非离子型对比剂在子宫输卵管造影中的应用及不良反应分析

2017-12-11朱家樑张卓颖孙明华

中国医学计算机成像杂志 2017年5期

付玏李克朱家樑张卓颖孙明华

付玏1李克2朱家樑1张卓颖1孙明华1

目的：探讨非离子型对比剂在子宫输卵管造影对于女性不孕的诊断价值和不良反应的处理。方法：搜集1214例于我院行子宫输卵管造影患者，回顾性分析其子宫输卵管造影宫腔与双侧输卵管显示情况，及患者不良反应情况。结果：1214例患者中，宫腔异常126例，包括先天性子宫发育不良及先天性畸形25例：幼稚型子宫3例，单角2例，双角1例，鞍形18例，双子宫双阴道1例和后天性病变101例：宫腔粘连81例，剖腹产切口憩室20例。输卵管通畅双侧83例，单侧317例；通而不畅双侧854例，单侧769例；阻塞双侧99例，单侧124例。所有患者不良反应均较轻，术后很快缓解消失。结论：非离子型对比剂管在子宫输卵管造影中使用方便，成像质量好，不良反应轻，可广泛在临床上的推广使用。

子宫输卵管造影；非离子型对比剂；不良反应

不孕不育的发病率有不断增加的趋势，评价女性器质性不孕的影像学方法有超声、腹腔镜、宫腔镜、MRI等，但子宫输卵管造影（hysterosalpingogaphy，HSG）仍然占重要地位，特别是对输卵管性不孕有很大价值。输卵管性不孕症(tubal factor infertility，TFI)主要是指输卵管阻塞、粘连导致的不孕症，需排除其他非输卵管因素，如生殖道先天性畸形、宫腔粘连、排卵障碍以及男方不育等引起的不孕。常见TFI 的因素主要有既往输卵管病史(如异位妊娠、输卵管手术史)、人工流产术史、盆腔感染病史、性行为过早等[1]。TFI 是导致女性不孕的主要原因之一，其中输卵管阻塞或输卵管通而不畅约占女性不孕因素的10%～25%[1]。传统HSG检查中对比剂的用量和剂型有各自不同的优缺点，并可带来严重并发症，如碘油逆入血管和异位栓塞及检查时间长和假阳性率高；水溶性对比剂可避免碘油带来的不利因素，而水溶性对比剂也有脸红、打喷嚏、眩晕、低血压等不良反应[2]。虽然非离子型对比剂价格较高，但近年来由于其安全性高得到了很好应用，本文即对最近两年在我院行子宫输卵管造影的患者进行回顾性分析，探讨非离子对比剂在子宫输卵管造影中的诊疗价值及不良反应分析。

方法

1．临床资料

回顾性分析2015年01月-2016年12月期间在同济大学附属第一妇婴保健院因不孕症行子宫输卵管造影患者1214例，年龄为20～45岁，平均年龄为32．5 岁。

2．检查方法

对比剂选用碘佛醇注射液，20ml/瓶，含碘(I)13．56g，由江苏恒瑞医药股份有限公司生产。造影仪器为多功能平板胃肠机，由德国西门子公司生产，型号为 SIEMENS AXIOM Luminos dRF。

在月经干净后4～7d进行子宫输卵管造影检查，经净无性生活，排除造影禁忌如全身及生殖器官急性和亚急性炎症、严重全身性疾病不能忍耐手术者、处于妊娠期或月经期的不孕者、产后以及流产、刮宫术后6周内的女性、对碘过敏者等。术前检查阴道清洁度正常，霉菌、滴虫、衣原体、支原体检查阴性，腋温＜37．5℃，询问有否过敏史。

患者仰卧，取膀胱截石位，造影前常规盆腔透视必要时盆腔摄片。妇科检查后，在无菌操作下窥阴器暴露宫颈后，将宫颈钳夹住前唇或后唇，尽量使子宫腔成中位，将对比剂充盈连接注射器的锥形胶塞头的金属导管以排空气体，避免气泡进入宫腔形成充盈缺损假象。锥形橡皮头固定在导管末端3～5cm，将导管沿宫颈进入内口，缓慢推注20ml碘佛醇注射液，同步实时X线影像监视，待子宫输卵管充盈，观察对比剂流经子宫腔和输卵管腔并及时摄片、采集影像资料，20min后检查后摄片观察对比剂在盆腔涂布情况。2周内禁止性生活及盆浴。

