颅内外血管搭桥术治疗缺血性脑卒中12例疗效分析

张广林 李天晓 王本瀚 熊家锐 梁威

(1河南省脑血管病医院, 河南 郑州 450003; 2解放军第153中心医院神经外科，河南 郑州 450042)

·经验交流·

颅内外血管搭桥术治疗缺血性脑卒中12例疗效分析

张广林1*李天晓1王本瀚2熊家锐2梁威2

(1河南省脑血管病医院, 河南 郑州 450003;2解放军第153中心医院神经外科，河南 郑州 450042)

缺血性脑卒中; 血管搭桥术; 磁共振灌注成像; 数字减影成像

脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和第一位死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。流行病学研究表明，中国每年有150万～200万新发卒中的病例，目前我国现存脑血管病患者700余万人，而这些患者当中约70%为缺血性卒中[1]。近年来，对缺血性脑卒中的药物治疗及手术治疗取得了明显进展，但总体治疗效果仍难令人满意，对于合并脑血管狭窄的反复发作脑卒中患者，药物治疗效果差，其中不适合血管介入治疗的患者，国内外少数医疗中心采取了颅内外血管搭桥手术治疗，取得了较为满意的治疗效果[2]。现将我院12例接受颅内外血管搭桥手术的病例情况报告如下：

一、对象与方法

1.一般资料：2013年1月至2014年3月，其中男5例，女7例；年龄为40～65岁，中位年龄为53岁。所有入选患者均符合以下标准：①经系统的内科药物治疗效果不佳；②临床缺血性症状反复发作或进行性加重，无血管介入的适应症；③术前脑血流动力学评估，有与临床症状相关的脑缺血性改变，合并颅内或颈动脉血管狭窄；④家属有强烈的手术意愿，无手术禁忌症。

2.临床症状：缺血脑卒中患者12例，8例有反复发作性肢体运动或感觉功能障碍，2例失语，2例反复发作性头晕、复视患者。

3.影像学检查：12例患者入院后行头颅MRI、MRA、脑磁共振灌注成像检查，3例患者表现为陈旧性腔隙性脑梗死，9例患者MRI平扫检查未见异常，12例患者行脑磁共振灌注成像检查均不同程度表现症状相关区域缺血性低灌注，头颅MRA检查提示责任血管狭窄，且不适合介入治疗。

二、结果

术后血压维持在术前基础水平，术后12 h内复查头颅CT，术后给予适度的补液、营养支持等治疗，观察患者运动、感觉及言语功能变化，术后6个月复查脑血管造影(digital subtraction angiography, DSA)及磁共振灌注成像(magnetic resonance perfusion imaging, MRP)。12例患者术中荧光造影显示吻合口全部通畅。术后6个月复查DSA或CTA检查，11例显示吻合口通畅，吻合口狭窄1例，复查DSA显示术侧脑缺血情况明显改善 (图1)。患者脑血管狭窄区域手术前后MRP进行比较，手术前后血管狭窄区域rCBF、rCBV、rMMT、rTTP，经统计学分析，手术后rCBF、rCBV增加，rMMT、rTTP较术前缩短，与术前比较有显著性差异(P<0.05)(图2)。12例病例出现手术并发症1例，1例为短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)患者术后第二天复查头颅CT提示：术区硬膜下少量血肿，对症处理后患者病情稳定，住院治疗期间没有出现TIA发作。12例随访24个月结果显示，11例患者临床症状消失，仅1例患者因血压控制不理想，术后8个月出现术侧的脑梗塞。

图1 手术前后脑DSA对比检查
A:术前右侧颈内动脉近端狭窄，远端显影差；B:右侧大脑中动脉主干闭塞，靠软膜血管向远端部分代偿；C:左侧前交通动脉发育差，左侧大脑前向右侧脑血织供血代偿差；D:术后右侧颈外动脉造影早期示颞浅动脉吻合通畅，动脉分支向颅内供血良好；E、F:术后颈外动脉造影晚期示动脉吻合通畅，颅内脑组织局部供血明显改善(E：侧位；F：正位)

图2 手术前后脑灌注(MRP)图像
A～D:术前；E～H:术后，显示术后右侧CBF(A、E)、CBV(B、F)增加，MMT(C、G)、TTP(D、H)明显缩短

三、讨论

1967年，Yasargil和Donaghy 运用显微外科技术成功地进行了首例颞浅动脉-大脑中动脉(superficial temporal artery-middle cerebral artery, STA-MCA)吻合手术治疗缺血性脑卒中[3]。多年来对颅内外血管搭桥的适应症一直未能达成共识，对于缺血性脑血管患者行EC-IC搭桥后是否有益仍存在争议。近年来，部分学者对上述结果提出了的诸多疑问，如随访时间短，只有2年的随访结果，对血流动力学及神经功能的研究没有涉及。由于医学影像技术和设备的飞速发展，近年来使我们对缺血性血管病的脑血流动动力学和脑代谢有了更多的了解和认识，利用氙CT、PET、SPECT、MRP等来确定血流动力学异常发生脑卒中的风险。世界大的神经外科中心根据影像学显示的脑血灌注降低情况决定，对症状性颈内动脉狭窄患者行搭桥手术治疗，经严格筛选病例仍取得良好的疗效[4-5]。越来越多的研究表明，通过电生理及临床方面评价，患者神经功能通过EC-IC手术可以得到改善[6]。本研究采用MRI灌注成像技术对缺血性脑卒中患者手术前后MRP成像参数进行比较，结果显示术侧MRP成像指数rCBF、rCBV，rMMT、rTTP均较术前明显改善，脑血管DSA检查动态评估缺血脑组织血流动力学也得到明显改善。本研究通过对12例缺血性脑卒中患者血管搭桥术后血流影像学及血流灌注量化指标的改善，直接证实了选择合适的缺血性脑卒中搭桥患者，手术的治疗效果还是明确的。

1刘方军, 张永力, 孙玉明, 等. 颅内外动脉搭桥术治疗缺血性脑血管病 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2009, 14(7):307-308.

2VAJKOCAY P. Revival of extra-intracranial bypass surgery [J]. Curr Opin Neurol, 2009, 22(1):90-95.

3YASAGIL M G, YONEKAWA Y. Results of microsurgical extra-intracranial arterial bypass in treatment of cerebral ischemia [J]. Neurosurgery, 1977, 1(1):22-24.

4LANGNER S, FLECK S, SEIPEL R, et al. Perfusion CT scanning and CT angiography in the evaluation of extraerania1-intraeranial bypass grafts [J]. J Neurosurg, 2011, 114(4):978-983.

5李东坡, 宋冬雷, 顾宇翔, 等. 缺血性脑血管病搭桥手术前后CT灌注的应用 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2014, 13(1):43-46.

6FIEDLER J, PRIBAN V, SKODA O, et al. Cognitive outcome after EC-IC bypass surgery in hemodynamic cerebral ischemia [J]. Acta Neurochir, 2011, 153(6):1303-1311.

1671-2897(2017)16-460-03

R 651.1

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张广林，副主任医师，E-mail:zglin153@126.com

*通讯作者：张广林，副主任医师，E-mail:zglin153@126.com

2015-07-09；

2016-02-20)