小儿腹腔镜手术不同时段静脉滴注地佐辛对血流动力学及麻醉苏醒躁动的影响

孟利刚，马星钢，林桦填，马 琳，林 婷

小儿腹腔镜手术不同时段静脉滴注地佐辛对血流动力学及麻醉苏醒躁动的影响

孟利刚，马星钢，林桦填，马 琳，林 婷

地佐辛；小儿；腹腔镜；血流动力学；苏醒期；躁动

静吸复合气管插管全身麻醉苏醒期躁动的发生与多种因素有关［1］，术后伤口疼痛是最常见的一种原因［2，3］。地佐辛是阿片类受体激动拮抗药，对κ受体完全激动，产生较强的脊髓镇痛、轻度的镇静及呼吸抑制作用；对μ受体作用较弱且有激动和拮抗双重作用，使呼吸抑制和成瘾的发生率降低；对δ受体活性极弱，不产生烦躁和焦虑感及心血管兴奋效应［4，5］。以往在小儿患者中对地佐辛的研究，多数偏向静脉注射剂量大小对患者苏醒期躁动的影响，但对给药时段的研究较少，尤其是在小儿腹腔镜手术中［4］。该研究选择腹腔镜手术患者作为研究对象，拟观察不同时段静脉注射地佐辛对患者血流动力学及麻醉苏醒期躁动的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准，所有纳入研究的患者监护人均签署知情同意书。选择2016年1月—12月深圳市儿童医院行腹腔镜手术（疝修补术、鞘膜积液修补术、隐睾下降固定术、阑尾切除术）的患者336例，ASA分级均为Ⅰ级，年龄3～6岁，体重 12.5～24.5 kg。 病例入选标准：（1）无阿片类药物滥用史；（2）术前常规检查血常规、心电图、胸片、肝肾功能正常。排除标准：（1）近1个月内发生上呼吸道感染、气道高反应性疾病及患心肺疾病的；（2）张口度过小，有全麻禁忌证；（3）有阿片或非阿片类镇痛药物过敏史者；（4）使用其他可能会影响地佐辛药效的药物的患者。将纳入的研究对象随机分为麻醉诱导前给药组（A组）、手术开始前给药组（B组）及关腹前给药组（C组），每组112例。

1.2 麻醉方法 患者均禁食8 h，禁清液4 h，术前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg。所有患者入手术室后使用心电监护仪（迈瑞PM－8000Express）监测患者心电图（ECG）、平均动脉压（MAP）及脉搏血氧饱和度（SpO2），并记录基础值。麻醉诱导以丙泊酚中长链脂肪乳注射液2.0 mg/kg—罗库溴铵0.6 mg/kg—瑞芬太尼2 μg/kg的顺序进行，待患者睫毛反射消失，辅助通气见胸廓起伏良好，使用可视喉镜插入合适型号气管导管。连接Datex－Ohmeda麻醉机行间歇正压通气（IPPV），采用容量控制模式（VCV）进行机械通气，氧浓度调整至50%～60%之间，吸呼比为 1∶1．5，RR 为 18～22 次/min，控制呼末二氧化碳（PETCO2）在 35～45 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）期间。术中以 2%～3%七氟烷及 0．2～0．3 μg/kg·min 瑞芬太尼进行麻醉维持。气腹压力设置为9～11 mmHg。A组、B组、C组分别在麻醉诱导前、手术开始前、关腹前静脉推注地佐辛0．1 mg/kg。停用CO2气腹时停止所有麻醉药物。术毕避免呼唤、轻推等可能会刺激患者苏醒的动作。患者自主呼吸良好，呼吸空气SpO2达95%以上并有吞咽反射后拔除气管导管，送麻醉恢复室（post anesthesia care unit，PACU）观察。若拔除气管导管后患者异常躁动，给予言语安慰亦不能安静，则静脉注射丙泊酚1 mg/kg［6］。

1.3 观察指标 记录各组患者一般资料；记录各组患者诱导时丙泊酚注射痛的例数；记录给药后的HR、MAP、SPO2；记录各组患者手术时间（切皮到缝皮完毕）、苏醒时间（停麻醉药至呼之睁眼）、拔管时间（停麻醉药至拔除气管导管）；记录拔管前1 min（T1）、拔管后 1 min（T2）、拔管后 3 min（T3）各时间点躁动评分及意识状态 （observer's assessment of alertness/sedation，OAA/S）评分［7］；记录使用丙泊酚的例数；记录术毕6 h内恶心呕吐的例数。

