心包穿刺术中常见并发症防范措施

刘旭东　纪秀敏　张玉新

【摘要】 目的 了解心包穿刺术中的常见并发症。方法 对需要作心包穿刺的心包积液患者56例进行82次心包穿刺， 对穿刺抽液过程中的并发症进行分析， 找出防治对策。结果 一次穿刺成功76人次， 成功率92.68%。心包穿刺并发症：出现短阵室性心动过速5例， 频发室性期前收缩4例， 心动过缓3例， 高度房室传导阻滞3例， 急性左心衰6例， 休克1例。结论 作好心包穿刺前技术准备， 认真复习患者病历和全部检查资料， 选准合适的穿刺点， 估计穿刺进针深度， 准备好抢救用药和抢救设备， 可减少穿刺术中出现的并发症。

【关键词】 心包穿刺术；并发症；防范措施

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.33.108

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2002年5月～2012年5月河南省镇平县人民医院心血管内科住院患者中心包积液患者56例， 进行82次心包穿刺， 年龄最小23岁， 最大69岁。穿刺前吸氧， 进行心电监护， 血压监测， 建立静脉输液通道， 备好除颤仪及全部抢救药品。

1. 2 操作方法与穿刺部位

1. 2. 1 操作方法 术前作普鲁卡因皮试。向患者说明穿刺目的， 消除患者紧张情绪， 必要时给予镇静剂。患者取半卧体位， 暴露前胸、上腹部。仔细叩出心浊音界， 选好穿刺点。选择积液量较多的位置， 但应尽可能的使穿刺部位离心包最近， 同时尽量远离、避免损伤周围脏器。检查患者血压和心率， 并作记录。

1. 2. 2 穿刺部位 其中48例在心脏彩超引导下进针， 沿超声确定的部位、方向及深度进针；38例取左侧第五肋间， 心浊音界内侧1～2 cm处， 向右偏脊柱方向徐徐进针刺入心包腔， 穿刺针尖入皮下后， 助手将注射器与穿刺针后的橡胶管相连接， 并抽吸成负压， 当穿刺针入心包腔后， 胶管内立即充满液体， 此时即可停止进针， 以免触及心肌或损伤冠状动脉；20例取左肋弓与剑突夹角向上向后与腹壁呈30～45°夹角徐徐进针；4例从右肋弓与剑突夹角紧贴胸骨向上向脊柱方向进针。

2 结果与分析

一次穿刺成功76人次， 成功率92.68%。穿刺术中的并发症发生情况：出现短阵室性心动过速5例， 频发室性期前收缩4例， 心动过缓3例， 高度房室传导阻滞3例， 急性左心衰6例， 休克1例。

2. 1 心电示波屏上出现室性心律失常时， 患者诉有穿刺痛， 施术者感觉穿刺针有搏动感， 待穿刺针稍退出约0.5 cm时， 心电示波屏上抬高的S-T段立即回到基线， 多数早搏自行消失。有2例持续10 s， 静脉推注利多卡因25 mg后恢复。分析产生原因：穿刺针尖在心脏舒张时点状刺到心肌表面引起。预防措施：在心包穿刺时操作者动作要轻且缓慢徐徐进针， 待有落空感， 抽得积液后， 要将穿刺针固定于一定位置， 以免穿刺针跟随心脏搏动进针渐渐加深， 刺伤心肌。若心包积液量较大抽液量超过200 ml时， 若需继续抽液可将穿刺针稍稍退出少许， 固定后缓慢继续抽取积液。在心包穿刺中若发现S-T段持续抬高， 要立即拔出穿刺针严密观察心率、血压情况， 及时作出相应处理。

2. 2 穿刺中出现急性左心衰6例， 平均年龄66岁， 均为一次性穿刺成功， 抽液速度偏快。分析：患者高龄， 多数已经有动脉粥样硬化， 心脏舒张功能即左室顺应性下降， 随着心包积液量的不断抽出， 回心血液量在短时间内急剧增加， 当回心血量超出左室搏血量时， 可能发生左心衰竭。预防措施：对于年龄>60岁的老年患者， 进行心包穿刺抽液时抽液速度要慢， 每次抽取心包积液量不超过200 ml， 首次抽液量最好在100 ml。处理措施：抽液过程中若发现患者呼吸频率加快， 呼吸浅表， 要立即停止抽液， 患者采取坐姿， 双下肢下垂， 给予高流量吸氧， 同时静脉推注呋塞米20 mg， 必要时给予吗啡注射可缓解。心包积液抽取速度和抽取数量， 是根据患者的年龄、发病原因和入院时的临床症状及生命体征具体而定的， 个体差异很大。作者曾对住院时已出现大量心包积液填塞的1例患者在心脏彩超的引导下， 应用局部麻醉药物局部麻醉， 试穿心包积液确诊为化脓性心包炎， 立即将穿刺针换为粗号针头， 患者此时出现脉搏消失、血压降低， 当时测血压40/0 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）， 患者口唇甲床发绀。加快抽液速度时， 抽出化脓性心包积液量约500 ml后， 患者血压60/40 mm Hg， 患者口唇甲床发绀症状缓解。随后减慢抽液速度， 同时备用生理盐水冲洗心包， 前后共计抽取积液量（除冲洗液外）

