to evaluate the efficiency of community basic public health services using DEA method. Input indicators and output indicators were designed by searching essays and Delphi method. Results The average overall efficiency， pure technical efficiency， and scale efficiency of the 30 centers were 0.838， 0.880 and 0.950. Among the 30 centers， 12 centers showed effectiveness in DEA with constant returns to scale， and 18 centers showed ineffectiveness in which 8 centers had progressively decreased scale efficiency and 10 centers had progressively increased scale efficiency. Conclusion Public health resource allocation efficiency of the 30 centers is relatively high. The effective utilization rate of public health workers is lower than that of funds. The initiative of public health personnel need to be improved. Meanwhile， it is needed to strengthen the rationality of allocation of public health funds.

[Key words] Basic public health service； Efficiency； Data envelopment analysis

为满足居民基本公共卫生服务需求，向其提供平等、有效、经济、方便、综合、连续的公共卫生服务，国家医药卫生体制改革已把促进基本公共卫生服务均等化列为重点工作之一。2010年国家出台的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，提出“完善政府对公共卫生的投入机制，逐步增加公共卫生投入”[1]。北京市朝阳区政府明确提出“政府主导，属地负责，行业司职，社会参与”四位一体的公共卫生共管模式，公共卫生服务是社区卫生服务机构的一项重要基本职能，随着政府对公共卫生的不断重视，对公共卫生投入的日益增加，目前公共卫生经费已经成为社区卫生服务中心一项重要的财政补助，占全部财政补助的30%左右[2]。因此对投入公共卫生资源的利用效率大小、效率改进的多少以及如何提高投入效率成为政府所关注的问题，而处理好这些问题对于完善社区公共卫生服务体系、提高居民健康水平有着重要意义。

本研究在构建社区基本公共卫生投入产出指标体系的基础上，通过获取北京市朝阳区社区卫生服务中心2015年相关指标的数据，采用数据包络分析法（data envelopment analysis，DEA）对朝阳区社区公共卫生财政资金进行效率分析，为进一步提高社区公共卫生财政资金配置效率和运营效率提供评价及改进建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以北京市朝阳区30家社区卫生服务中心为研究对象，其中，20家为财政统筹类中心，10家为社管统筹类中心，所用数据来源于朝阳社区卫生服务管理中心提供的2015年相关统计数据。

1.2 方法

1.2.1 文献法利用知网、万方等文献检索系统，检索有关社区基本公共卫生服务项目效率評价的文献，了解其研究内容、指标选择、方法及结论。

1.2.2 数据包络分析 DEA是在“相对效率评价”概念基础上发展起来的一种非参数检验方法，其原理是通过数学规划模型评价具有多个投入指标与多个产出指标的决策单元（ decision making units，DMU）之间的相对效率[3-5]。DEA方法两种常见的模型是CCR模型和BCC模型。CCR模型是基于规模报酬不变，测算综合技术效率。BCC模型是基于规模报酬可变，可以将CCR模型测算出的综合技术效率分解为纯技术效率和规模技术效率，在数值上，规模效率=综合技术效率/纯技术效率。

公共卫生支出的目的是使居民能够获得更多更好的医疗服务，最大限度地促进居民健康水平的改善，因此在测算公共卫生支出效率时选取产出导向型[6]，同时综合运用CCR模型和BCC模型，得到社区基本公共卫生的综合技术效率、纯技术效率和规模效率，以及各项投入指标的冗余和产出指标的不足情况等。

1.3 指标体系的构建

构建DEA模型的关键在于科学地选取投入和产出指标，从而构建可信的生产前沿面[7]。本文查阅了基本公共卫生服务效率的相关文献[8-12]，其中的投入指标大致包括基本公共卫生服务经费和公卫技术人员数等；产出指标包括老年人、孕产妇、儿童及慢性病人群的相应公共卫生服务项目人数。

结合文献，并遵循“科学性、重要性和可获得性”原则，总结出常用的投入和产出指标，邀请5名朝阳区卫生部门工作人员、10名社区卫生服务机构负责人及5名研究社区卫生领域的学者组成专家小组，对指标打分并提出意见。通过采用德尔菲方法，确定了朝阳区政府对社区公共卫生投入的相对效率评价指标（表1）。投入指标包括与政府财政投入相关的公共卫生经费及从事公卫工作职工总数；产出指标包含朝阳区公共卫生项目主要考核指标，预防接种人数、65岁以上老年人口管理数、重症精神病患者管理数及慢性病管理人数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对投入和产出的数据进行一般性统计分析，并对两种不同管理模式中心效率做差异性检验，对符合正态分布的数据采用两独立样本t 检验，对不符合正态分布的两组数据采用非参数Mann-Whitney U检验，以检验不同管理模式对效率的影响。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本公共卫生资金效率分析

