单通道与多通道经皮肾镜取石术中肾盂内压变化及临床疗效

徐 锋，居 莹，马宏青，程 文，周文泉，葛京平，张征宇

单通道与多通道经皮肾镜取石术中肾盂内压变化及临床疗效

徐 锋1，居 莹2，马宏青1，程 文1，周文泉1，葛京平1，张征宇1

目的探讨建立单通道和多通道在经皮肾镜取石术(PCNL)中肾盂内压力变化及临床疗效。方法回顾性分析南京军区南京总医院2012年5月至2016年3月收治的复杂性肾结石304例患者临床资料，其中接受单通道PCNL的160例作为单通道组，接受多通道PCNL的144例作为多道通组(双通道101例，三通道39例，四通道4例)，观察比较2组患者手术时间、住院时间、结石清除率和发生感染例数等。通过逆行置入肾盂的F6输尿管导管连接测压系统，监测不同数目通道下PCNL中肾盂内压的变化。结果单通道、双通道、三通道以及四通道下PCNL术中平均肾盂内压分别为(32.36±6.15)、(18.23±3.43)、(16.67±2.61)及(14.23±2.76)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。单通道PCNL术中平均肾盂内压均高于多通道(Plt;0.01)，而双通道、三通道和四通道PCNL术中平均肾盂内压比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。2组术中出血量差异无统计学意义(Pgt;0.05)，与单通道组比，多道通组手术时间及住院时间均较短、结石清除率高、发生感染例数较少(Plt;0.05)。结论与单通道相比，采用多通道法微创经皮肾镜碎石取石术可提高复杂性肾结石的清石率，降低术后并发症发生率。

经皮肾镜取石术；单通道；多通道；肾盂内压

经皮肾镜取石术(pereutaneous nephrolithotomy，PCNL)是当前治疗复杂性肾结石的首选方法[1]。按手术通道建立的数量不同PCNL可分为单通道和多通道。为观察单通道和多通道在PCNL中的安全性和有效性，我们回顾性分析2012年5月至2016年3月我院收治的复杂性肾结石304例患者临床资料，比较单通道同多通道法创建微创经皮肾钬激光碎石的碎石效率及并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组304例，男198例，女106例。年龄25～70岁，平均(46.4±9.8)岁。患者均经彩超、静脉肾盂造影、CT确诊为肾结石。其中单肾结石212例，双肾结石92例，合并同侧输尿管上段结石15例，合并肾功能不全20例(血肌酐121～481 umol/L，平均234.7 umol/L)，孤立肾结石5例，曾因同侧肾结石行开放取石术患者13例。结石最大直径2.5～5.8 cm，平均(3.5±0.6)cm。接受单通道PCNL的160例作为单通道组，接受多通道PCNL的144例作为多道通组(双通道101例、三通道39例、四通道4例)，其中需再次手术即二期行双通道PCNL术12例，二期行三通道PCNL术1例。所有患者均采用经皮肾镜碎石取石治疗，术中通过逆行置入F6输尿管导管连接测压系统监测肾盂内压。

1.2手术方法 采用全身麻醉，取截石位，输尿管镜下行患侧F6输尿管导管逆行插管，留置导尿管并固定好输尿管导管。改俯卧位，腹部垫枕，彩超定位下(通常穿刺点为肩胛下线第11、12 肋间)穿刺，见尿液流出，置入导丝，于穿刺点处切开皮肤和筋膜线1 cm，拔去穿刺针，以筋膜扩张器扩张至18F，保留剥皮鞘，插入8.5/12F李逊肾镜直视下寻找肾结石。将此通道作为操作通道，灌注泵流量250～400 mL/min，压力100～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，应用钬激光碎石，粉碎后钳夹取出或冲出。必要时建立第二、三及四通道，取净所见结石，第二、三及四通道均采用18F鞘。检查肾集合系统内无结石残留后，经肾盂留置双J管、肾造瘘管。术后2～5 d拔除肾造瘘管，术后1个月拔除双J管。