结果

1．造影结果

所有患者均造影成功，所有造影图像均经两位高年资放射科医师评价图像质量清晰，均可清晰显示子宫及输卵管情况，能满足诊断要求。

本组1214例女性不孕症患者的子宫输卵管造影结果，其中子宫腔造影结果：异常126例（10．3%）：先天性子宫发育不良及先天性畸形25例，其中幼稚型子宫3例，单角2例，双角1例，鞍形18例，双子宫双阴道1例和后天性病变101例（宫腔粘连81例，剖腹产切口憩室20例）（图1）。输卵管造影根据患者双侧输卵管显影情况及20min后盆腔对比剂弥散情况综合判断，共分为输卵管阻塞，输卵管通而不畅，输卵管完全通畅（图2），具体见表1。

表1 1214例患者双侧输卵管通畅情况

图1 子宫输卵管造影患者宫腔异常结果。A、B．右侧单角或残角子宫，经磁共振证实为右侧单角子宫；C．双角子宫；D．子宫憩室。

图2 子宫输卵管造影患者输卵管情况。A、B．双侧输卵管通畅，20min后盆腔弥散情况好；C、D．右侧输卵管通畅，左侧输卵管通而不畅，20min后左侧输卵管内见对比剂残留；E、F．双侧输卵管积水，不同盆腔。

2．不良反应及处理

全部患者均未发生碘过敏反应，术后感染和对比剂逆入静脉的不良反应。造影中有部分患者由于对环境及造影检查的恐惧心理引起心跳加快、头晕、眼花、手足出冷汗等不良反应，造影结束后很快缓解消失。部分患者由于输卵管梗阻，注射对比剂后宫腔内压力增大，出现下腹胀痛，少数伴有恶心、呕吐、头晕等症状，术后患者自觉无特殊不适，未进行特殊处理。

讨论

随着国家二孩政策的放开，生育年龄的增加，不孕不育的发病率有不断增加的趋势。在女性不孕因素中，输卵管阻塞或输卵管通而不畅占1/3。在各种各样检查输卵管通畅程度的检查方法当中，超声输卵管造影因受技术和判断标准的限制，难以广泛普及使用。宫腔镜输卵管通液有着很大的盲目性，也逐渐被淘汰。腹腔镜虽然是金标准，且具有一定的治疗作用，但有创，且花费时间、金钱较高，也难以推广[3]。目前，子宫输卵管造影术仍是使用最多的输卵管通畅性的检查方法，在诊断女性不孕不育中占重要地位。子宫输卵管造影不仅能够了解输卵管的阻塞情况，还能够显示输卵管及宫腔有无形态的变化等，且操作方便，价格低廉，有一定的治疗作用[4]。

在子宫输卵管造影检查中，需要使用对比剂，而对比剂的选择对患者的检查产生一定的影响，理想的对比剂选择应该是无毒性、无刺激性，机体能够全部吸收、排出，对注入部位及神经系统不会产生损害，并且黏稠度适当[5]。以往常用的对比剂为碘化油，其能够使子宫输卵管充盈度好，密度均匀，能够清晰显示出输卵管的走行、形态，对子宫是否发生病变，输卵管阻塞的部位、性质能够清晰地显示，从而做出明确的诊断，但碘化油不能清晰地显示出细微结构。需要在盆腔内弥漫24h后才能进行观察，给患者造成不便[6]。此外，机体对碘化油的吸收效果较慢，从而易引发慢性炎症性肉芽肿，严重时会导致腹腔粘连，由于黏稠度高，碘化油在输卵管内长时间潴留，在出现反流后，会进入血循环或淋巴管，导致肺小动脉出现栓塞，严重时会导致患者的死亡。因此在本研究中，均采用非离子型对比剂碘佛醇，其具有较好的流动性，黏稠度低，使其能够通过迂曲狭细的输卵管，能够对输卵管的通畅性提供准确的诊断[7]。在显微结构上，非离子型对比剂能够使输卵管充分显示，并且在较短的时间内即能够观察对比剂的弥漫情况，从而使检查时间缩短。此外，非离子型对比剂的黏稠度低，使机体能够较快的吸收，进入血液经肾脏排出体外，这就不会引起肺栓塞，起到较好的效果。另外，由于非离子型对比剂疏通性较好，对狭窄或通而不畅输卵管可加压推注，使扭曲输卵管伸直，管内浓缩的粘栓可排出，输卵管黏膜皱襞轻度粘连时可分离扩张，伞端粘连可被游离，使输卵管再通。