30家中心在基本公共卫生各项效率的均值均高于0.8。中心基本公共卫生的综合技术效率均值为0.838，纯技术效率均值为0.880，规模效率均值为0.950，规模效率高于纯技术效率，说明中心对于基本公共卫生资源配置效率较高，规模经济较好。见表2。

2.1.1 综合技术效率分析 12家中心（40%）的综合技术效率值为1，即DEA有效，表明中心的基本公共卫生资源利用效率，资源配置效率为最优。C11、C30综合技术效率值小于0.5，主要由纯技术效率较低导致。

2.1.2 纯技术效率分析全区有15家中心（50%）的纯技术效率为1，表明这15家中心的管理水平和基本公共卫生资源利用效率相对较高，纯技术效率值最低的是C11，仅为0.486，而纯技术效率值低也是导致其DEA严重无效的主因，提高基本公共卫生资源利用效率是该中心综合技术效率值提升的关键。

2.1.3 规模效率分析 27家中心（90%）规模效率值大于0.8，其中12家中心（40%）的规模效率值为1，说明其规模效率达到相对最优。C11属于DEA无效（综合效率值小于1），但规模效率近似1，导致DEA无效的主要原因是其纯技术效率较低，中心需关注对基本公共卫生资源的有效利用。其中，C2、C7、C13总技术效率无效主要是由于规模效率值较低所导致，因此3家中心尤其需注重资源配置效率或调整规模结构。

2.1.4 规模报酬分析 C3、C4、C8等12家（40%）中心处于规模报酬不变状态，说明其资源利用效率达到相对最高值；C2、C24、C12共8家中心（26.67%）处于规模报酬递增状态，说明其在当前的资源利用效率下，产出的增长速度大于投入的增长；10家中心（33.33%）处于规模报酬递减状态。说明其在当前的资源利用效率下，产出的增长速度小于投入的增长。

2.2 非DEA有效中心投入产出指标投影分析

用VRS模型计算各非DEA有效的社区卫生服务中心投入与产出的投影值，结果显示，投入方面，非DEA有效社区卫生服务中心中，C10、C12、C14等6家中心不存在投入冗余。C11、C1两家中心存在经费冗余，依据冗余值与总投入值比率，经费冗余率为0.33%，即经费的有效使用率为99.67%，表明公共卫生经费利用率较高。C6、C9、C20等7家中心存在公卫职工冗余，人员冗余率为7.57%，即人员有效利用率为92.43%。

产出方面，非DEA有效社区卫生服务中心都存在不同程度的产出不足，其中预防接种总人数可提升的空间较大，其次是慢性病管理总人数。预防接种总人数需增加169 901人，65岁以上老年人口管理总人数需增加45 767人，重精管理总人数需增加1761人，慢性病管理总人数需增加62 639人。各产出改进较多的社区分别是C11、C1、C30和C20，该类社区需注意在相应工作上的改进和提高。

2.3 管理模式差异性分析

财政统筹类中心实施的是收支两条线运营方式，其运营收入上缴财政，支出全部由政府负担；对于社管统筹类中心，政府承担其编制人员经费（70%）、公共卫生经费补贴及药品零差率补贴。为进一步分析基本公共卫生投入产出效率是否由于管理模式不同而具有统计学上的差异，本研究对所有中心基本公共卫生的各项效率以及规模报酬状态进行统计学分析。

为选择合适的统计学方法来区分财政统筹类中心和社管统筹类中心，首先对各效率数据进行单样本K-S正态性检验。结果显示，纯技术效率（P=0.017<0.05）和规模效率（P=0.004<0.05）均不服从正态分布，因此采用非参数Mann-Whitney U检验；综合技术效率（P=0.108>0.05）服从正态分布，因此采用两独立样本t检验；规模报酬状态构成可以视为有序数值，故也采用非参数Mann-Whitney U检验。

