卡前列素氨丁三醇预防双胎妊娠剖宫产术中及术后出血效果观察

陈颖

(苏州大学附属第二医院，江苏苏州215000)

卡前列素氨丁三醇预防双胎妊娠剖宫产术中及术后出血效果观察

陈颖

(苏州大学附属第二医院，江苏苏州215000)

目的观察卡前列素氨丁三醇预防双胎妊娠剖宫产术中及术后出血的临床效果。方法将64例具有剖腹产指征的双胎妊娠初产妇随机分成治疗组与对照组各34例，两组均在胎儿娩出后常规静滴缩宫素，治疗组同时给予宫体注射卡前列素氨丁三醇250 μg，对照组同时给予宫体注射缩宫素20 U。比较两组术中、产后2 h、产后2～24 h出血量，计算产后出血率；比较两组用药前后生命体征(心率、呼吸、收缩压、舒张压)及血浆FIB、PLT水平变化。结果治疗组术中、产后2 h、产后2～24 h出血量均显著少于对照组(P均<0.05)；两组用药前后心率、呼吸、收缩压、舒张压均无明显变化(P均>0.05)；治疗前后对照组血浆FIB、PLT变化不明显(P均>0.05)，治疗组血浆FIB、PLT下降(P均>0.05)。结论卡前列素氨丁三醇可有效减少双胎妊娠剖宫产术中、术后出血，不良反应少，并可改善血液高凝状态。

卡前列素氨丁三醇；剖宫产术；双胎妊娠；产后出血

产后出血是产科常见的严重并发症，如不及时处置将严重危害母婴的生命安全，是孕产妇致死的主要原因[1]。宫缩乏力引起的产后出血最为常见，也是在双胎妊娠产后出血的高危因素之一[2]。近年来，双胎分娩选择剖宫产为分娩方式有增加的趋势，在双胎妊娠剖宫产术中、术后应积极预防和治疗产后出血，保证母婴健康。应用宫缩剂是防治产中、产后出血最主要的方法，但由于其代谢时间短，导致效果不甚理想。卡前列素氨丁三醇是新型的前列腺素制剂，具有很强的子宫收缩作用，临床上常用于治疗因子宫收缩乏力所致顽固性产后出血[3]。2015年5月～2016年5月，我们应用卡前列素氨丁三醇预防双胎妊娠剖宫产术中及术后出血，观察其应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院同期行剖宫产的双胎妊娠初产妇68例，按照随机数字表法分为治疗组与对照组各34例。治疗组年龄(26.7±4.2)岁，BMI(21.34±2.62)kg/m2，孕周(37.4±0.7)周；对照组年龄(27.6±5.4)岁，BMI(21.53±2.76)kg/m2，孕周(37.6±0.9)周。纳入标准：双胎妊娠产妇；孕龄32周以上；符合剖宫产指征；无过敏药物病史；孕妇知情同意接受此次治疗。排除标准：瘢痕子宫；肝肾功能异常；血小板减少、凝血功能异常；子痫前期；妊娠期糖尿病；羊水过多；中重度贫血；术前使用抗凝治疗；其他高危因素(羊水过多、妊娠高血压、头盆不称、产程停滞或延长、瘢痕子宫等)。两组年龄、BMI、孕周具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均行子宫下段剖宫产术，采取腰硬联合麻醉。治疗组在胎儿娩出后给予静滴缩宫素20 U+宫体注射卡前列素氨丁三醇250 μg；对宫缩不明显、按摩子宫无效者，间隔15 min重复注射卡前列素氨丁三醇。对照组在胎儿娩出后静滴缩宫素20 U+宫体注射缩宫素20 U；对宫缩不明显、按摩子宫无效者，继续给予缩宫素20～50 U宫体注射。

1.3 出血量检测 采用称重法进行血液收集及计量。具体方法：①预先称出负压瓶重量，待羊水吸尽后，再次对负压瓶称重，计算公式：术中出血量(mL)=两次负压瓶质量差(g)/1.05；②计算术中血染纱布前后重量差，根据出血量(mL)=纱布前后重量差(g)/1.05换算。③术后2 h出血量=①+②；④术后2～24 h在产妇臀下垫置采血专用产垫，收集阴道出血，计算前后重量差，根据出血量(mL)=前后重量差(g)/1.05换算。

1.4 血浆FIB、PLT检测 于剖宫产前和术后第3天抽取产妇静脉血，检测血浆FIB、PLT水平。FIB检测采用日本希森美康CA-1500型全自动凝血仪及其配套试剂，PLT检测采用迈瑞BC-5000血常规分析仪及其配套试剂。