患者在使用对比剂后，容易发生不良反应，不良反应的发生原因有多种，但主要是抗原抗体反应，即不良反应的发生率及剧烈程度与对比剂的选择剂量和使用的方式没有关系，而是与对比剂本身的理化特征有关[8]；与患者的身体素质有关，如果患者体质虚弱、抵抗力差，对药物具有较高的敏感性，则很容易发生不良反应；与患者对子宫输卵管造影手术的心理状态有关，患者对造影不了解，产生紧张、恐惧的心理，就会容易发生过敏感应；与对比剂的质量有关，对比剂的批号不同，导致患者发生过敏反应情况也不同[7]；与患者体质有关，患者是高敏体质，则很容易发生过敏反应。以往在使用碘化油或离子型对比剂的子宫输卵管造影术中，逆流现象是常见的情况，对比剂会经过异常的途径进入到子宫肌层、盆腔淋巴、血管而回流到循环系统内[2]。非离子型对比剂渗透压较低，黏稠度低，因而对子宫腔内黏膜及输卵管黏膜的刺激性较小，吸收快，患者局部及全身过敏反应少。因而在手术过程中对人体的刺激也不同，所以不良反应方面有着显著差异。如在本研究中所有患者均未发现出现逆流现象。本研究中所使用的非离子型对比剂碘佛醇的不良反应主要有精神过度紧张、对比剂的推注速度过快、压力过大等外部影响为主[9]。不良反应为少数病人可能会产生一些轻微的反应，例如，头痛、恶心、呕吐、荨麻疹、胸闷、热感、疼痛等，一般较少，且多数轻微能够自行缓解。

然而，非离子型对比剂在临床应用当中也有一定的局限性。例如由于碘佛醇黏稠度低、流速快，推注后即刻显影，子宫输卵管边缘部分显影欠佳，细微病变不易观察，可导致盆腔弥散过快而遗漏对对侧输卵管阻塞的诊断，因此特别要注意手术医生和放射医生的密切配合。对比剂黏度低，在宫腔阻力增加时更容易从子宫腔反流回阴道，甚至导致导管滑脱，使进入输卵管的对比剂减少而影响显影结果；此外，和传统对比剂相比碘佛醇价格昂贵，在临床运用中在考虑手术效果和不良反应的同时亦要考虑患者的经济承受能力[10]。

综上所述，非离子型对比剂具有刺激性低，易吸收，易排出，具有足够对比度，且不良反应少的优点。使其能够在子宫输卵管造影中对患者的子宫和输卵管进行正确的评价，有利于临床上的诊断和治疗。

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The Application of Non-ionic Contrast Medium in Hysterosalpingography

FU Le1, LI Ke2, ZHU Jia-liang1, ZHANG Zhuo-ying1, SUN Ming-hua1

Purpose:To summarize the application and adverse reactions of hysterosalpingography (HSG) using nonionic contrast medium.Methods:One thousand two hundred and fourteen patients underwent HSG were involved in this study. The imaging features were analyzed and the adverse reactions were observed.Results:Uterine abnormalities were identified in 126 cases, including congenital uterine dysplasia in 25 cases and acquired abnormalities in 101 cases.Abnormalities of fallopian tubes were seen in almost all cases. No serious adverse drug reaction happened during HSG.Conclusion:Non-ionic contrast medium is effective and safe for HSG.

Hysterosalpingography; Non-ionic contrast medium; Adverse reactions

R814.43

1006-5741（2017）-05-0453-04

中国医学计算机成像杂志，2017，23：453-456

1同济大学附属第一妇婴保健院放射科

2复旦大学附属华山医院放射科

通信地址：上海市高科西路2699号，上海市 201204

孙明华 (电子邮箱：minghuasun625@51mch.com)

Chin Comput Med Imag，2017，23：453-456

1 Department of Radiology，Obstetrics and Gynecology Hospital of Tongji University

2 Department of Radiology, Huashan Hospital of Fudan University

Address：No.2699 Gaoke West Rd.，Shanghai 21204，P.R.C.