1.3肾盂内压测量方法 术中通道成功建立后，将德国MMS(Medical Measurement Systems)尿动力测压系统通过注射器针头连接在输尿管导管上，术中监测并记录患者肾盂压力和压力维持时间，密切观察引起肾盂压力变化的影响因素。

1.4观察指标 比较2组患者手术时间、术中出血量、住院时间、结石清除率及并发感染等情况。

2 结 果

2.1肾盂内压变化 单通道PCNL术中平均肾盂内压均高于多通道(Plt;0.01)，而双通道、三通道和四通道者PCNL术中平均肾盂内压比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。PCNL术中平均肾盂内压gt;40 cmH2O共85例，肾盂内压单通道组明显高于多通道组(Plt;0.01)。单通道组肾盂内压力gt;40 cmH2O的持续时间明显高于多通道组(Plt;0.01)。见表1。

表1不同通道下经皮肾镜取石术中肾盂内压变化及肾盂内高压持续时间比较

组别n肾盂内压(cmH2O)肾盂内压gt;40cmH2On(%)持续时间(s)单通道组16032 4±6 251(31 9)552 0±18 0多通道组144 双通道10118 2±3 4∗31(30 7)∗180 0±9 0∗ 三通道3916 7±2 6∗2(5 1)∗98 0±2 0∗ 四通道414 2±2 8∗1(25 0)∗ 9 0∗ 与单通道比较，∗Plt;0 01；1cmH2O=0 098kPa

2.2临床疗效比较 2组术中出血量差异无统计学意义(Pgt;0.05)。与单通道组比，多道通组手术时间及住院时间均较短、结石清除率高，发生感染例数较少，差异均有统计学意义(Plt;0.05)。术后单通道出现发热共15例(15/160)，体温(38.3±0.8)℃。双通道出现发热共3例，体温分别达38.3、38.5 ℃及38.9 ℃。三通道出现发热1例，体温最高达38.3 ℃。四通道未出现发热。见表2。

表2 2组经皮肾镜取石术患者临床疗效比较

组别n手术时间(min)术中出血量(ml)住院时间(d)结石清除[n(%)]术后感染[n(%)]单通道组160129 8±18 1∗76 7±5 98 6±2 3∗131(81 9)∗15(9 4)∗ 多道通组144116 9±19 277 9±5 26 9±1 4138(95 8)4(2 8) 与多道通组比较，∗Plt;0 05

3 讨 论

肾结石是泌尿外科多发病和常见病，临床将直径gt;2.5 cm、铸型、马蹄、孤立、鹿角或肾盂肾盏多发性肾结石称为复杂性肾结石。目前临床治疗中多采用经皮肾镜碎石取石术[2-3]，与传统开放手术相比，经皮肾镜碎石可在直视下碎石取石,具有清石率高、损伤小、术后疼痛轻和恢复快等一系列优点。但经皮肾镜碎石取石术常有并发症报道[4-5]，如大出血、发热及冲洗液外渗等并发症[6-8]，且并发症的发生与手术时间及肾盂压力有一定关系。有学者提出手术持续时间和灌注液的吸收是引起发热的重要危险因素[9]，导致灌注液流入增加或流出道梗阻的因素均可引起肾盂内压短期骤然升高，使含有结石内细菌及内毒素的冲洗液反流进入血液系统，引起全身炎性反应综合症，甚至感染性休克[10]。生理状况下肾盂内压力约l～10 cmH2O，体外研究提示高于40 cmH2O的肾盂压会导致持续的肾盂静脉及淋巴管反流，当合并感染时15～18 mmHg的压力即可造成反流[11]。Kukreja等[12]发现当肾盂内压力增高时易致肾盏穹隆部破裂，PCNL术中灌注液主要通过肾盏穹窿部逆流吸收，外渗至肾周或进入肾间质，使肾盂内压升高并损伤肾小管。因此在经皮肾镜碎石术中，如何减小肾盂内压，缩短手术时间并增加清石率显得尤为重要。本研究探讨了单通道和多通道建立在经皮肾镜钬激光碎石取石术中肾盂内压变化及临床疗效，结果表明2组患者的术中出血量差异无统计学意义，与单通道组比，多道通组手术时间及住院时间均较短、结石清除率高和发生感染例数较少(Plt;0.05)。单通道组肾盂内压明显高于多通道组。