1.5 体征及不良反应观察 观察产妇用药前后的心率、呼吸、收缩压、舒张压，记录产妇注射卡前列素氨丁三醇后出现恶心、呕吐、胸闷、心悸、面部潮红等不良反应的情况。

2 结果

2.1 两组术中、术后出血量比较 治疗组发生产后出血6例(17.64%)，对照组发生产后出血10例(29.41%)，两组产后出血发生率比较有统计学差异(P<0.05)。治疗组术中、术后2 h、术后2～24 h出血量均少于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组术中、术后2 h、术后2～24 h出血量比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组用药前后血浆FIB、PLT水平比较 用药前两组FIB和PLT水平比较无统计学差异(P均>0.05)，对照组用药前后血浆FIB、PLT水平无明显变化(P均>0.05)，治疗组用药后血浆FIB、PLT水平均较治疗前降低(P均<0.05)。与对照组相比，治疗组用药后FIB、PLT均降低(P均<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后血浆FIB、PLT水平比较

注：与同组用药前比较，*P<0.05；与对照组用药后比较，#P<0.05。

2.3 两组用药前后体征变化比较 两组用药后心率、呼吸、收缩压、舒张压与用药前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 两组用药前后生命体征比较

2.4 两组不良反应比较 用药后治疗组出现呕吐2例、腹泻3例，对照组出现头痛2例、呕吐1例，症状均较轻，无需特殊处理自行好转。两组不良反应发生率比较无统计学差异(P>0.05)。

3 讨论

剖宫产术是解决高危妊娠的有效措施。随着我国医疗技术的进步，高危妊娠的剖宫产率有逐年升高的趋势。剖宫产术后出血的发生率明显高于阴道分娩，治疗和预防产后出血是产科医生面临的严峻挑战。导致剖宫产术后出血的主要原因包括子宫收缩乏力、前置胎盘、切口撕裂、子宫肌瘤、凝血障碍等，其中宫缩乏力最为常见[4]。产后出血是十分严重的并发症，一旦发生，往往发展较迅速，若出血难以控制,常危及产妇生命，此时应尽早识别并采取有效措施，预防宫缩乏力引起的出血是降低产妇病死率的关键[5]。

目前剖宫产术后出血的止血方法有很多种，包括子宫收缩剂及按摩子宫、宫腔纱条填塞法、盆腔动脉结扎、B-Lynch缝合、动脉栓塞治疗等[6]。临床上应用于产后出血的一线药物有缩宫素、麦角新碱和前列腺素等。宫缩剂是治疗产后出血最常用的药物，是阻挡大出血的关键。缩宫素是人工合成的一种多肽类激素，可以选择性促进子宫有节律地收缩，引发及加强宫缩，达到减少血流量、控制出血的目的。缩宫素分外源性与内源性，其作用机制相同，但前者比后者的作用强数倍。缩宫素可通过肌注或静脉给药，其特点是起效快，但半衰期短[7]。近年来前列腺素衍生物已广泛用于产后出血的治疗。前列腺素衍生物与缩宫素联合应用可获得良好的治疗效果。卡前列素氨丁三醇是上世纪90年代研发上市的前列腺素F2衍生物。卡前列素氨丁三醇是前列腺素15位羟基的甲基化产物，结构上的改变使其相对于前列腺素性质更稳定，脂溶性的增加延长了半衰期，生物活性增强[8]。卡前列素氨丁三醇作为钙离子载体，可提高细胞内钙离子浓度，刺激缝隙连接形成，抑制腺苷酸环化酶活性，从而促发肌纤维收缩，增强子宫收缩的频率、幅度和力度，升高子宫内压，收缩血管，从而达到止血效果[9]。卡前列素氨丁三醇相对于缩宫素具有更强的生物活性，子宫收缩更为持久，单用也可以达到良好的效果[10]。

卡前列素氨丁三醇针剂的一般用法为250 μg肌注或宫体肌层注射，如有必要可间隔15～30 min、250 μg/次重复使用，最高不超过2 mg。另外卡前列素氨丁三醇使用时间的早晚同样也会影响治疗效果[1]。如果在患者大量出血后再使用往往效果不佳，因为此时子宫肌层组织已经出现缺血、缺氧甚至水肿等情况，药物难以进入组织造成其对药物的敏感性降低；另一方面，在大量出血后凝血因子会减少，造成凝血功能障碍，此时即使宫缩正常也会出血不止[11]。另外辨明用药指征也同样重要，卡前列素氨丁三醇可控制86%左右的子宫出血，但是对胎盘胎膜残留、产道损伤、凝血功能障碍引起的产科大出血效果有限[12]。因此，早期诊断、尽早应用、明确用药指征是该药的使用原则。