965 ml， 抽液共计耗时45 min， 解除了患者心包填塞征。整个术中患者未出现心力衰竭症状。对于化脓性心包炎患者， 抽取心包积液时， 要尽量将脓液抽取干净， 同时使用和体温恒定的生理盐水40 ml另加地塞米松注射液5 mg， 一并注入心包腔内， 以防止心包粘连。另外化脓性心包炎患者， 尽量在急性期解除心包压塞后， 及早行外科手术治疗， 以防止日后心包粘连并发症出现。

2. 3 心包穿刺中出现房室传导阻滞和严重心动过缓6例， 均为反复使用利多卡因误将利多卡因注入心包腔所致。预防措施：在局部麻醉时每次进针均要习惯性回抽针栓， 看有无心包积液抽出， 一旦抽出有心包积液即要拔出不再推药。若第一次穿刺未成功， 需要改变穿刺部位时， 两次用药时间要间隔3～5 min， 每次利多卡因用量不能超过50 mg。

2. 4 心包穿刺前， 施术者要反复在彩超医师协助下， 认真核实心包积液是否存在， 认真推算心包积液数量， 预计心包积液的性状， 从而确定心包穿刺部位， 进针方向和深度。根据患者的体型， 合理选择最适宜的穿刺针型号， 以确保穿刺顺利。随着医疗技术水平和检查仪器水平的提高， 近年来心包积液患者的确诊率虽然增高， 但仍有将Ebstein畸形患者巨大的右心房误诊为大量心包积液而穿刺致死的报导。Ebstein畸形简称一种三尖瓣下移畸形， 是一种罕见的先天性心脏畸形。本病患者的三尖瓣向右心室移位， 主要是隔瓣叶和后瓣叶下移， 常附着于近心尖的右心室壁而非三尖瓣的纤维环部位。

3 讨论

3. 1 操作者术前要认真作好心脏彩超的定位和初步定性诊断， 定位检查估计心包积液的性状及积液的量。术前医师和护士做到及时与患者家属沟通， 作好患者家属的思想准备工作[1-3]。

3. 2 操作者充分的术前准备：如心肺复苏设备、抢救药品及物品。同时要备用不同型号的穿刺针和用于冲洗的生理鹽水。

3. 3 虽有先进的检查仪器， 但是也不能代替临床医师的详细问诊和视、触、叩、听基本功。只有两者相结合相联系， 才能准确把握心包穿刺术的并发症， 并及时作出相应处理[4-6]。

总之， 准确无误的定性定位诊断， 适量的局部麻醉药物， 合适的心包积液抽取量， 恰当的抽液速度， 严格的心率、脉搏、呼吸、血压监测；严谨的医疗态度， 以及医患双方良好的心理素质， 临床医师的轻巧熟练的操作手法， 均是减少心包穿刺术并发症的重要环节。

参考文献

[1] 张玉新， 刘旭冬， 杨东伟. 心包穿刺术并发症的预防. 河南医药信息， 1999（5）：26-27.

[2] 刘坤申， 费兴久. 心包穿刺术的常见并发症及处理经验. 中国实用内科杂志， 1997（2）：68-70.

[3] 梁创， 陈耀伟. 58例次心包穿刺术的并发症及其防治. 广东医学院学报， 1997（3）：228-229.

[4] 尹先国， 张怀勤， 卢中秋， 等. 心包穿刺术及并发症的预防对策（附112例分析）. 中国医师杂志， 1999（7）：30-31.

[5] 祝厚刚， 姜国定， 祝星. 心包穿刺的并发症. 中国医师进修杂志， 1995（5）：22-24.

[6] 刘可权， 李升金， 由娜， 等. 心包穿刺引流术的方法、并发症及处理对策. 临床荟萃， 2002， 17（6）：365-367.

[收稿日期：2017-06-26]endprint