1.4 评分标准 全麻苏醒期躁动评分：0分，安静且合作；1分，刺激时有肢体活动，用语言安慰可改善；2分，无刺激时有挣扎，但无须按压；3分，挣扎剧烈，需多人按压。意识状态采用OAA/S评分：5分对正常声音呼名反应迅速，完全清醒；4分，对正常声音呼名反应迟钝，语速较快；3分，对仅在大声或反复呼名有反应，言语迷糊；2分，对轻推或轻拍有反应，不能辨其言语；1分，轻推或轻拍无反应，昏睡。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13．0统计软件，计量资料采用t检验或重复测量设计的方差分析，计数资料采用χ2检验。P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较 三组患者的性别、年龄、体重比较差异无统计学意义（P＞0．05）。 见表 1。

表1 三组患者一般资料比较（

表1 三组患者一般资料比较（

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2.2 三组患者给药后血流动力学的比较 A组与C组HR及MAP在给药后较其基础值均降低 （P＜0．05）；给药后，B组HR与MAP较其基础值升高（P＜0．05）， 与 A 组比较，B 组 HR 与 MAP 升高 （P＜0．05）。 见表 2。

2.3 三组患者围术期及苏醒期相关情况的比较与A组比较，丙泊酚注射痛、术毕使用丙泊酚例数B 组与 C 组显著增多（P＜0．01）；三组患者术后恶心呕吐的例数及手术时间的差异无统计学意义 （P＞0．05）；与A组比较，B组患者的苏醒时间及拔管时间延长（P＜0．05），C 组明显延长（P＜0．01）。 见表 3。

2.4 三组患者苏醒期躁动评分及OAA/S评分的比较 与A组比较，B组在T1、T2、T3时刻苏醒期躁动评分升高（P＜0．05）；与 A 组比较，B 组在 T1、T2、T3时刻 OAA/S 评分降低（P＜0．05）；与 A 组比较，C 组在T1、T2、T3时刻苏醒期躁动评分明显升高 （P＜0．01）；与A组比较，C组在T1、T2、T3时刻OAA/S评分明显降低（P＜0．01）。 见表 4。

表2 三组患者给药后血流动力学变化的比较（

表2 三组患者给药后血流动力学变化的比较（

注：与基础值比较，＊P＜0．05；与 A 组比较，#P＜0．05。

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表3 三组患儿围术期及苏醒期相关情况的比较

表3 三组患儿围术期及苏醒期相关情况的比较

注：与 A 组比较，＊P＜0．05；与 A 组比较，#P＜0．01。

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3 讨论

小儿腹腔镜手术麻醉大多采用短效麻醉药物，手术结束后疼痛刺激将成为儿童全麻苏醒期躁动的一个主要原因。瑞芬太尼是一种新型超短效型阿片类静脉麻醉药物，其优点是起效快清除快无蓄积，现已广泛应用于各种手术镇痛，但因其作用时效短的特点，麻醉停止后镇痛作用消失迅速，导致明显的术后痛觉过敏［8］，从而导致患者全麻苏醒期躁动。全麻苏醒期躁动为麻醉苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋，躁动和定向障碍并存，出现不适当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等，使围术期风险增加，对小儿心理造成的伤害不容忽视，因此需要提供一个安全、有效的方法，以降低小儿全麻苏醒期躁动的发生率。

地佐辛是新型桥环氨基四氢萘，是阿片受体混合激动－拮抗药，是通过激动κ受体镇痛，又对μ受体拮抗作用，在中枢水平产生高强度镇痛作用的同时而不会产生镇静和呼吸抑制，不产生典型的μ受体依赖，使胃肠平滑肌松弛，能较好地缓解全麻短效麻醉镇痛药作用消失后所产生的痛觉过敏［9］及全麻苏醒期的躁动。