卡前列素氨丁三醇针剂单支费用较高，可能会限制其在偏远地区的推广应用，但是从药效经济学角度看，产前预防性使用卡前列素氨丁三醇比发生大出血后再进行补救更有价值[13]。产后大出血可导致严重的并发症，如贫血、肾衰竭、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血，甚至出现垂体梗死、子宫切除等情况，大大延长了住院时间，给患者带来生理、心理及经济上的沉重负担。因此，应对有产后出血高危因素的产妇尽早作出诊断，提前用药进行干预，避免产后出血，降低产后并发症发生，对保证产妇及胎儿的生命健康有积极的临床意义[11,14]。本研究结果显示，治疗组剖宫产术中、术后2 h、术后2～24 h出血量均较对照组减少，表明卡前列素很好地控制了出血，效果明显；患者用药后的心率、呼吸、收缩压、舒张压与用药前比较无明显变化，不良反应包括呕吐、腹泻，症状均较轻，无需特殊处理自行好转，表明药物的安全性较高，只要把握好用药量及用药时机，不会对产妇产生不良影响，具有良好的耐受性。

相关研究表明，血液的高凝状态与产后出血密切相关。FIB和PLT是反映机体血液流变学的常用指标。FIB由肝脏合成，是反映凝血功能的常用指标；PLT则是反映凝血功能的主要物质。有研究发现，FIB、PLT会随产妇的出血量增加而降低，说明产妇产后出血与其凝血功能异常有关，可能与内源性、外源性凝血途径中凝血因子减少有关，FIB、PLT降低会加重这一现象。因此，纠正产妇术后的高凝血状态对预防产后出血有积极的意义[15]。本研究结果显示，与对照组相比，治疗组用药后血浆FIB、PLT水平均降低，证明药物不仅有效预防了患者产后出血，而且改善了患者产后出现的血液高凝状态，这可能是卡前列腺氨丁三醇预防产后出血的另一机制。

综上所述，卡前列素氨丁三醇与传统缩宫素相比，能有效地预防与减少双胎妊娠剖腹产引起的子宫收缩乏力，减少剖宫产术中及术后24 h内的出血量，用法简便，安全性好，有良好的临床应用前景。

[1] 葛自银.卡前列腺素氨丁三醇在前置胎盘剖宫产术中应用时机探讨[J].中国妇产科临床杂志,2010,11(5):383-384.

[2] 吕弘道.卡前列素氨丁三醇防治双胎妊娠剖宫产术中术后出血56例报告[J].现代妇产科进展,2008,17(9):696-697.

[3] Gao Y, Liu Z. Clinical effect of carboprost tromethamine on postpartum hemorrhage[J]. Clin Med, 2016,36(9):6-7.

[4] Mousa HA, Alfirevic Z. Major postpartum hemorrhage: survey of maternity units in the United Kingdom[J]. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica, 2015,81(8):727-730.

[5] 刘淼,张艳萍,邓玉清.卡前列素氨丁三醇防治高危产妇产后出血的临床研究[J].现代中西医结合杂志,2013,22(2):144-145.

[6] 王靖,王勤,杜文君,等.卡前列素氨丁三醇与B-Lynch缝合术在剖宫产产后出血中干预作用[J].河北医科大学学报,2011,32(5):584-586.

[7] 付晨薇,刘俊涛.如何规范产后出血的药物治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2014,30(4):262-265.

[8] 朱俊芹,刁美霞,李小英.氨甲环酸联合卡前列素氨丁三醇注射液对剖宫产后出血的预防作用及对纤维蛋白原与血小板的影响[J].中国医药,2015,10(10):1521-1523.

[9] 罗书,关红琼.益母草注射液联合卡前列素氨丁三醇预防剖宫产产后出血效果及对凝血功能的影响[J].山东医药,2017,57(13):60-62.

[10] 潘明明.缩宫药的种类、性质及产时的应用方法[J].实用妇产科杂志,2003,19(5):262-263.

[11] 吴惠琰,屈慧敏,胡孟彩,等.卡前列素氨丁三醇注射液预防前置胎盘剖宫产产后出血临床观察[J].中国新药杂志,2013,32(5):577-579.

[12] Zhu YW. Analysis of carbetocin and carboprost suppositories in prevention of postpartum hemorrhage[J]. Clin Med, 2015,35(9):33-34.

[13] 包智慧,龚晓华.卡前列素氨丁三醇与米索前列醇防治高危孕妇剖宫产术后产后出血的临床观察[J].实用药物与临床,2014,17(2):243-245.

[14] 马小娟,魏新亭,谷爱伟.卡前列素氨丁三醇预防妊娠期高血压患者产后出血的效果观察[J].山东医药,2014,54(24):38-39.

[15] 雷玲,李力,俞丽丽,等.益母草注射液与缩宫素对子宫缩复作用的随机对照研究[J].重庆医学,2014,43(2):152-154.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.42.025

R719

B

1002-266X(2017)42-0077-03

2017-08-15)