医改“小岗村”：医防融合的界首模式

吴明华

“界首医改是自下而上的改革，是基层医疗机构自发形成的改革，说医改的‘小岗村也不为过。”

在全国众多医改模式中，界首模式名不见经传，但今年来却声名鹊起。安徽14个地市纷纷前往考察学习，全国知名医改专家持续关注并点赞，甚至誉之为医改的“小岗村”。

“从各地探索情况看，政府主导的医改很难取得完全成功，因为自上而下的改革往往不能透彻了解基层要什么；业务主管部门主导的医改也很难成功，因为它站在监管部门的角度，是一种控制思维，改革容易走进误区。界首医改是自下而上的改革，是基层医疗机构自发形成的改革。说医改的‘小岗村也不为过，因為小岗村就是农民的改革，农民最了解农民，最契合改革的真谛。”界首市市长何逢阳告诉《决策》。

“界首模式”究竟是一种什么样的医改模式？它能否当得起医改“小岗村”之誉？

破解医防融合的“痛点”

改革的成功需要天时地利人和。“界首模式”的诞生看似突兀，其实有着很深的土壤。

近年来，全国医改百花齐放，安徽医改走在全国前列，创造了很多好经验，医共体建设就是其中之一。2015年，界首市成为安徽省第一批医共体试点，开始了医改探索。“市委、市政府高度重视医改工作，建立由市长牵头的卫生工作联席会议制度，研究解决医改中的难点和突出问题。”界首市副市长秦玉超介绍说。

2015年，界首市引进安徽太和中医药集团，对市中医院进行股份制改革，形成了与界首市人民医院良性竞争格局。2015年底，界首市又对市人民医院进行改革，在全省率先公开招聘公立医院院长。正是这两条“鲶鱼”的到来，激活了一池春水。

“国家出台了很多医改政策，如何落地？在激烈的市场竞争中，医共体如何建设？在按人头付费的医保支付政策条件下，如何把医保资金节省下来？”界首市人民医院院长曾庆胜到任后，通过对这些问题的思考，并参考其他地方医改经验，设计出一套改革方案。对于他的方案，界首市委、市政府态度十分明确，让其扛起医改大旗，勇做医改先锋。

“很多地方医改模式难以推广，关键是没有解决防病及治病的矛盾问题。”曾庆胜认为，首先要让老百姓少生病，得病了要合理的诊治，这就是医防融合的理念。

国家大力推行家庭医生签约服务，政策导向正是为了防病及合理诊治，但落地困难。从基层实际情况看，推广家庭医生签约制度有两大“痛点”：一是乡村医生很少是全科医生，他们缺乏履约能力，也得不到老百姓的信任；二是乡村医生为了完成任务，普遍存在造假现象，群众健康档案数据失真。医防融合关键就在于破解这两大“痛点”。

为了提升家庭医生履约能力，界首模式完善了“1+1+1”签约服务，即在医共体内由1名村医、1名乡医和1名县级医生共同签约、共同履约，这样才能得到老百姓的信任。而且，签约群众享受八项优惠政策：门诊费用提高一倍，门诊报补提高10%，住院报补提高5%，转诊享受一站式服务，免费赠送120元标准的健康体检，免费远程门诊、健康宣传等。

“门诊统筹费用从原来150元提高到300元，因为很多慢性病在门诊看就行了，提高费用可以引导病人多看门诊、少住院，这样就节省了医保资金。”曾庆胜分析说，门诊报补和住院报补比例的提高很重要，对病人来说能省很多钱。

“大病医疗如果市医院解决不了，就在医联体内转诊。一个肿瘤在医联体内签约的大医院治疗可能只要3万元，而在其他医院可能要多花几万元，甚至十几万元。这样就大大节省了医保资金。对于老百姓说，可以享受一站式服务，自己不用去找专家，而且医院免费用车接送，他也愿意。”曾庆胜说，这些有针对性的政策取得了立竿见影的效果。

2017年8月，界首市人民医院医共体在孙小集行政村举行了家庭医生现场签约活动，签约场面火爆。孙小集有2000多村民，符合慢性病签约条件的有600多人，当天就签了150多人。

界首医防融合模式另一特点，是信息化支撑。界首市人民医院医共体建立了城乡一体化的信息化系统，医共体内病人所有的医疗信息和健康信息都是互联互通的。老百姓在村卫生室看病，可以通过远程门诊直接连到市人民医院任何一个诊室，医生免费给病人看病。哪怕医生不在诊室，也可以通过手机APP进行远程门诊，从而保证了团队履约。

在信息化系统建设中，界首市还在全国率先引入智能穿戴系统，通过面部识别，确保了村民健康体检和健康档案的真实性。

“团队签约、团队履约，同时有信息化支撑，有医保政策引导，从而有效破解了家庭医生签约制度落地中的‘痛点。”在曾庆胜看来，“界首模式”是能在广大农村推广的医防融合新模式。

医改从“管”到“理”

“很多地方医改思路都是‘管，‘界首模式则是从‘管到‘理。只要把事情理顺了，不需要去管。”曾庆胜告诉《决策》。

“界首模式”从“管”到“理”转变的关键，是利益机制的科学设计，这也是界首医改的关键内核。在不增加财政投入的前提下，通过将部分医共体内医保资金前置为疾病预防经费，提高各级医生防病及履约的积极性，从而提高慢性病管理的达标率，降低慢性病并发症的发病率，实现防病、治病的深度融合。