由检验结果可知，综合技术效率的独立样本t检验结果表明，两类中心的综合技术效率差异无统计学意义（t=0.515，P=0.571>0.05）；纯技术效率的非参数Mann-Whitney U检验表明，两类中心的纯技术效率（Z=0.705，P=0.481>0.05）、规模效率（Z=0.136，P=0.891>0.05）和规模报酬状态（Z=0.847，P=0.397>0.05）差异均无统计学意义。

由上述检验得知，两类管理模式不同的中心在公共卫生财政资金投入产出综合技术效率、纯技术效率、规模效率及规模报酬方面差异均无统计学意义。

3 总结

由于不同管理模式中心在公共卫生投入产出的各效率及规模报酬状态差异均无统计学意义，因此，30家社区卫生服务中心总体表现为：公共卫生总技术效率为0.838，公共卫生资源配置效率相对较高，纯技术效率均值为0.880，规模效率均值为0.950。具体来看，社管统筹中心的总技术效率均值低于财政统筹中心总技术效率的均值，可能是由于社管统筹中心收入不上缴区财政，具有更高的趋利性，在重医轻防、提供过度医疗服务等趋利性行为上具有更强的激励，从而影响了公共卫生工作的开展[13]，导致社管统筹的基本公卫效率相对较低。朝阳区30家社区卫生服务中心有12家中心处于规模收益不变状态，8家中心处于规模收益递增状态，10家中心处于规模收益递减状态，处于不同状态的中心需针对性地区别对待，合理配置公卫经费。投影分析表明，公卫职工有效利用率低于经费的有效使用率，这可能因为基层公共卫生人员职称结构不合理，以初级职称为主，并且公共卫生人员多为护士，缺乏专业知识，再加上面临基层待遇低、工作压力大、晋升空间小等问题，使其工作倦怠、积极性差导致效率低下[14]。所有非DEA有效中心都存在不同程度的产出不足，其中预防接种人数可提升空间最大，可见部分中心存在着资源的浪费和配置的不合理。

4 建议

4.1 提高公共卫生资源利用效率，主要是公共卫生人力资源利用效率

由结果可知公共卫生职工有效利用率较低，建议加强社区卫生公共卫生人才的队伍建设，提高社区人员的综合素质[15-17]；创新用人机制，制订优惠政策吸引并留住优秀人才，例如适当降低公共卫生专业人员人事引进准入门槛和职称晋升门槛，提高中级和高级职称所占比例，为朝阳区公共卫生服务人员提供合理的晋升通道[13]，以发挥中心人员工作积极性。同时可以适当增加公共卫生经费使用灵活性，基本公共卫生经费可向公共卫生人员待遇方面给予适当倾斜等，切实改善公共卫生服务人员待遇水平，实现对公共卫生人员的有效激励。

4.2 公共卫生经费配置需加强合理性

中心公共卫生经费有效利用率较高，因此可以适度增加公共卫生经费的投入，以增加预防接种、慢性病管理人数的产出。但对于增加的公共卫生经费，可依据各种中心不同规模报酬状态进行合理配置。C3、C4等12家中心处于规模收益不变状态，可以在目前资源利用效率不变情况下继续增加公共卫生经费投入；C12、C23等8家中心处于规模收益递增状态，需在提高现有资源利用效率基础上增加公共卫生经费投入；C1、C11等10家中心处于规模收益递减状态，应该关注医疗卫生机构的运营规模与效率，而不是一味的加大投入，要对存量的医疗卫生机构进行相应的整改，以优化资源配置，避免资源浪费。

4.3 建立科学的基本公共卫生项目绩效考核体系

根据结果可以看出非DEA有效的机构的产出均存在着严重的不足，公共卫生服务属于公共产品，医务人员往往缺乏提供这类服务的动力，因此朝阳区社区卫生服务中心通过绩效考核使绩效工资与工作数量和质量挂钩，围绕国家基本公共卫生项目的任务要求制订绩效考核标准，并将不直接产生经济效益的公共卫生服务项目纳入到绩效工资分配核算指标中[13]，逐步完善绩效考核体系，突出考核指标的效益性、公平性和导向性，同时完善社区卫生服务机构信息化管理，为绩效考核提供有效的工作数据支持[18]。此外还应注重考核过程的客观、公正，以及考核结果的及时反馈，形成有效的激励约束机制。通过建立科学的社区卫生服务考核评价体系，促进基本公共卫生服务项目的实施[19-20]。

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