单通道碎石时即使通过增大通道口径及增加肾镜摆动幅度等操作肾镜均难以到达每个肾盏，反而易造成肾盏撕裂，损伤叶间血管，引起大出血致术中视野模糊，进一步延长手术时间及肾盂内高压的时间，且术后结石残留率较高。故当采用单通道经皮肾镜碎石术中发现需要大幅度摆动肾镜,并结合彩超或C臂机发现结石残留较多,需果断改多通道法碎石。多通道法取石，术前结合IVP和CT等影像学资料[13-14]，尽量穿刺肾盏穹窿部以不增加出血风险，通道间肾实质距离尽可能≥1 cm以避免肾实质贯穿撕裂。术中尽量减小灌洗液流量，边碎石边取石以避免大量碎石聚集在肾盂与肾盏内，防止结石堵塞穿刺鞘，从而降低肾盂内压。多通道经皮肾镜术后仍有一定的并发症，主要与是否合并较重感染、碎石设备[15]、手术体位、镜体的粗细、手术时间及肾内血管开放等多种因素有关，因此充分的术前准备和正确的术中术后处理措施对降低术后并发症十分重要[16]。

综上所述，与单通道相比，采用多通道法微创经皮肾镜碎石取石术可提高复杂性肾结石的清石率，并能降低术后并发症的发生率。

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2017-05-30;

2017-06-24)

(本文编辑：叶华珍; 英文编辑：王建东)

Thecomparativestudyofclinicalefficacyandvariationofrenalpelvicpressureduringsingleormultipletractspercutaneousnephrolithotomy

XU Feng1,JU Ying2，MA Hong-qing1,CHENG Wen1，ZHOU Wen-quan1,GE Jing-ping1,ZHANG Zheng-yu1

(1.DepartmentofUrology, 2.DepartmentofScienceandEducation，NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryRegion,PLA,Nanjing210002,Jiangsu,China)

ObjectiveTo study the change of renal pelvic pressure and the effect of single tract and multiple tract by holmium laser in percutaneous nephrolithotomy (PCNL).MethodsFrom 2010 May to 2016 March, 304 complex renal calculi patients enrolled into Nanjing general hospital were randomly divided into two groups according to different methods, 160 cases in the control group who accepted single tract, and 144 cases in the observation group who accepted multiple tracts (two tracts 101 cases，three tracts 39 cases，and four tracts 4 cases), the effects of two groups were compared. A 6F ureteral catheter was inserted into renal pelvis and connected to the pressure monitering system. The renal pelvic pressures were recorded every one second, and the data were stored in computer for analysis.ResultsThe average renal pelvic pressure of different number of access tract of PCNL such as single tract, two tracts, three tracts, and four tracts were (32.36 ± 6.15), (18.23±3.43), (16.67±2.61) and (14.23±2.76) cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)．Renal pelvic pressure of single tract was significantly higher than that of multiple tracts (Plt;0.01)，but there was no difference among multiple tract (Pgt;0.05)．There was no significant difference in the blood loss during PCNL (Pgt;0.05). Compared with the control group, operation time and hospital stay were decreased，the stone clearance rate was increased and the incidence of infection was decreased (Plt;0.05).ConclusionCompared with single tract，multiple tracts in percutaneous nephrolithotomy by holmium laser can improve the efficiency of the gravel and minimally reduce the postoperative complications.

Percutaneous nephrolithotomy；Single tract；Multiple tracts；Renal pelvic pressure

R699

A

1672-271X(2017)06-0570-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.06.003

国家自然科学基金(81572526)

210002 南京，南京军区南京总医院，1.泌尿外科，2.科教科

程 文,E-mail:chengwen30@hotmail.com

徐 锋，居 莹，马宏青,等.单通道与多通道经皮肾镜取石术中肾盂内压变化及临床疗效[J].东南国防医药，2017,19(6):570-572.