界首市在医保资金分配上进行了重大改革。在家庭医生签约中，根据签约包的类别收取居民20—150元的签约费，医保资金按1∶2的比例配套作为防病经费。其中，10%给村医，让他们做签约服务和健康宣传；40%用于老百姓的健康体检；50%给乡医，如果病人没有住院，乡医就能按人头拿到这部分经费。

“为避免出现乡医因为要拿履约经费而不让病人住院的道德风险，在信息化系统中设计了双向转诊功能，转诊之后乡医仍然能得到1/3的防病经费。”曾庆胜认为，这样乡医就没有必要拖延病情，而是合理诊治。

这样的利益机制设计，充分调动了医生的积极性，真正实现基层医生从治病向主动防病转变，主动成为医保资金和居民健康的“守门人”。这是界首医改的独到之处，“如果不解决医生的积极性问题，模式再好也执行不下去”。endprint

“过去，乡村医生靠卖药吊水赚钱，看不好的病人转给私人医院拿回扣，俗称‘卖病人。”曾庆胜说，改革后，村医专心从事防病工作，但收入却至少翻了一番。经过测算，防病经费加上公共卫生经费等，村医每月收入至少增加2—3千元，而乡镇医生每月收入增加4—5千元，极大提高了他们防病的积极性。

拿1块钱去防病，能节约7—8元治病费用，这是世界性规律。经过测算，界首市人民医院医共体每年拿出1600万元去防病，能省下医保资金9000万元左右。

在医保按人头付费条件下，筹集的医保资金按照85%的比例拨给医共体，病人医疗保险也全部由医共体来支付。为了引导医生合理诊治，节省医保资金，界首医改还设计了另一个利益机制，就是将医保结余资金按3∶4∶3的比例，奖励给市乡村三级医生。

“过去，市乡村医生都想多看病、多赚钱，只有真正成为医共体，在一个锅里吃饭、一个家庭过日子才会想到省钱，不然谁都想多花钱。花钱虽然有利润，但也有成本，而省下来的医保资金全是利润。”曾庆胜说，这样有效避免了医保资金浪费的问题。

“管理重在理，不在管。医防融合模式下，大家都自觉去做了，还需要去管吗？”曾庆胜告诉《决策》。

做大蛋糕、多赢共享

近年来，国家推行分级诊疗、基层首诊制，并且提出90%县域内就诊率的目标，政策落地的关键在于提高基层的医疗服务能力，而这也是界首医改最为关键的一环。

2016年以来，界首市人民医院在医共体内，投资1000多万元建设乡镇卫生院和村卫生室。同时，把阑尾、疝气等手术尽量下到乡镇卫生院去开。“因为市医院做阑尾手术要5000元，而乡镇卫生院只要2000元，为了把这钱省下来，我让医生到乡镇去做，没有手术室帮它建，没有医生市医院派医生。”曾庆胜说，只有基层服务能力提高了，家庭医生、基层首诊等国家政策才能真正落地。

但这样的做法，当时很多人都不理解，市医院为什么在人财物方面全力支持村卫生室建设？“这就是理念问題，从市医院的角度来说，我们是弃低端、要高端，小病在乡治，我们要的是大病医疗。过去大病都是外出就医，现在通过家庭医生签约服务，病人不乱跑了，大部分在市级医院看，我们做不了的手术就请大医院的专家来做。”曾庆胜说。

在曾庆胜的理念中，市级医院要致力于开发高端医疗市场，因为高端医疗市场非常大。从国外来看，美国公立医院只占30%，70%是民营，韩国占90%，民营医院提供高端服务，“而现在中国的医疗高端市场还没有开发出来，我们就是要去开发这块大蛋糕”。

曾庆胜的想法与界首市整体医改思路不谋而合。“改革就像挖体制机制上的烂肉，要有尖刀，尖刀只能用来挖烂肉，不能用来砍骨头。所以，很多工作需要政府来推进。乡镇卫生院、村卫生室怎么建，要有标准，单靠医疗机构投入不行，政府要投入。”何逢阳说。

界首市以市委、市政府的名义出台了深化医防融合改革的意见，明确把乡镇卫生院和村卫生室的标准化建设纳入乡镇发展总体规划。界首市还筹建了8000平方米的营养与健康科普馆，从源头抓起防未病。界首市卫计委副主任刘先才说，界首医改正在由点到面的规模推进，从落地生根到开花结果的质量推进，由单项突破碎片化向三医联动系统化推进。

尽管界首医改实践只有不到一年时间，但效果已经显现。2017年上半年，孙小集行政村门诊人次同比上升6.6%，但门诊输液率却下降了31%。曾庆胜分析说：“门诊人次上升说明老百姓开始相信它了，输液率下降说明村医合理诊治，主动去省钱了。”

从全市来看，2016年县内就诊率为83%，今年已经接近90%，意味着大量外出就医的病人回流了，体现了老百姓对医共体医疗服务质量的满意和信任。同时，医保资金也明显节省下来了。

从基层来看，乡村医疗服务能力大大提升，基层首诊率也不断提升。而且，基层医生待遇提高了，人才愿意到基层去，从根本上解决了基层缺医问题。

“在‘健康中国战略指引下，界首市开展了以打造健康界首为主线，以信息化建设为支撑，以家庭医生签约服务为抓手，以绩效分配为导向的医防融合新模式，成效初步显现。医改最终要建立完善全覆盖、保基本、多层次、可持续的基本医疗卫生制度，让广大群众共享医改成果，这是我们的最终目标。”界首市委书记徐会东告诉《决策》。endprint