该研究选取麻醉诱导前、手术开始前及关腹前作为地佐辛静脉注射点，以腹腔镜手术的患者作为研究对象，结果显示麻醉诱导前和关腹前给予地佐辛，心率和平均动脉压均有降低，但都在正常范围内。而在手术开始前给予，心率和平均动脉压升高明显，这可能与手术切皮刺激有关。丙泊酚注射痛例数A组较其他两组降低，可能与地佐辛起到镇痛作用有关。术毕使用丙泊酚作为镇静药的例数A组较其他两组降低，可能与地佐辛注射液出现最大镇痛作用的时间比血药浓度达峰时间晚20～60 min有关，笔者所在医院行腹腔镜手术时间平均为30 min左右，地佐辛最大镇痛作用时间与手术时间相吻合。苏醒时间和拔管时间麻醉诱导前给药组用时分别为（9.6±1.3）min 和（10.5±2.6）min，较手术开始前和关腹前给药组缩短。地佐辛常见的不良反应主要有恶心、呕吐，三组患者术后6 h内恶心呕吐发生率无统计学差异，提示地佐辛可安全应用于患者。躁动评分与意识状态评分结果显示麻醉诱导前静脉注射地佐辛的患者苏醒期安静且合作，呼唤其名字反应迅速。黄景贤等［10］报道采用地佐辛0.1 mg/kg行超前镇痛对小儿七氟烷全身麻醉苏醒期躁动有很好的抑制作用，能提高麻醉复苏质量。田春梅等［11］的研究结果显示，手术近结束时给予地佐辛可延长患者的苏醒时间和苏醒质量，建议地佐辛在全身麻醉中镇痛时尽量早期使用，与该研究采取麻醉诱导前静脉注射地佐辛的结果相符。

综上所述，对于手术时间为30 min左右的小儿腹腔镜手术，在麻醉诱导前静脉注射地佐辛0.1 mg/kg，能有效预防静吸复合气管插管全身麻醉患者苏醒期躁动，不影响患者的清醒时间及拔管时间，并且有利于维持苏醒期的生命体征的平稳性，提高患者苏醒期的舒适度。

表4 三组患者苏醒期躁动评分及OAA/S评分的比较（

表4 三组患者苏醒期躁动评分及OAA/S评分的比较（

注：与 A 组比较，＊P＜0.05；与 A 组比较，#P＜0.01。

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［1］ Jhr M.Post anaesthesia excitation［J］．Pediatr Anaesth，2002，12（4）：293-295．

［2］ Jeongmin K，So YK，Jae HL，et al.Low-dose dexmedetomidine reduces emergence agitation after desflurane anaesthesia in children undergoing strabismus surger［J］.Yonsei Med J，2014，55（2）：508-516．

［3］ Isik B，Arslan M，Tunga AD，et al．Dexmedetomidine decreases emergence agitation in pediatric patients after sevoflurane anesthesia without surger［J］．Pediatr Anaesth，2006，16（7）：748-753．

［4］邹 园，朱雅平，杨 锋，等.地佐辛预防小儿全麻苏醒期躁动的 Meta 分析［J］. 儿科药学杂志， 2015，21（10）：9-13.

［5］郭 训，李 恒，梁秀生，等．地佐辛对瑞芬太尼复合七氟醚麻醉患者恢复期躁动的影响［J］．广东医学，2014，35（9）：1411-1414．

［6］王春艳，杨鸿儒，姚 怡，等.3种静脉麻醉药物对小儿七氟烷麻醉苏醒期躁动的影响［J］. 中国现代医学杂志，2011（4）：497-499.

［7］庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学［M］．第3版．北京：人民卫生出版社，2003：1036－1037．

［8］王 庚，吴新民．瑞芬太尼复合麻醉患者术后急性阿片类药物耐受的发生［J］．中华麻醉学杂志，2007，27（ 2）：389-392．

［9］陈新谦，金有豫，汤 光．新编药物学［M］.第17版．北京：人民卫生出版社，2011：163－179．

［10］黄景贤，黄燕娟，秦东全，等.地佐辛超前镇痛防治小儿七氟烷全身麻醉扁桃体切除术后苏醒期躁动的效果观察［J］.广西医学，2015，37（11）：1587-1590.

［11］田春梅，苑妍新，高瑞英，等.地佐辛不同时间点给药对妇科腹腔镜手术全麻苏醒的影响［J］.实用药物与临床，2013（10）：911-912.

R614.2+4

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.10.023

518000广东省深圳市儿童医院麻醉科（孟利刚，马星钢，林桦填，马琳，林婷）

［2017－02－15 收稿，2017－03－12 修回］ ［本文编辑：韩 松］